精神病學(xué)-器質(zhì)性精神障礙

第五章器質(zhì)性精神障礙2023/10/91第一頁，共六十頁。目的(mùdì)要求1.掌握腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的臨床表現(xiàn)；2.熟悉腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的診斷(zhěnduàn)與治療原則；3.了解常見腦器質(zhì)性精神障礙的特點(diǎn)。第二頁，共六十頁。分類(fēnlèi)首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。1、腦部疾?。耗X器質(zhì)性精神障礙。腦變性病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇。2、軀體疾?。很|體疾病所致(suǒzhì)精神障礙。軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙。3、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。2023/10/93第三頁，共六十頁。二、常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征譫妄(zhānwàng)綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征癡呆綜合征2023/10/94第四頁，共六十頁。（一）、譫妄(zhānwàng)

（delirium）2023/10/95第五頁，共六十頁。（一）定義(dìngyì)及流行學(xué)定義：急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，以

意識(shí)障礙為主征。急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速又稱急性腦病綜合征：流行學(xué)：綜合醫(yī)院(yīyuàn)中最常見的精神障礙內(nèi)、外科住院病人：5%～15%；內(nèi)科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；嚴(yán)重?zé)齻≡翰∪耍?0%～30%；心臟手術(shù)后：30%2023/10/96第六頁，共六十頁。譫妄(zhānwàng)狀態(tài)2023/10/97第七頁，共六十頁。1.病因感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病物質(zhì)濫用中毒(zhòngdú)營養(yǎng)缺乏2023/10/98第八頁，共六十頁。2.臨床表現(xiàn)

急性起病，癥狀變化大，10~12天可完全恢復(fù)意識(shí)障礙：晝輕夜重。定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙。記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。感知障礙：幻覺(huànjué)妄想：情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。行為紊亂：沖動(dòng)。

2023/10/99第九頁，共六十頁。3.診斷(zhěnduàn)急性(jíxìng)起病。意識(shí)障礙。定向障礙。伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能紊亂。病史、查體、輔檢找病因。腦電圖：彌漫性腦電波活動(dòng)緩慢。2023/10/910第十頁，共六十頁。4.治療(zhìliáo)病因治療：支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；對(duì)癥治療：小劑量、短期治療，抗精神病藥，安定藥。最好不用BZ因會(huì)抑制呼吸，加重(jiāzhòng)意識(shí)障礙及認(rèn)知損害。加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，預(yù)防傷人、自傷等意外事件發(fā)生。2023/10/911第十一頁，共六十頁。病程(bìngchéng)短暫，大多數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩解，極少大于1月。預(yù)后一般良好。5.病程(bìngchéng)與預(yù)后2023/10/912第十二頁，共六十頁。（二）遺忘(yíwàng)綜合征定義(dìngyì)：又名柯薩可夫綜合征(KorsakoffSyndrome），以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。病人意識(shí)清楚，其它認(rèn)知功能并無缺損。選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。病因：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，雙側(cè)海馬損害。酒精濫用導(dǎo)致硫胺（維生素B1）缺乏是最常見病因2023/10/913第十三頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。記憶力明顯受損，遠(yuǎn)記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對(duì)記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補(bǔ)(tiánbǔ)（Condabulation）；定向障礙；意識(shí)清楚，無其它認(rèn)知缺損2023/10/914第十四頁，共六十頁。治療(zhìliáo)與預(yù)后病因(bìngyīn)治療，大量VitB1康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃2023/10/915第十五頁，共六十頁。（三）癡呆(chīdāi)2023/10/916第十六頁，共六十頁。（三）癡呆(chīdāi)癡呆是指嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變(gǎibiàn)，但無意識(shí)障礙。主要發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡愈高，發(fā)生率愈高。病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆）2023/10/917第十七頁，共六十頁。正在(zhèngzài)護(hù)理癡呆患者2023/10/918第十八頁，共六十頁。1.病因(bìngyīn)-顱內(nèi)、顱外疾病

