注意力不足過動癥課件

ADHD兒童青少年認識與輔導(dǎo)策略上善心理羅秋怡院長上善心理美國賓州大學(xué)UPENN兒童心理發(fā)展碩士馬偕醫(yī)學(xué)中心臨床心理師執(zhí)業(yè)17年國立臺南大學(xué)/南臺科技大學(xué)講師政大、輔大心理研究所臨床心理實習(xí)督導(dǎo)全國數(shù)十所學(xué)校、基金會、政府機構(gòu)特約心理師

21心理師年資上善心理治療所院長羅秋怡臺南市中成路22號3樓06-2212270美國賓州大學(xué)UPENN兒童心理發(fā)展碩士21心理師年資情緒障礙

民國８７年教育部所提出的嚴重情緒障礙之定義

指長期情緒或行為反應(yīng)顯著異常，嚴重影響生活適應(yīng)者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結(jié)果。情緒障礙之癥狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動癥、或有其他持續(xù)性之情緒或行為問題者。情緒障礙

民國８７年教育部所提出的嚴重情緒障礙之定義

指長期長期情緒或行為反應(yīng)顯著異常，嚴重影響生活適應(yīng)者具有下列一下或以上的特徵：無能力學(xué)習(xí)，非因智力、之決或健康的因素來解釋無法與同儕和角師建立活維持滿意的人際關(guān)係在一般的情境下，表現(xiàn)不適當?shù)男袨榛蚋杏X普遍的表現(xiàn)出不快樂或沮喪的情緒可能伴隨生理癥狀或害怕的傾向，此傾向與個人或?qū)W校問題有關(guān)（1997,美國殘障教育法）長期情緒或行為反應(yīng)顯著異常，嚴重影響生活適應(yīng)者具有下列一下或輔導(dǎo)策略國內(nèi)學(xué)者洪儷瑜(民89)認為沒有任何單一的治療可以對「嚴重情緒障礙」學(xué)生完全有效，必須透過多種方式的配合及長期的介入規(guī)劃與執(zhí)行才有可能有效的介入方法分為藥物治療、心理治療、親職教育以及特殊教育四個方向輔導(dǎo)策略國內(nèi)學(xué)者洪儷瑜(民89)認為沒有任何單一的治療可專業(yè)團隊的運作方式

包裹式的服務(wù)異於過去專業(yè)整合的服務(wù)也常以專業(yè)服務(wù)機構(gòu)為思考的主要核心，包裹式的服務(wù)整合不同專業(yè)服務(wù)，強調(diào)以學(xué)生需求為主的整合。包裹式的服務(wù)，主要是學(xué)生的個別化計畫中將所需的專業(yè)整合視為一個包裹提供給學(xué)生，相關(guān)專業(yè)的服務(wù)以學(xué)生的需求為主，主要以學(xué)生及其所處的環(huán)境為中心，學(xué)校與社區(qū)共同提供各種所需的服務(wù)（Kerr&Nelson,1989)目前各縣市成立特教資源中心，試圖整合專業(yè)服務(wù)於資源中心就是一例，有的縣市甚至可以由學(xué)校提出申請，專業(yè)團隊到學(xué)校來提供服務(wù)。專業(yè)團隊的運作方式

