種植上頜竇提升術中骨內(nèi)血管分布的初步研究

種植上頜竇提升術中骨內(nèi)血管分布的初步研究

20世紀80年代，danni引入了random首次引入索賠修復術。目前，可分為側(cè)開口式（內(nèi)部改進術）和外側(cè)壁開口式（外部改進術）。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,上頜竇提升技術已經(jīng)比較成熟,但各種并發(fā)癥的存在依然影響著種植的成功率。手術中出血是并發(fā)癥之一,文獻報道稱:出血可能影響手術視野,導致竇底黏膜穿孔;出血也延長了手術時間,導致黏膜水腫、缺血,最終降低種植的成功率。在外提升手術中,引起出血可能性最大的血管是上頜竇外側(cè)壁的骨內(nèi)吻合血管(intraosseousanastomosis)。此血管由上牙槽后動脈(posteriorsuperioralveloarartery)和眶下動脈(intraorbitalartery)在上頜竇的外側(cè)壁吻合而成,并在上頜竇外側(cè)壁走行。由于此區(qū)域與外提升術手術關系密切,因而成為術中最主要的潛在出血點。先天的變異和患者牙缺失后的解剖變化會增加術中破壞此血管網(wǎng)的風險。國外很多臨床報道探討了此骨內(nèi)血管的存在以及它與外提升術的關系,但尚未見針對國人的研究報道。本研究旨在探索在上頜竇外提升術中,上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管在中國患者CBCT影像中的分布,同時評價此血管與造成出血并發(fā)癥的可能性。1數(shù)據(jù)和方法1.1牙槽骨吸收分級2013年7—10月對在瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院就診并拍攝有CBCT圖像的患者進行臨床研究。選擇對象為年齡35歲以上,男女不限,上頜后牙區(qū)無嚴重牙槽骨吸收(Lekholm&ZarbC級以上),且無鼻竇炎、鼻竇囊腫或其他全身重大疾病,未施行過頭部重大手術的患者。CBCT拍攝時采用固定器保持患者頭部位置水平,采取相同的拍攝模式,獲得的CBCT影像需包括上頜竇雙側(cè)區(qū)域,影像清晰,無明顯金屬偽影等或其他影響觀察的結構。1.2在下頜前牙面上發(fā)現(xiàn)血管標志采用OneVolumeViewer軟件讀取圖像,在CBCT的冠狀面上,觀察兩側(cè)上頜竇外側(cè)壁是否有骨性血管標志。如在CBCT影像上發(fā)現(xiàn)此血管標志(圖1),則在冠狀面和矢狀面觀察其走行情況,利用軟件提供的標尺測量其在上頜后牙區(qū)(上頜第一磨牙位置)距離上頜竇底的垂直距離,并記錄其直徑。觀察過程由2位觀察者獨立完成,脫盲后如兩者血管檢出結果不一致,或垂直距離相差超過1mm,直徑相差超過0.5mm,則重新進行測量,最終結果取平均值。1.3構成比檢驗應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,實驗數(shù)據(jù)如符合方差齊性的原則,采用兩樣本均數(shù)的t檢驗,對構成比數(shù)據(jù)采用獨立樣本χ2檢驗,檢驗水準設為α=0.05。2結果2.1下頜竇結構的成像在進行研究的150例患者中,男81例,女69例,共觀察的上頜竇結構300側(cè)。在CBCT影像上能識別出該血管的比例為40.6%。男性中此骨性血管的識別率為45.7%,女性的識別率為34.8%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.25)。見表1。2.2各直徑血管mm分布情況,表現(xiàn)為上頜竇骨內(nèi)血管平均直徑為(1.32±0.51)mm,男性(1.37±0.50)mm,略大于女性的(1.24±0.52)mm,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.184)。各直徑血管在男女人群中的分布情況和構成比見表2。血管的直徑>2mm的患者在發(fā)現(xiàn)有骨性血管人群中的比例為18%,在總觀測人群中的比例為7.3%。2.3下頜竇外側(cè)壁骨性血管距竇底垂直高度的影響在上頜第一磨牙的位置,能識別出此血管的患者中,此血管與上頜竇底的平均距離為(7.19±1.36)mm,男性(7.31±1.43)mm,女性為(7.00±1.23)mm,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上頜竇外側(cè)壁骨性血管距竇底垂直高度可以實際操作的竇內(nèi)安全提升空間。