凝血基礎(chǔ)知識clinical training-eng-print

血凝基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用2003年11月北區(qū)中國

血栓與止血試驗(yàn)診斷

的現(xiàn)狀與臨床應(yīng)用

血栓與止血是一門新興的邊緣學(xué)科，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、

臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。血栓與止血不僅涉及出血

問題，成為血液學(xué)的一個(gè)十分重要的組成部分，而且涉及

血管內(nèi)血栓問題，據(jù)美國統(tǒng)計(jì)血栓栓塞疾病引起死亡的人

數(shù)是癌瘤的5倍，已成為威脅人類健康的主要因素。

引起血栓形成的臨床疾病

臨床各種疾病可引起血栓栓塞問題，發(fā)病率高、死亡率高、致殘率

高。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、

心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、

器官移植、創(chuàng)傷、各種手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、DIC、胎停育、習(xí)慣性流產(chǎn)

、新生兒窒息、新生兒硬腫、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（

肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、肺

栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的發(fā)病機(jī)理、診斷、治療監(jiān)

測，病情和預(yù)防評估均與血栓止血相關(guān)聯(lián)。

術(shù)后血栓形成術(shù)后靜脈血栓栓塞VTE：是有高發(fā)病率和病死率的普遍問題。最普遍的處理是預(yù)防和對癥治療。然而，抗凝治療有時(shí)無效或引起嚴(yán)重的出血。一些研究人員建議測定D二聚體，作為廉價(jià)的過篩方法區(qū)分需要預(yù)防和術(shù)后監(jiān)測的高危病人。高危手術(shù)：腹部，髖和膝部手術(shù)，腫瘤剔除術(shù)，心臟手術(shù)等。高危患者：有血栓形成史，家族史的患者，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，肥胖，高齡凝血基礎(chǔ)理論止血概念：血液從受損的血管外流的停止。出血

血栓形成

正常止血血栓凝血過程（凝血系統(tǒng)）XIIXIIXVIII外源凝血途徑檢查PT內(nèi)源凝血途徑檢查APTT組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)V組織因子途徑TFTFPI抗凝系統(tǒng)抗凝血酶ATPCPS血栓調(diào)節(jié)素TMTFPI肝素輔因子-II抗凝過程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶纖溶酶原(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物如何維持血液系統(tǒng)平衡凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)抗纖溶系統(tǒng)出血性疾病和血栓性疾病

的診斷和治療衛(wèi)生部文件用APTT或CT取代原來的玻片法或毛細(xì)血管法的凝血時(shí)間檢測用APTT，PT，PLT計(jì)數(shù)聯(lián)合取代出血時(shí)間檢測停止使用DUCK法檢測出血時(shí)間，若臨床懷疑血管壁異常所至出血性疾病時(shí)，可以使用出血時(shí)間測定器檢測出血時(shí)間出血性疾病的篩查(術(shù)前篩查）外源凝血系統(tǒng)---PT內(nèi)源凝血系統(tǒng)---APTT共同凝血系統(tǒng)---TT,FIB-Clauss血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查高凝狀態(tài)---PT,APTT血栓形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素---FIB血栓形成的標(biāo)志物---D-Dimer血栓形成的前兆---VWF出血性疾病臨床癥狀為：出血傾向常見疾病舉例

血友病A FactorVIIIDeficiency

血友病B FactorIXDeficiency止血血栓疾病的治療出血性疾病的治療

血友病A和血友病B患者要定期輸入濃縮的凝血因子(VIII和IX)。

患者要定期去醫(yī)院治療。止血血栓疾病的治療血栓性疾病臨床癥狀為：血栓形成常見疾病舉例深靜脈血栓(DVT)肺栓塞腦梗塞DIC(DisseminatedIntravascularCoagulation)其他…止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---1怎樣消除血栓？溶栓治療

