AIDS機(jī)會(huì)感染診治

祝蘇先獅教授福如東海壽比南山艾滋病主要機(jī)會(huì)性感染的診治廣州市第八人民醫(yī)院唐小平免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210常見的機(jī)會(huì)性感染艾滋病期的常見機(jī)會(huì)性感染病原學(xué)細(xì)菌：肺炎球菌，流桿桿菌真菌：PC，隱球菌，白念菌，青霉菌分枝桿菌：結(jié)核，MAC病毒：CMV，單皰和代皰病毒原蟲：弓型體腫瘤：卡波濟(jì)肉瘤,淋巴瘤結(jié)核病HIV合并結(jié)核感染流行情況TB是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染，而HIV在結(jié)核患者中的感染率亦非常高；全球HIV陽性患者中約有30%合并結(jié)核感染，非洲某些地區(qū)達(dá)到60%；HIV陽性的結(jié)核感染者年發(fā)病率達(dá)10%；結(jié)核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最終因結(jié)核而死亡。HIV感染與結(jié)核病過去，大多數(shù)結(jié)核菌感染者呈健康帶菌狀態(tài)，只有5-10%發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。這少數(shù)的結(jié)核病患者通過將結(jié)核菌傳給其密切接觸者而使結(jié)核流行持續(xù)下去。結(jié)核菌可由活動(dòng)性肺結(jié)核病人經(jīng)空氣傳播給他人。現(xiàn)在，感染HIV的結(jié)核菌攜帶者不斷增多，由于病毒破壞了免疫系統(tǒng)導(dǎo)致更多的結(jié)核菌攜帶者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。雙重感染者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的危險(xiǎn)比單獨(dú)感染結(jié)核菌的人高30-50倍。TBandHIVAsCD4decreases,extrapulmonarymanifestationsincrease.CD4>300:extrapulmonaryTBinupto28%CD4<100:extrapulmonaryTBinupto70%Sputumsmearsnegativeinabout45%ofHIV+patients,butonly25%ofHIV-patientsHeavysputumpositivity(3+)seenmorefrequentlyinHIV-patientsTubercleLungDis1993:75:191-4結(jié)核病伴或不伴HIV感染的區(qū)別

AIDS合并結(jié)核

單純/HIV感染早期結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)早期陽性，晚期轉(zhuǎn)陰性陽性，有致敏T細(xì)胞聚集、并產(chǎn)生許多淋巴因子X線表現(xiàn)不夠典型，空洞較少，肺下部病變較多見浸潤、空洞較多見，常發(fā)生于上肺葉尖、后段，向下擴(kuò)展肺外結(jié)核多見，常播散至肺外以肺內(nèi)為主，肺外少見MTB較低（19%）較高（30-73%）抗結(jié)核治療療效較差，副作用較多療效較好，副作用較少淋巴結(jié)腫大TBExtra-PulmonaryTBHIV/TB:治療Induction-2monthsIsoniazid[INH]

Rifampicin[RIF]

Pyrazinamide[PYZ]

Ethambutol[EMB]

Consolidation-4monthsIsoniazid+Rifampicinfor4months（注意利福平與PI的相互影響）艾滋病與其它分支桿菌感染：

——鳥分枝桿菌復(fù)合物感染（MAC）鳥分枝桿菌復(fù)合物(MAC)由鳥分枝桿菌和細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌組成。鳥分枝桿菌和細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌特征十分相似，區(qū)分十分困難。MAC是TB外分離出的最多見的分支桿菌。MAC與AIDS有非常緊密的聯(lián)系。MycobacteriumAviumComplex(MAC)CD4<50,butusuallylessthan25NotonHAARTSymptomsPersistent,highfeverNightsweatsGIsymptomsDiarrhea,abdominalpainWeightlossDisseminateddiseaseLabsCytopeniasElevatedalkalinephosphataseElevatedtransaminasesDiagnosisCultureBloodculturebuttakes7-14daysBiopsyliver,lymphnode,bonemarrowCToftheabdomenwillshowadenopathyTreatmentUse2-3drugtherapyClarithromycin500mgpoBIDorAzithromycin500-600mgpoQDEthambutol15mg/kg/dayPOConsideraddingquinolone(levofloxicin500mg/d)Treatpatientatleastoneyear,andstartARVProphylaxisWeeklyazithromycin1200mgpoMayD/CwhenCD4>100foratleast6months耶氏肺孢子菌肺炎

