醫(yī)學(xué)課件：結(jié)核性胸膜炎完整版

結(jié)核性胸膜炎

TuberculousPleuralEffusionAnatomy：解剖學(xué)：Visceralpleura臟層胸膜Parietalpleura壁層胸膜Latentspace潛在腔隙概述壁層胸膜臟層胸膜胸膜腔肺間質(zhì)肺間質(zhì)淋巴管壁層淋巴管肺泡胸膜腔胸水循環(huán)壁層胸膜與胸腔壓力梯度靜水壓：30cmH2O胸腔內(nèi)壓：-5cmH2O

靜水壓差=30-（-5）=35cmH2O血漿膠滲壓：34cmH2O胸液膠滲壓：5cmH2O

膠滲壓差=34-5=29cmH2O總計壓力梯度=35-29=6cmH2O臟層胸膜與胸腔壓力梯度靜水壓：24cmH2O胸腔內(nèi)壓：-5cmH2O

靜水壓差=24-（-5）=29cmH2O血漿膠滲壓：34cmH2O胸液膠滲壓：5cmH2O

膠滲壓差=34-5=29cmH2O總計壓力梯度=29-29=0cmH2O壁臟層胸膜與胸腔壓力差壁層胸膜胸液產(chǎn)生多于吸收后經(jīng)壁層淋巴管重吸收胸液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高胸膜通透性增加血管膠滲壓下降壁層淋巴引流障礙損傷機(jī)制

結(jié)核桿菌波及胸膜+高過敏狀態(tài)漿液滲出。其它導(dǎo)致液體滲出或漏出的因素可能促進(jìn)病情進(jìn)展。

過程

開始為干性（充血、水腫和小量纖維蛋白滲出）；逐漸轉(zhuǎn)為滲出性（有液體滲出，出現(xiàn)胸腔積液）。本章主要介紹滲出性胸膜炎。

臨床表現(xiàn)胸痛、咳嗽呼吸困難心悸、心慌相關(guān)疾病表現(xiàn)體征基本檢查胸部X線：包裹性積液、肺底積液、葉間積液可誤診。胸腔B超：有效的確診手段。胸腔穿刺：診斷性發(fā)現(xiàn)胸腔積液

癥狀：1、胸痛（開始時）胸悶氣促（胸液量大時），活動時加重；2、咳嗽：多為干咳；體征：典型胸腔積液體征（呼吸音減低、叩診濁至實(shí)音等）。胸片：小量——肋膈角消失、變鈍（0.3~0.5L）；中至大量——上緣呈外高內(nèi)低的弧狀陰影；包裹性或肺底積液、葉間積液注意鑒別。B超：發(fā)現(xiàn)胸水及定位最好方法。CT：必要時作。如包裹性、肺底積液、葉間積液時。

上緣外高內(nèi)低的密度增高陰影大量積液包裹性積液胸腔穿刺

Istherepleuraleffusion?

有無胸水？

Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液還是滲出液？

Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鑒別診斷確定有無胸液癥狀和體征胸片胸部CT胸腔B超明確胸液性質(zhì)超過3厘米厚者診斷性胸穿小于3厘米者觀察并鑒別指標(biāo)：1、胸液外觀、比重、利凡它2、有核細(xì)胞數(shù)及分類3、LDH含量及比例：4、胸水蛋白含量及比例21

漏出液滲出液外觀草黃色、淡黃色、清晰草黃色或膿性或血色，清晰或混濁。比重<1.018>1.018（多數(shù)>1.020）Rivaltatest陰性陽性細(xì)胞總數(shù)<100/mm3>500/mm3如RBL>10,000提示癌性或結(jié)核，如RBL>100,000提示創(chuàng)傷，癌，肺梗塞；WBL>10,000考慮膿胸。蛋白總量<30g/L

胸水蛋白量/血漿蛋白量<0.5

不能自凝>30g/L

>0.5

可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖,類風(fēng)濕性<30mg%；化膿性<20mg%；TB:30～60mg%；腫瘤>60mg%LDH<200u/L>200u/L,胸水中LDH/血漿中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA陰性感染、結(jié)核>45u/L,腫瘤<40u/L淀粉酶

>500u/L并且胸水中/血漿中>2,約10%為癌PH>7.36.8-7.3之間細(xì)菌陰性可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌特殊蛋白無SLE，類風(fēng)濕等C3.C4水平降低。CEA陰性癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA明確胸水原因漏出液者：心、肝、腎、低蛋白血癥、內(nèi)分泌疾病等滲出液者：結(jié)核性、腫瘤性、類肺炎性、風(fēng)濕病性其它：膿性、乳糜性心源性胸液心影大雙側(cè)積液明確胸水原因輔助檢查方法1、胸液相關(guān)檢查：細(xì)胞學(xué)、找結(jié)核菌、培養(yǎng)2、胸膜活檢3、血清中腫瘤標(biāo)志物4、免疫學(xué)和風(fēng)濕檢查5、胸部CT檢查6、纖支鏡檢查7、淋巴結(jié)活檢8、胸腔鏡或開胸檢查治療——結(jié)核性抗結(jié)核化療胸穿抽液治療對癥支持激素治療慎用表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kgKeys關(guān)鍵Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen聯(lián)合Useadequatedosage適量Givemedicinesinaregularbases規(guī)律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程抽液注意事項：

首次抽液不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，1。復(fù)張后肺水腫：劇咳，氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺布滿濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。治療：吸氧，激素、利尿藥，控制液量，氣管插管機(jī)械通氣。2。胸膜反應(yīng)若抽液時頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)停止抽液，平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。糖皮質(zhì)激素療效不肯定。有全身毒性癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可常規(guī)加有潑尼松30mg/d,分3次口服。待體溫正常，全身毒性癥狀減輕，胸水量明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停止。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4-6周。注意不良反應(yīng)或結(jié)核散播，應(yīng)謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證。Goodinmostcases.大多數(shù)患者預(yù)后良好預(yù)后類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）系指肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸?；颊甙l(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實(shí)質(zhì)浸潤影，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主葡萄糖和pH降低，類肺炎性胸腔積液常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌以及大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌，放線菌，奴卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱，胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚，胸廓塌陷，慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性，粘稠；涂片革