最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)(zǒngshù)60%-70%；其次：多發(fā)梗塞性癡呆（血管性癡呆），約占10%；酒精中毒癡呆：將近10%；其他：顱內(nèi)感染，腦腫瘤、腦外傷、軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致癡呆；早發(fā)現(xiàn)、早治療。2023/10/919第十九頁，共六十頁。癡呆起病緩慢，隱匿，最早的癥狀常為近記憶減退；逐漸遠(yuǎn)記憶也受損，思維緩慢，貧乏，抽象思維喪失，理解力和判斷力下降，計(jì)算困難，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向出現(xiàn)障礙。發(fā)生人格改變：興趣減少，主動(dòng)性差，社會(huì)性退縮；沖動(dòng)、幼稚，焦慮(jiāolǜ)、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)；情感淡漠，出現(xiàn)“災(zāi)難反應(yīng)”、大哭或憤怒；坐立不安，漫游，尖叫，沖動(dòng)也可出現(xiàn)幻覺妄想。出現(xiàn)社會(huì)功能受損，生活不能自理，穿衣，洗澡，進(jìn)食，大小便需他人協(xié)助。2.臨床表現(xiàn)2023/10/920第二十頁，共六十頁。癡呆ICD-10：1、腦部疾?。郝赃M(jìn)行性記憶障礙，出現(xiàn)思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言、判斷障礙。2、意識(shí)清楚(qīngchu)。3、認(rèn)知功能常伴情感控制、社會(huì)行為或機(jī)動(dòng)退化，對(duì)個(gè)人生活能力產(chǎn)生影響。3.診斷(zhěnduàn)2023/10/921第二十一頁，共六十頁。3、診斷(zhěnduàn)首先確定癡呆病因根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的智能(zhìnénɡ)減退及個(gè)性衰退；由此導(dǎo)致工作、社交、生活能力下降到喪失。智力測驗(yàn)。2023/10/922第二十二頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷與老年人良性記憶減退相區(qū)別與抑郁癥鑒別：抑郁癥典型的抑郁心境，興趣缺乏，對(duì)生活和工作喪失信心，全身疲乏或不適，睡眠障礙，體重減輕，食欲及生理欲望都下降，思維遲緩，言語減少(jiǎnshǎo)，對(duì)周圍事情不聞不問導(dǎo)致判斷能力下降，似假性癡呆，負(fù)性情緒為核心癥狀，經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀消失，智能記憶正常。2023/10/923第二十三頁，共六十頁。4.治療(zhìliáo)1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練，減輕、延緩其功能殘缺，促進(jìn)社會(huì)(shèhuì)功能恢復(fù)。3.給予對(duì)癥處理：益智藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥、BZ.2023/10/924第二十四頁，共六十頁。三、器質(zhì)性精神障礙的診斷(zhěnduàn)原則1.詳盡(xiángjìn)的詢問病史2.完整的精神檢查3.仔細(xì)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查2023/10/925第二十五頁，共六十頁。（一）區(qū)分(qūfēn)是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：認(rèn)知(rènzhī)功能損害意識(shí)障礙明顯明顯的神經(jīng)體征或癥狀如屬“器質(zhì)性”

急性器質(zhì)性反應(yīng)？慢性器質(zhì)性反應(yīng)？2023/10/926第二十六頁，共六十頁。（二）區(qū)分(qūfēn)急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識(shí)障礙；病情波動(dòng)大，晝輕夜重；更多見到知覺損害，特別是錯(cuò)視與幻覺；思維是雜亂無章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏(pínfá)行為遲緩；起病急，病程短；常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。2023/10/927第二十七頁，共六十頁。（三）區(qū)別彌漫(mímàn)與局恨性腦損害