包裹式的服務(wù)亞斯伯格/妥瑞氏癥常被誤認是ADHD常被誤認是ADHD亞斯伯格癥一種疾病分類之效度仍未確定，以具有與自閉癥相同型式的社交互動本質(zhì)障礙及侷限、固定、重複的興趣或活動項目為特徵的障礙癥與自閉癥主要的不同，在於無語言或認知發(fā)展的延緩或遲滯亞斯伯格癥一種疾病分類之效度仍未確定，以具有與自閉癥相同型式社會互動有質(zhì)的損害，表現(xiàn)下列各項至少兩項：（1）在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、身體姿勢、及手勢）來協(xié)助社會互動上有明顯障礙（2）不能發(fā)展出與其發(fā)展水準相稱的同儕關(guān)係（3）缺乏自發(fā)地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶、或指給別人看）（4）缺乏社交或情緒相互作用行為、興趣及活動的模式相當局限重覆而刻板，表現(xiàn)下列各項至少一項：（1）包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或?qū)ο蠖咧辽儆幸粸楫惓＃?）明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規(guī)或儀式行為（rituals）（3）刻板而重覆的運動性作態(tài)身運動（mannerism）（如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作）（4）持續(xù)專注於物體之一部分社會互動有質(zhì)的損害，表現(xiàn)下列各項至少兩項：妥瑞癥診斷標準根據(jù)美國精神學(xué)會第四版的診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-IV)妥瑞癥者必須符合以下條件：疾病期間，同時或不同時出現(xiàn)多樣動 作型一種或多種聲語型的抽搐

抽搐幾乎一天發(fā)生多次（通常是一陣一 陣）或間歇發(fā)生在一年的某段時間， 而癥狀消失的時間不超過三個月妥瑞癥診斷標準根據(jù)美國精神學(xué)會第四版的診斷和統(tǒng)計手冊(DS(3)此疾病會造成社交上、職業(yè)上，或其 他工作上的重大干擾(4)通常在十八歲以前出現(xiàn)癥狀(5)非起因於藥物（例如興奮劑）或其他的疾病如Huntington’sdisease舞蹈癥或病毒後腦炎(3)此疾病會造成社交上、職業(yè)上，或其 他工作上的重大干擾妥瑞癥患者專注於某一行為時，抽搐常會暫時消失（如:彈鋼琴、看錄影帶、玩）熟睡、酒後，抽搐癥狀也多半會消失後天的環(huán)境因素不會引起妥瑞癥，但是壓力、無聊、疲憊、興奮會明顯加重抽搐的發(fā)生頻率、強度妥瑞癥患者專注於某一行為時，抽搐常會暫時消失（如:彈鋼琴、癥狀具有神經(jīng)學(xué)意義癥狀是源於腦基底核多巴（Dopamine）的高反應(yīng)性許多治療對妥瑞氏癥患者都有些許治療效果，但最好的方式仍建議採取藥物治療癥狀具有神經(jīng)學(xué)意義癥狀是源於腦基底核多巴（Dopamine）神經(jīng)醫(yī)學(xué)方面神經(jīng)影像學(xué)有證據(jù)支持妥瑞癥是基底核和額葉皮質(zhì)下之間的聯(lián)繫出現(xiàn)問題這些神經(jīng)迴路除了部分和掌管運動功能的腦皮質(zhì)相接，導(dǎo)致慢性、反覆出現(xiàn)不自主的動作及聲語上的抽搐和掌管行為或情緒的邊緣系統(tǒng)相接，使妥瑞癥出現(xiàn)過動癥、強迫癥、易分心…等行為情緒異常相關(guān)神經(jīng)醫(yī)學(xué)方面神經(jīng)影像學(xué)有證據(jù)支持妥瑞癥是基底核和額葉皮質(zhì)下之遺傳方面遺傳表現(xiàn)的方式及程度在不同代間會有不同的差異父親或母親一方是妥瑞癥基因的帶原者，約有50%機會生出的小孩也有不是擁有妥瑞癥基因的小孩都會顯現(xiàn)其癥狀通常tic的表現(xiàn)程度上，男女性患者表現(xiàn)方式不相同男性罹患的機率明顯的比女性多了3-4倍遺傳方面遺傳表現(xiàn)的方式及程度在不同代間會有不同的差異發(fā)生率1960年以前，文獻上妥瑞癥的病例不到百位，早期認為妥瑞癥是ㄧ種罕見疾病1970年代越來越多的妥瑞癥者被診斷出來，但是多數(shù)輕度和中度妥瑞癥者仍未被診斷有些妥瑞癥者被診斷為其他病癥，如注意力缺陷過動癥、強迫癥發(fā)生率1960年以前，文獻上妥瑞癥的病例不到百位，早期認為妥妥瑞癥的出現(xiàn)率在每萬人有四至五患者男生為女生的三倍以上發(fā)作年齡從2歲到21歲，平均年齡5～7歲，通常在發(fā)病的2～3年才會被診斷出青春期時30～40%患者tic會自動消失，30%tic顯著減少，30%一些癥狀會持續(xù)一輩子根據(jù)王煇雄、郭夢菲(1999)的判斷，臺灣可能每兩百位小朋友中便有一位妥瑞兒

