醫(yī)學課件：嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤完整版

嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

(pheochromocytomaandparaganglioma,PPGL)概述嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytomaand

paraganglioma,PPGL)是分別起源于腎上腺髓質或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤,主要合成和分泌大量兒茶酚胺(CA),如去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血壓升高等一系列臨床癥候群,并造成心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥。腫瘤位于腎上腺稱為PCC,位于腎上腺外則稱為PGL。PGL可起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈,也可來源于沿頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié),后者常不產(chǎn)生CA。PCC占80%~85%,PGL占15%~20%,二者合稱為PPGL

PPGL是一種少見的內(nèi)分泌疾病,國內(nèi)尚缺乏PPGL發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)。國外報道在普通高血壓門診中PPGL的患病率為0.2%~0.6%。各年齡段均可發(fā)病,發(fā)病高峰為30~50歲,男女發(fā)病率基本相同。。當在非嗜鉻組織中存在轉移病灶時則定義為惡性PPGL,占10%~17%;超過40%的惡性PPGL的發(fā)病與SDHB的基因突變有關約50%的PPGL存在上述基因突變,其中35%~40%為胚系突變,表現(xiàn)為家族遺傳性并作為某些遺傳性綜合征的表現(xiàn)之一

球狀帶glomerulosa束狀帶fasciculata網(wǎng)狀帶reticularis髓質medulla醛固酮aldosterone皮質醇cortisol

雄激素androgenAdrenalgland腎上腺皮質髓質兒茶酚胺Catecholamines

嗜鉻細胞腹主動脈旁Abdominalaorta腎上腺髓質Adrenalgland-medullapart部位血管收縮HR心肌脂肪分解糖原分解腸道松弛

嗜鉻細胞瘤BiochemistryCAEpinephrineNorepinephrineαreceptprvasoconstrictionβ1receptorIncreaseHRIncreasemetabolismInsulindecreaseGlucagonincreaseβ2receptorSmoothmusclerelaxationPheochromecellsVasoactiveintestinalpolypeptidePeptidehormone血管收縮HR心肌脂肪分解糖原分解腸道松弛

嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)CAHypertension心律失常CA心肌病消瘦MaransisIGT血糖異常腹脹便秘Hypotension,shock高血壓1、陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓正常。發(fā)作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg。重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速。

其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等。發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等。

嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)2持續(xù)性高血壓約50%。特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤。交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖

嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)

嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)Shockwhy？1腫瘤驟然出血，壞死CA停止釋放2大量CA導致惡性心律失常/HF3大量CA導致血管強烈收縮

組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外溢

血容量減少4腫瘤分泌擴血管物質，eg舒血管腸肽PPGL癥狀頭痛、心悸、多汗是PPGL高血壓發(fā)作時最常見的三聯(lián)征,對診斷具有重要意義

PPGL和MEN(multipleendocrineneoplasia,MEN2)

嗜鉻細胞瘤實驗室檢查交感神經(jīng)嗜鉻細胞兒茶酚胺血CA24h尿VMAVMA3-甲氧-4-羥基-扁桃酸影像學檢查腎上腺B超CT，MRI131I-MIBG激素及代謝產(chǎn)物的測定是PPGL定性診斷的主要方法,包括測定血和尿NE、E、DA及其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN)和終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(VMA)濃度。MN及NMN(合稱MNs)是E和NE的中間代謝產(chǎn)物,它們僅在腎上腺髓質和PPGL瘤體內(nèi)代謝生成并且以高濃度水平持續(xù)存在,故是PPGL的特異性標記物。因腫瘤分泌釋放NE和E可為陣發(fā)性并且可被多種酶水解為其代謝產(chǎn)物,故當NE和E的測定水平為正常時,而其MNs水平可升高,故檢測MNs能明顯提高PPGL的診斷敏感性及降低假陰性率

MNs水平測定:(1)血漿游離MNs:因體位及應激狀態(tài)均可影響CA水平,故建議患者休息30min后于仰臥位或坐位時抽血,其正常參考值范圍也應為相同體位。(2)24h尿MNs:患者應留取24h尿量并保持尿液酸化狀態(tài)再檢測MNs水平。(3)建議使用液相色譜串聯(lián)質譜分析(LC鄄MS/MS)或液相色譜電化學檢測方法(LC鄄ECD)測定MNs

嗜鉻細胞瘤早期診斷的重要性

1.可治愈

2.漏診的潛在危險性

3.部分為惡性對于高血壓患者均應想到本病的可能性，特別是年輕患者，陣發(fā)性者以及持續(xù)性高血壓具有前述特點，更應警惕本病。

嗜鉻細胞瘤治療手術特拉唑嗪1mgPOqd高血壓危象酚妥拉明（phentolamine,regitine),1-5mgivslow,5%糖鹽水+10-15mgregitineivdrip.RegitineisalphareceptorblockerHighselectivealphareceptorblocker手術治療1.術前準備*α受體阻滯劑（酚芐明，哌唑嗪）至少2周，降低血壓，擴大原來縮減的血容量。*如果出現(xiàn)心動過速或心律失常則使用合并β受體阻滯劑（必須先用α受體阻滯劑）。

2.麻醉誘導期、手術過程中可能出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常。做相應處理。

3.手術切除腫瘤后注意補充血容量。惡性PPGL的治療

1.131IMIBG治療：國內(nèi)常用的單次治療劑量為200m