鏈激酶尿激酶患者必須在醫(yī)院進(jìn)行治療，及進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān)測止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---2怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：肝素（Heparin）治療患者必須在醫(yī)院接受治療，及進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān)測止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---3怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：口服抗凝藥治療(OAT)

患者可以在家口服抗凝藥物，定期到醫(yī)院進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān)測止血血栓疾病的治療 正常

出血 血栓形成(Anticoagulant) (Procoagulant)

治療范圍止血血栓疾病的治療血凝試驗(yàn)介紹ACL200檢測項(xiàng)目（24項(xiàng)）凝血部分PT,APTT,TT,FIB(PTderived&FIB-Clauss),FactorsII,V,VII,X,VIII,IX,XI,XII,PCX,HPX抗凝部分Antithrombin，Heparin(普通&低分子)，ProteinC,ProteinS,APC-R,LAC纖溶部分Plasminogen,PlasminInhibitor(藍(lán)色部分的實(shí)驗(yàn)在ACL100上不能檢測)ACL9000對出凝血疾病的診斷內(nèi)皮細(xì)胞VWF血管壁血小板凝血系統(tǒng)PT，APTT，TT，內(nèi)外源因子，F(xiàn)IB，Pro-IL-Complex，Hepato-Complex抗凝系統(tǒng)AT，PC，PS，APCR纖溶系統(tǒng)PLG，D-D抗纖溶系統(tǒng)PI血粘稠度FIB抗凝藥物監(jiān)測Heparin口服抗凝藥監(jiān)測PT(INR)其他影響出凝血的物質(zhì)LA，HS-CRP實(shí)驗(yàn)原理-PTPT試劑為加入氯化鈣的凝血活酶，取材兔腦粉。

原理：組織凝血活酶(氯化鈣)激活外源凝血途徑血漿凝固分析：PT功能：1篩查外源途徑因子2口服抗凝劑治療監(jiān)測（INR在正常對照的1.5-2.0倍）INR=(患者實(shí)測PT秒數(shù)平均正常參考值)ISI試劑A(ISI=3)試劑B(ISI=1.2)PT(s)例：一位患者的血漿，用不同試劑檢測PT，結(jié)果如下：PT(INR)19.8S4.4942S4.48ISI標(biāo)定取80個(gè)樣本---20個(gè)正常人---80個(gè)口服抗凝劑患者(INR1.5-4.5)采用兩種方法---手工水浴方法---在儀器上測定使用WHO指定的標(biāo)準(zhǔn)PT試劑，用水浴方法logPT秒LogPT秒使用需要測定ISI的PT試劑在ACL9000上測定slope算出斜率為ISI一正確的INR計(jì)算公式：(1)INR={患者PT(秒)ISIPT的平均正常參考值(秒)}(2)PT的平均正常參考值：是你實(shí)驗(yàn)室的PT正常參考值范圍的均值二在ACL家族儀器上要得到正確的INR值:)在PROG屏幕選擇PTCALCULATION

將INR選到ON，AUTOCAL選到OFF，

此時(shí)，INR={患者PT(秒)ISI PT定標(biāo)100%值(秒)})進(jìn)行PT定標(biāo)(注意：輸入正確的ISI值)。在ACL(100/200)上INR的調(diào)節(jié))進(jìn)行如下計(jì)算：定標(biāo)時(shí)得到的PT100%值(秒)/你實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍的均值(秒)，做為PT的比率調(diào)節(jié)系數(shù)。)在PROG屏幕選擇RATIOADJUSTMENT輸入(3)中計(jì)算出的PT的比率調(diào)節(jié)系數(shù)。此后，在每日進(jìn)行PT實(shí)驗(yàn)時(shí)，ACL儀器將會(huì)自動(dòng)計(jì)算并打印出調(diào)節(jié)后的正確的INR值。)調(diào)節(jié)后的INR為：INR={患者PT(秒)