妥瑞癥的出現(xiàn)率在每萬人有四至五患者ADHD/ADD注意力不足過動癥注意力不足過動癥

氣質(zhì)活動量注意力分散度堅持度反應(yīng)強度規(guī)律性趨閉性適應(yīng)力情緒本質(zhì)反應(yīng)閾氣質(zhì)活動量注意力分散度堅持度反氣質(zhì)類型困難型慢吞吞型敏感型過動型好好先生/小姐型氣質(zhì)類型困難型發(fā)生注意力不足過動的因素多重因素引起生物性因素大腦神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)異常心理因素家庭互動父母管教態(tài)度社會文化因素發(fā)生注意力不足過動的因素多重因素引起過動兒經(jīng)常發(fā)生的困難認知缺陷語言溝通缺陷生理醫(yī)療方面特徵人際困難作業(yè)與情境的因素過動兒經(jīng)常發(fā)生的困難認知缺陷認知缺陷-行為抑制能力

認知歷程：工作記憶、心智運作、計劃、思考彈性、使用有組織策略語言歷程：語暢、溝通、使用自我指導(dǎo)語言動作歷程：努力程度的分配、遵從禁止的指示、反應(yīng)抑制、動作協(xié)調(diào)與順序情緒歷程：自我管理激動的程度、成熟的道德推理認知缺陷-行為抑制能力認知歷程：工作記憶、心智運作、計劃作業(yè)與情境的因素

表現(xiàn)變異性大，易受情境因素影響需要立即回饋不會因情境改變來調(diào)整自己的活動量不易面對複雜、無趣、討厭、易分心的任務(wù)缺乏有目標的學(xué)習(xí)作業(yè)與情境的因素表現(xiàn)變異性大，易受情境因素影響注意力不足過動癥

妥瑞癥合併過動癥的機率為50～90%

一般此行為多發(fā)生在兒童4-6歲之間至少需持續(xù)六個月以上出現(xiàn)過動徵兆易衝動、好動、粗心影響社交與學(xué)習(xí)注意力不足過動癥

妥瑞癥合併過動癥的機率為50～90%2023/10/826注意力不足的診斷標準DSM-IV經(jīng)常無法密切注意細節(jié).或在學(xué)校工作或其他活動經(jīng)常犯錯在工作或遊戲活動時.經(jīng)常有困難維持注意力經(jīng)常看起來不專心注意聽別人對他說的話經(jīng)常不能按指示把事情做完.並且不能完成學(xué)校作業(yè).家事或工作場所的職責2023/10/826注意力不足的診斷標準DSM-IV經(jīng)常無2023/10/8275.經(jīng)常有困難規(guī)劃工作或活動6.經(jīng)常逃避不喜歡或排斥參予需要全神灌注的任務(wù).如學(xué)?；蚣彝プ鳂I(yè)7.經(jīng)常遺失工作或活動必須之物8.經(jīng)常容易受到外界刺激影響而分心9.在日常生活當中經(jīng)常遺忘事務(wù)9項癥狀符合6項2023/10/8275.經(jīng)常有困難規(guī)劃工作或活動訊息處理過程與認知有關(guān)的知覺、記憶、思考、判斷及問題解決等因素的內(nèi)在活動訊息處理過程外來刺激感覺登錄短期記憶長期記憶注意重複與編碼遺忘提取遺忘反應(yīng)中央監(jiān)控執(zhí)行系統(tǒng)選擇時間分散結(jié)果表現(xiàn)外來刺激感覺登錄短期記憶長期記憶注意重複與編碼遺忘提取遺忘反2023/10/830過動和易衝動的診斷標準DSM-IV經(jīng)常手忙腳亂或坐時扭動不安在課堂或其他需好好坐在座位上的場合時常離開座位在不適當?shù)膱龊辖?jīng)常過度的四處奔跑或攀爬經(jīng)常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動經(jīng)常處在活躍的狀態(tài)2023/10/830過動和易衝動的診斷標準DSM-IV經(jīng)常2023/10/8319項癥狀符合6項6.經(jīng)常說話過多經(jīng)常在問題未說完時即搶說答案需輪流時經(jīng)常有困難等待經(jīng)常打斷或侵擾他人2023/10/8319項癥狀符合6項6.經(jīng)常說話過多診斷標準

