危重病醫(yī)學(xué)-危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛匯報提綱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜必要性藥物應(yīng)用無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜監(jiān)測：病人的生命體征（安全）評估：意識狀態(tài)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（療效）監(jiān)測：連續(xù)密切評估：間斷不同狀態(tài)（連續(xù)性）主觀量表客觀參數(shù)連續(xù)準確精細；；要求麻醉ICU時間短，<24h長，往往數(shù)天程度深，喪失一切自我保護反射與感覺運動及意識

盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能

合并情況較單純多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響

藥動藥代較單純具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同

在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠遠達不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。恰當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。

此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意危重病人集中的地方特殊操作集中不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對不良事件的記憶生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應(yīng)激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細胞因子釋放影響機體免疫功能焦慮躁動對機體內(nèi)環(huán)境的影響焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05焦慮患者心率變化次／分焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01(%)為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測，機械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分使危重病患者在治療期間維持在一個理想的舒適和安全水平是所有臨床醫(yī)生普遍追求的目標。所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療。合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還可以還原疾病的本來面目，使臨床醫(yī)生更好更準確的了解疾病的真實情況。盡早抓住患者的主要問題。疼痛會讓人嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。一、危重患者的鎮(zhèn)靜（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征1.精神障礙的治療創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）術(shù)后精神障礙綜合征（PMDS）術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)術(shù)后譫妄術(shù)后認知障礙（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征2.輔助床邊診斷性操作或治療無機械通氣患者的鎮(zhèn)靜：目的是緩解患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動及意外事件。機械通氣患者的鎮(zhèn)靜：目的是減輕氣管插管對口咽及氣管的強烈刺激、保持機械通氣的有效性，避免過度鎮(zhèn)靜。不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血SAS鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分分值描述

定義

7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征3.誘導(dǎo)患者睡眠睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。（一）危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征4.減輕應(yīng)激反應(yīng)降低病人的應(yīng)激反應(yīng)和代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)，從而減少應(yīng)激對機體的損害，加快機體恢復(fù)。應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測評分表現(xiàn)1焦慮、煩躁、不安2清醒、合作、能定向、安靜3半睡眠，但對指令有反應(yīng)4入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)敏銳5入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6不能引出任何反應(yīng)改良Ramsay評分（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測White評分標準：1分：清醒、警覺。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。（二）鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測Brussels鎮(zhèn)靜評分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，但對聲音刺激無反應(yīng)。3分：對聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動。此評分法相對簡單易記，各級別之間差別明顯。（三）常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)學(xué)“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒理想藥物應(yīng)具備以下特征：1.對呼吸和循環(huán)抑制輕微2.不影響其他藥物的生物降解3.消除方式不依賴于肝腎和肺功能4.消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性5.無藥物蓄積作用苯二氮卓類(安定和咪唑安定)鎮(zhèn)靜效果良好

尚有抗焦慮、抗嘔吐和抗驚厥作用

心血管效應(yīng)弱，呼吸抑制輕

故應(yīng)用廣泛但長時間輸注藥物蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲

苯二氮卓類(安定和咪唑安定)BZ受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中也存在。邊緣系統(tǒng)的BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合，抗焦慮大腦皮質(zhì)的BZ受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥脊髓BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用苯二氮卓類藥物的作用還與BZ受體被占領(lǐng)的量有關(guān)（20%抗焦慮，30%-50%鎮(zhèn)靜，大于60%催眠）地西泮體內(nèi)過程：

口服后吸收完全迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值

肌肉注射吸收緩慢不完全

消除半衰期為20-40小時

在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復(fù)用藥后可引起蓄積作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統(tǒng)的作用:對循環(huán)系統(tǒng)的作用

靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈地西泮長期應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥很少產(chǎn)生依賴性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應(yīng)和精神運動性反應(yīng)控制肌痙攣和抽搐咪達唑侖（midazolam）（咪唑安定、力月西）口服吸收迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值，靜脈給藥2-3min起效。但通過肝臟的首過消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小時肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kgQ6h靜脈持續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用較強的安定和鎮(zhèn)吐作用產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)咪達唑侖（midazolam）是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。

丁酰苯類----氟哌利多（droperidol）安定作用為氯丙嗪的200倍鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍靜脈注射后5-8min起效，最佳效應(yīng)持續(xù)時間約3-6小時對循環(huán)的影響（對心肌收縮力無影響，輕度的α-腎上腺素受體阻滯作用，血容量不足的患者靜脈注射慎重，抗心律失常作用）全身耗氧量減少20%-30%氟哌啶醇藥物治療學(xué)優(yōu)勢：對呼吸和循環(huán)的影響??；對腎功能無影響；抗膽堿作用弱（錐體外系副作用）；無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用。副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系反應(yīng)可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。丙泊酚

是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚

丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。負荷劑量與維持劑量參考藥物負荷劑量維持劑量安定0.02-0.1mg/kg咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)靜藥的比較藥物特性勞拉西泮咪達唑侖丙泊酚起效慢較快很快作用時間長短較短對呼吸循環(huán)的影響小小相對明顯藥物代謝對肝腎的依賴性明顯明顯不明顯副作用影響肝腎功能(長時間應(yīng)用)呼吸抑制(注射快劑量大時)低血壓、心動過緩、嘔吐推薦意見

1、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。

2、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。

3、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。

4、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。

5、對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)實施每日喚醒計劃。

6、鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標的監(jiān)護注意！基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人二、危重患者的鎮(zhèn)痛（一）疼痛評估（二）常用鎮(zhèn)痛藥物（三）鎮(zhèn)痛方法（一）疼痛評估語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0