（PCP）艾滋病與PCP

—病原學(xué)1900年，由AntonioCarini發(fā)現(xiàn);卡氏肺孢子蟲的分類有爭(zhēng)議：既往把它列為原生動(dòng)物門、單孢子蟲綱、弓形蟲目。近年認(rèn)為它是一種不典型的真菌，屬子囊菌綱;廣泛存在于自然界艾滋病與PCP

—臨床表現(xiàn)起病特點(diǎn)：亞急性;癥狀:發(fā)熱、干咳、氣促、紫紺，可有呼吸衰竭;體檢:肺部陽性體征少，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例，此為該病的典型臨床特點(diǎn);血?dú)夥治觯旱脱跹Y;X線檢查:雙側(cè)間質(zhì)彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀或斑點(diǎn)顆粒狀陰影，自肺門向外擴(kuò)散.PCP艾滋病與PCP

—診斷方法:病原體檢查⑴標(biāo)本：①痰液：易于接受，但病人很少產(chǎn)生痰液，而且檢出率低僅30%；②BALF和經(jīng)支氣管肺活檢：此方法敏感率較高，可達(dá)79～98%；③經(jīng)皮膚肺穿刺活檢或開胸肺組織活檢⑵染色方法：①六胺銀染色法：為檢查包囊的最好方法，該方法的缺點(diǎn)是操作復(fù)雜且費(fèi)時(shí)。②姬姆薩染色：該方法簡(jiǎn)單，敏感性較低，檢測(cè)痰液標(biāo)本的敏感性為67%，特異性100%。③免疫熒光法敏感性高，缺點(diǎn)是存在假陽性。艾滋病與PCP

—鑒別診斷TB/MAIC真菌細(xì)菌性肺炎非典型肺炎:CMV,支原體/衣原體,病毒艾滋病與PCP

—治療

病原治療復(fù)方新諾明（SMZ—TMP）：首選藥物。劑量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服或靜脈點(diǎn)滴，療程2～3周。噴他脒：劑量每天3～4mg/kg，一般在1～2小時(shí)內(nèi)緩慢靜點(diǎn)，每日一次，療程10～21天?？肆置顾亍编簞┝壳罢邽?00～900mg口服或靜注，6～8小時(shí)一次；后者為15～30mg，每日一次口服，3周為一療程。艾滋病與PCP

—治療腎上腺皮質(zhì)激素：

指征:中重度PCP病人PaO2＜70～80mmHg或肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差＞35mmHg;使用時(shí)機(jī):抗PCP治療開始同時(shí)或72小時(shí)內(nèi);劑量:強(qiáng)的松40mgbid口服5天,改20mgbid口服5天,改20mgqd口服至抗PCP結(jié)束

.艾滋病與PCP

—預(yù)防：復(fù)方新諾明一級(jí)預(yù)防:是指對(duì)無PCP發(fā)作史的病人預(yù)防用藥，預(yù)防PCP的首次發(fā)作,用于CD4低于200/ul的艾滋病患者;二級(jí)預(yù)防:既往有PCP史，用藥預(yù)防PCP的復(fù)發(fā)。HAART后的PCP預(yù)防:CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/ul以上應(yīng)在3～6個(gè)月以上才可考慮。復(fù)方新諾明的劑量：每日1-2片弓型蟲腦炎弓型蟲病簡(jiǎn)介:弓形蟲病（toxoplasmosis）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性感染；發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結(jié)等。孕婦受染后，病原可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，致畸嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性較未感染孕婦大10倍。本病與艾滋病（AIDS）的關(guān)系亦密切,常引起弓形蟲腦炎。傳染源：幾乎所有哺乳動(dòng)物，以貓科最主要，病人作為傳染源的可能性小。傳播途徑：胎盤傳染，糞口傳染，輸血，器官移植。易感人群：屠宰員、飼養(yǎng)員及醫(yī)務(wù)人員，免疫功能低下者，且常為顯性感染。艾滋病與弓型蟲病腦炎艾滋病與弓型蟲病腦炎艾滋病與弓型蟲病腦炎