七歲前，符合注意力欠缺，或過動衝動之六項癥狀時間長達半年嚴重程度到達與個案心智發(fā)展不相符導(dǎo)致適應(yīng)不良者診斷標準

七歲前，符合注意力欠缺，或過動衝動之六項癥狀A(yù)DHD臨床心理衡鑑臨床晤談1.家長晤談2.兒童晤談3.老師晤談行為觀察1.ADHD癥狀觀察2.親子互動觀察父母量表4-16歲兒童行為檢核表ADHD量表（家長用）活動量量表（家長用）家庭情境量表教師量表4-16歲兒童行為檢核表ADHD量表（學(xué)校版）活動量量表（教師用）學(xué)校情境量表學(xué)業(yè)表現(xiàn)量表ADHD臨床心理衡鑑臨床晤談父母量表心理測驗1.注意力測驗

(1).持續(xù)表現(xiàn)測驗（CPT）

(2).魏氏兒童智力測驗第三版--專心注意因素2.衝動控制

(1).持續(xù)表現(xiàn)測驗（CPT）

(2).相似圖形比對測驗（MFFT）3.神經(jīng)心理功能心理測驗1.注意力測驗共病性

70％有學(xué)習(xí)障礙，低學(xué)業(yè)成就15％至75％有情緒疾患30％有焦慮癥30％至50％有攻擊行為，品行疾患，態(tài)度對立，法律問題70％低自尊，低挫折忍受度，人際困難50％的過動兒在青春期有注意力欠缺疾患，反社會人格，濫用藥物等問題共病性70％有學(xué)習(xí)障礙，低學(xué)業(yè)成就成人的ADHD癥狀包括:注意力缺損不易開始執(zhí)行任務(wù)衝動作白日夢、日間瞌睡、訊息處理速度慢不易學(xué)習(xí)新事物、易怒、缺乏動機對批評過度敏感、健忘、自尊心低必須特別努力才能維持條理。

成人的ADHD癥狀包括:品行疾患DSM-IV

破壞/不遵守規(guī)範法律破壞他人財產(chǎn)說謊，使用武器，強迫他人，對他人殘酷偷竊，逃家蹺課通常有學(xué)習(xí)困擾（10歲前發(fā)作為早發(fā)型，至少6個月）18歲以上，反社會人格品行疾患DSM-IV破壞/不遵守規(guī)範法律態(tài)度對立疾患

常發(fā)脾氣拒絕遵守大人的規(guī)則要求與大人頂嘴唱反調(diào)鬧別的小孩將過錯推給他人（至少6個月）注意：與年紀不符的表現(xiàn)態(tài)度對立疾患常發(fā)脾氣三管齊下：醫(yī)療/學(xué)校教育/家庭管教正確治療觀念正確治療觀念痊癒係數(shù)的概念林宗義醫(yī)師提出影響的因素包括：疾病的進行程度各種治療的總和（醫(yī)學(xué)、心理治療、病患介入、家屬介入、社會介入）時間因素痊癒係數(shù)的概念林宗義醫(yī)師提出影響的因素包括：ADHD核心治療模式藥物