目的是為了尋找病因和有的放矢(yǒudǐfàngshǐ)地治療。2023/10/928第二十八頁，共六十頁。第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙第二十九頁，共六十頁。奶奶(nǎinai)不見了45秒奶奶(nǎinai)，您為啥“離家出走”？第三十頁，共六十頁。一、阿爾茨海默?。ˋD）定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行性、腦變形疾病。多起病于老年期、潛隱起病、病程緩慢進(jìn)展、不可逆，以智能損害為主。病理改變(gǎibiàn)：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，見老年斑（SP）、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。2023/10/931第三十一頁，共六十頁。第三十二頁，共六十頁。（一）流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)AD是最常見的癡呆。占癡呆60-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險(xiǎn)因素：年老、女性、陽性(yángxìng)家族史、腦外傷、抑郁癥、低教育水平。2023/10/933第三十三頁，共六十頁。（二）病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑（SP）、神經(jīng)元中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(chánjié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。海馬最先受累。2023/10/934第三十四頁，共六十頁。PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD第三十五頁，共六十頁。（三）臨床表現(xiàn)隱匿起病(qǐbìnɡ)、緩慢進(jìn)展、進(jìn)行性加重、不可逆、無緩解，自發(fā)病到死亡平均病程8-10年以智能損害為主，最終嚴(yán)重癡呆，因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等衰竭死亡。近記憶障礙首發(fā)、遺物忘事、錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu)、定向障礙、失認(rèn)失用、計(jì)算力減退、學(xué)習(xí)困難、一般常識(shí)、理解力、判斷力下降人格改變，社會(huì)功能受損，日常生活能力受限。2023/10/936第三十六頁，共六十頁。（四）診斷(zhěnduàn)ICD-10中AD診斷要點(diǎn)：1、存在癡呆2、潛隱起病(qǐbìnɡ)，緩慢衰退3、無臨床證據(jù)或輔檢結(jié)果癡呆有它病引起4、缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征2023/10/937第三十七頁，共六十頁。治療(zhìliáo)一、藥物治療：1、多奈哌齊：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月為1療程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金剛：第1周5mg早、每周遞加5mg、第4周后維持量20mg/日。二、早期干預(yù)、監(jiān)護(hù)(jiānhù)照料。三、對(duì)癥治療。2023/10/938第三十八頁，共六十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)（VD）VD是除AD外次常見的癡呆。占癡呆10%。與年齡有關(guān)。男性(nánxìng)多于女性。危險(xiǎn)因素：高齡、男性、心腦血管病、房顫、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、往有卒中史。2023/10/939第三十九頁，共六十頁。（一）臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；有卒中或TIA病史或腦血管障礙；查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；CT/MRT可見多發(fā)性梗死灶；癡呆(chīdāi)較局限。2023/10/940第四十頁，共六十頁。（二）預(yù)防(yùfáng)治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2、注意軀體疾病，關(guān)注房顫、頸動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)3、藥物：小劑量阿司匹林；血管舒張劑；腦代謝藥；銀杏葉；鈣通道阻滯劑（尼莫地平）；膽堿酯酶抑制劑。2023/10/941第四十一頁，共六十頁。

第三節(jié)軀體疾病(jíbìng)

所致精神障礙

2023/10/942第四十二頁，共六十頁。定義軀體疾病所致精神障礙是指由于腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)(yíngyǎng)代謝疾病等，引起功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。★2023/10/943第四十三頁，共六十頁?？赡?kěnéng)的病理生理機(jī)制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變(gǎibiàn)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對(duì)各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響腦功能。2023/10/944第四十四頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)的共同(gòngtóng)特點(diǎn)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病(jíbìng)的病程變化一致。精神癥狀一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重”現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室陽性發(fā)現(xiàn)。2023/10/945第四十五頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)急性腦綜合征慢性(mànxìng)腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

2023/10/946第四十六頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)原則原發(fā)疾病的診斷(zhěnduàn)。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。2023/10/947第四十七頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)1.通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項(xiàng)：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；2023/10/948第四十八頁，共六十頁。（4）意識(shí)障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；（6）情感障礙綜合癥（7）神經(jīng)癥樣癥狀。3.無精神障礙由其他原因(yuányīn)導(dǎo)致的足夠證據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/10/949第四十九頁，共六十頁。嚴(yán)重程度(chéngdù)標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或

抑郁發(fā)作。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/10/950第五十頁，共六十頁。治療(zhìliáo)原則治療原發(fā)疾病(jíbìng)治療精神癥狀支持治療加強(qiáng)護(hù)理

2023/10/951第五十一頁，共六十頁。常見(chánɡjiàn)類型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺(xìngxiàn)功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

2023/10/952第五十二頁，共六十頁。（一）軀體(qūtǐ)感染所致精神障礙病因:各種(ɡèzhǒnɡ)細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現(xiàn):急性期表現(xiàn):意識(shí)障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。感染后期或恢復(fù)期精神癥狀:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。

2023/10/953第五十三頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.符合軀體(qūtǐ)疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.有明顯的感染史；3.在體檢或細(xì)菌學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查所見。2023/10/954第五十四頁，共六十頁。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性感染相關(guān)。排除(páichú)標(biāo)準(zhǔn)

：排除其他疾病的意識(shí)障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識(shí)障礙等；排除精神分裂癥。診斷(zhě