－診斷確診有賴于腦活檢；高滴度抗體或2－3周后抗體滴度增長4倍以上，提示活動(dòng)性感染；抗體陰性不能除外弓形蟲??；腦脊液中弓形蟲抗體陽性的意義尚待評(píng)價(jià)。AIDS患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和影像學(xué)改變，臨床擬診弓形蟲病．

艾滋病與弓型蟲病腦炎

－鑒別診斷腦淋巴瘤；多灶性進(jìn)展性腦白質(zhì)病變；細(xì)菌性腦膿腫;真菌感染．

HIV/AIDS：腦淋巴瘤艾滋病合并PML左側(cè)島葉、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)大小不等片狀長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后病變未見明顯增強(qiáng)艾滋病與弓型蟲病腦炎

－治療首選治療方案為乙胺嘧啶（首劑100mg，此后每日50～75mg，每日1次維持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意者療程可延長至6周以上；次選治療為增效聯(lián)磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），療程同前；不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素每次600mg靜脈給藥，每6小時(shí)給藥1次，聯(lián)合乙胺嘧啶；為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，可合用甲酰四氫葉酸每日10～20mg；維持治療：乙胺嘧啶25-50mg/日，聯(lián)合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mgq6h。艾滋病與弓型蟲病腦炎

－預(yù)防弓形蟲抗體陽性的HIV感染者，當(dāng)CD4細(xì)胞<200/uL時(shí)，應(yīng)開始藥物:選用SMZ/TMP每日二片，不能耐受者可選用乙胺嘧啶25mg/周，聯(lián)合氨苯砜100mg每周二次。HARRT治療以后，CD4細(xì)胞>200/uL并維持3月以上的患者，停止一級(jí)預(yù)防。ＣＭＶ感染CMV病CMV病定義肺炎（移植病人）影像學(xué)改變和/或低氧，BAL或肺活檢檢出CMV肺炎（HIV感染者）伴有低氧血癥肺炎癥狀，肺臟中檢出CMV，無其它病原胃腸道胃腸道癥狀，伴有組織學(xué)檢出CMV肝炎肝功能異常，伴有組織學(xué)改變，肝活檢組織中檢出CMV（培養(yǎng)、組織學(xué)、DNA雜交等）神經(jīng)系統(tǒng)CNS癥狀（如腦炎、橫斷性脊髓炎），同時(shí)CSF中檢出CMV（培養(yǎng)或PCR）視網(wǎng)膜炎典型的眼底鏡檢查所見，無須病毒學(xué)證據(jù)艾滋病與CMV視網(wǎng)膜炎

--臨床特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病晚期的主要OI,合并其它OI;主要表現(xiàn)為眼前漂浮物視力下降視野缺損視力喪失,可伴有發(fā)熱;CD4細(xì)胞數(shù)?100/μl；CMVpp65(+)或CMVIgM(+)．

確診有賴于眼底鏡檢查

CMV視網(wǎng)膜炎

(眼部最嚴(yán)重并發(fā)癥)

臨床表現(xiàn)*視網(wǎng)膜血管炎*沿血管分布的濃厚黃白色病損*邊緣不規(guī)則的黃白色顆粒

*視網(wǎng)膜出血

“奶酪+番茄醬視網(wǎng)膜炎”

*玻璃體透明

CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法血清學(xué)檢查白細(xì)胞PP65抗原血癥檢測(cè)病毒培養(yǎng)分離分子方法檢測(cè)病毒核酸成分等活檢組織的病理學(xué)檢查疾病

方案

建議骨髓移植CMV肺炎IVGCV（5mg/kgBID）21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天），同時(shí)IVIG（500mg/kg，QOD，兩周后改為每周一次）或CMV-IG（150mg/kg，用法同IVIG）在強(qiáng)烈的免疫抑制治療時(shí)，如抗GVHD治療時(shí)，需延長維持用藥時(shí)間。胃腸道疾病IVGCV（5mg/kgBID）14-21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天）若有深潰瘍存在，維持治療時(shí)間需延長。骨髓造血障礙IVfoscarnet（90mg