教育介入父母效能訓(xùn)練

認知行為與自我控制訓(xùn)練社交技巧訓(xùn)練暑期治療計劃家庭諮商

支持性團體

ADHD核心治療模式藥物

藥物一般常用的藥物包括中樞神經(jīng)興奮劑、抗精神病劑、抗鬱劑、抗焦慮劑和抗躁劑。由於每個人對於藥物的代謝不同、以及可能的副作用反應(yīng)也不盡相同，決定適當?shù)膭┝渴撬幬镏委煹年P(guān)鍵因素。藥物一般常用的藥物包括中樞神經(jīng)興奮劑、抗精神病劑、抗鬱劑、抗用藥原則有明顯的心理疾患或精神狀態(tài)顯著出現(xiàn)異常現(xiàn)象者，例如精神分裂、憂鬱癥、強迫癥、恐慌癥或注意力缺陷過動癥等，藥物治療對上述癥狀均能有效控制異常的行為可能傷害他人或自己時不能克服現(xiàn)實的壓力時經(jīng)長期心理治療無顯著成效者賴銘次（2000）用藥原則有明顯的心理疾患或精神狀態(tài)顯著出現(xiàn)異?，F(xiàn)象者，例如精

治療ADHD藥物

（與治療妥瑞氏藥物不同）中樞神經(jīng)活化劑(methylphenidate)安全藥物藥效─減低『衝動、過動』增加『注意力、社交技巧、組織能力、情緒控制』短效Retalin/長效Concerta治療ADHD藥物

（與治療妥瑞氏藥物不同）中樞神經(jīng)活化劑(普通班教師輔導(dǎo)策略普通班教師如能採取積極的班級經(jīng)營措施，將可以有效的預(yù)防一般學(xué)生的行為問題，也可以避免情緒障礙學(xué)生在普通班級內(nèi)困難惡化：創(chuàng)造班級內(nèi)正向的人際互動關(guān)係有效的班級經(jīng)營有效的教學(xué)提昇學(xué)生學(xué)習(xí)動機積極採取減少不當行為的措施積極的面對學(xué)生問題的挑戰(zhàn)是關(guān)鍵的態(tài)度普通班教師輔導(dǎo)策略普通班教師如能採取積極的班級經(jīng)營措施，將可EQ教育及培養(yǎng)孩子的人際感

察覺力危機就是轉(zhuǎn)機同理心幫助孩子用話語說出情緒反應(yīng)─結(jié)果的連結(jié)設(shè)底線問題解決選擇可行之目標EQ教育及培養(yǎng)孩子的人際感

察覺力設(shè)底線情緒教育原則自我覺察設(shè)底線問題解決選擇可行之目標增強個人『我能感』情緒教育原則自我覺察行為改變技術(shù)使用的方法1行為增強行為消弱懲罰類化原理代幣制度系統(tǒng)化行為改變技術(shù)使用的方法1行為增強行為改變技術(shù)使用的方法2系統(tǒng)減敏感法肌肉放鬆模仿學(xué)習(xí)自我肯定訓(xùn)練自我管理行為排練行為改變技術(shù)使用的方法2系統(tǒng)減敏感法訂立目標六步驟

確定不適應(yīng)行為

評估個案的資產(chǎn)

前因後果

基準線

增強物

系統(tǒng)目標訂立目標六步驟

確定不適應(yīng)行為進行方式標的行為：清楚而準確的界定的行為強化因素改變因素行為功能分析：ABC衡鑑法-衡鑑行為的前置條件、行為本身及行為結(jié)果。進行方式標的行為：清楚而準確的界定的行為運作

清楚界定問題將問題細分為一組特定的治療目標