其中最小的距離僅為4.04mm。3骨內(nèi)吻合血管的垂直高度上頜竇提升術為上頜骨量不足患者的種植體植入及修復創(chuàng)造了條件,其效果長期可靠,已經(jīng)被廣泛接受并作為常規(guī)骨增量方法。無論是上頜竇外提升術還是內(nèi)提升術,適應病例的選擇和并發(fā)癥的控制都與患者的預后和最終修復效果密切相關。在外側(cè)壁提升的開窗過程中,如損傷了術區(qū)的血管,造成的出血可能影響手術視野,并造成操作不當導致竇底黏膜穿孔;出血也會延長手術時間,導致黏膜水腫、缺血,最終降低種植的成功率。因此術前充分了解患者的解剖變異,避免不必要的失誤是非常有必要的。在上頜竇外提升術中,造成出血風險的主要是上頜竇外側(cè)壁的骨內(nèi)吻合血管。國外的解剖實驗認為,在上頜竇外側(cè)骨壁上存在有血管走行于骨內(nèi),部分學者認為此血管即為上牙槽后動脈;另有學者認為,此骨內(nèi)血管更準確地說是由上牙槽后動脈和眶下動脈在上頜竇的外側(cè)壁吻合而成。解剖結果顯示,此血管的尸體解剖檢出率接近100%。目前,CBCT以其射線劑量少、空間分辨率高、能提供準確的影像資料,在種植牙臨床應用日趨廣泛。CBCT檢查中,可在患者上頜竇冠狀截面看到此骨性血管的走形,而在普通全景片上,則無法顯示。此次研究發(fā)現(xiàn)有40.6%的患者在CBCT上可見到上頜竇外側(cè)壁的此骨性血管影像。這與西方國家相比,結果基本一致,但比例較低(國外相關檢測結果為47%~63%[8,9,10,11,12,13,14])。分析其原因可能與國內(nèi)醫(yī)院的CBCT設備分辨率較低,影像拍攝模式選擇相關,也可能與國人該血管平均直徑較小有關(如果血管的直徑低于一定程度,就無法在屏幕上分辨)。國外研究證實,骨內(nèi)吻合血管距竇底的垂直高度在第一磨牙區(qū)為最小,所以我們以第一磨牙區(qū)進行測量。在本次研究中,第一磨牙位置血管離上頜竇底的平均距離為(7.19±1.36)mm。臨床上認為后牙種植體長度在10mm,或者至少8mm以上認為能夠獲得足夠的初期穩(wěn)定性。在這個范圍內(nèi),控制好在上頜竇內(nèi)的提升量,提升手術還是比較安全的。MARDINGER等指出殘存牙槽嵴的高度會影響骨內(nèi)吻合血管的高度,剩余牙槽嵴高度越高,骨內(nèi)吻合血管的相對位置就越高。在牙槽嵴嚴重吸收的患者中,手術風險會提高。同時,在測量此骨內(nèi)血管的垂直高度時,國外同類研究常使用該血管到牙槽嵴的距離作為研究數(shù)據(jù),但筆者認為牙槽嵴的高度個體差異較大,且會在失牙后發(fā)生變化,同時牙槽嵴的測量初始點存在理解和實際操作中的誤差,測出的值臨床指導意義不大。本研究改用測量血管到竇底的垂直距離,更為簡單和明確。以往的研究認為,造成嚴重出血的可能性與血管大小有關,血管直徑在1mm以下者,即使有手術損傷,由于出血量少,不會對手術過程以及預后造成影響。而直徑在2mm以上者,血管破裂后,對手術的影響將會比較明顯。本研究中,對于能檢測出血管的患者,絕大部分患者的該血管直徑<2mm(82%)。直徑>2mm的患者中,男性(19%)略多于女性(17%)。如果考慮到因血管直徑過小而無法在CBCT上檢測出該血管的患者,在總?cè)巳褐?有造成較大出血風險的患者比例將會更低,在本研究中直徑>2mm的病例占總例數(shù)的7.3%。有研究認為除了血管直徑小造成血管無法檢出,解剖上的變異會造成此位置上的血管不可見。外壁上的血管可能并未被骨性結構完全包裹,而是夾在骨壁與骨膜之間,因此影像學和解剖學結論的矛盾可能并非僅源于影像學檢查的缺陷和血管直徑過小,也在于血管的位置是否完全包裹于骨內(nèi)。如果此血管未走行于上頜竇骨性結構內(nèi)而僅包裹于軟組織內(nèi),影像學檢查將不可見,醫(yī)生應該對影像檢查可能出現(xiàn)的假陰性提高警惕。研究發(fā)現(xiàn)同一例患者,左右上頜竇的血管存在與否存在相關性。在檢出血管的患者中,86.9%以上屬于雙側(cè)均能檢測出血管存在的患者。對雙側(cè)均能測到血管的患者的血管高度和直徑進行成對樣本相關系數(shù)分析,其相關系數(shù)分別為r=0.696和r=0.907。說明對同一例患者,骨內(nèi)血管分布的高度在雙側(cè)具有一定的對稱性,而血管直徑在雙側(cè)具有較強的對稱性。對于單側(cè)無法檢測出可識別血管的患者,對側(cè)的影像也可以作為手術參考。此特征為首次在此類研究中報道。上頜竇外側(cè)提升術是解決上頜后牙骨量不足患者種