PT定標(biāo)100%值(秒)ISIPT定標(biāo)100%值(秒)PT平均正常參考值}={患者PT(秒)ISIPT平均正常參考值}在ACL(100/200)上INR的調(diào)節(jié)在ACL-Advance上INR調(diào)節(jié)一INR1在主屏幕選擇Setup，選擇PT實(shí)驗(yàn)(進(jìn)入TestDefinitions)，選擇F4(CalibrationDefinition)，將“EnableMeanNormalRange”選成“Y”，在“MeanNormalRange”輸入你實(shí)驗(yàn)室的PT平均正常參考值(正常值范圍的均值)，2INR={患者PT(秒)ISIPT的平均正常參考值(秒)}在ACL9000上INR的調(diào)節(jié)在ACL9000上，默認(rèn)的INR計(jì)算方法是：輸入?yún)⒖贾档姆椒ɡw維蛋白原測定方法FIB-Clauss法是確定FIB含量最常用的方法，是WHO推薦的參考方法1985年IL公司推出基于PT反應(yīng)曲線差值來確定FIB含量的方法:FIB演算法，適用于FIB在正常值范圍內(nèi)（2-4g/L）的初篩FIB-Clauss法仍舊被臨床醫(yī)生認(rèn)為是傳統(tǒng)的可靠的方法纖維蛋白原測定方法

FIB-Clauss原理FIB纖維蛋白凝塊濃縮的凝血酶FIB-C試驗(yàn)的推廣PT1延長（1）見于先天性外源凝血因子缺乏癥

（2）口服抗凝藥（3）肝病的監(jiān)測（4）DIC的檢測

2縮短（1）血栓前狀態(tài)和血栓性疾病（2）見于先天性V因子增多（3）長期口服避孕藥

APTT1延長（1）見于內(nèi)源性凝血因子缺乏，如血友病。（2）應(yīng)用肝素(為正常對照的1.5-2.5倍）（3）DIC

2縮短（1）見于高凝狀態(tài)（2）血栓性疾病

FIB1增高（1）血栓性疾?。?）糖尿?。?）急性傳染病，急性感染（4）結(jié)締組織?。?）急性腎炎和尿毒癥（6）妊娠晚期和妊高癥（7）放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等2減少（1）纖維蛋白原功能缺陷

（2）DIC（3）重癥肝炎，肝硬化

臨床上需要用FIB-Clauss法進(jìn)行FIB檢測的疾?。合忍煨岳w維蛋白原疾病低纖維蛋白血癥、高纖維蛋白血癥、無纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥獲得性DIC系統(tǒng)纖維蛋白溶解胰腺炎、嚴(yán)重肝臟疾病纖維蛋白原測定方法FIB功能：1血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2監(jiān)測凝血功能，溶栓治療，抗凝治療3腫瘤病人化療監(jiān)測兩種FIB檢測方法的比較PT-FIBFIB-C標(biāo)本類型：線性：FDP的影響：口服抗凝劑患者：成本：原血漿10倍稀釋后的血漿50-80060-600影響小影響大演算法FIB結(jié)果略高于FIB-C無有FIB檢測原理FIB-PT演算法：使用PT試劑FIB檢測原理FIB-C法原理：試劑為高濃度凝血酶TT1延長（1）見于FIB水平或功能減低，如低FIB血癥或異常FIB血癥（2）應(yīng)用肝素或肝素類物質(zhì)存在（3）見于FDP增多2縮短見于高凝狀態(tài)

AT1降低（1）遺傳性血栓形成傾向，多見于靜脈血栓形成（2）DIC，肝素治療等。（3）新生兒（4）嚴(yán)重肝病，如肝癌肝硬化（5）腎病綜合癥2增高（1）見于血友病，應(yīng)用黃體酮等

D-D增高：繼發(fā)性纖溶時(shí)增高，如溶栓，DIC，血栓形成。意義：是診斷DIC的重要依據(jù)，是診斷靜脈血栓形成的有效手段,血栓形成監(jiān)測的重要指標(biāo)D-Dimer靜脈血栓(VTE)篩查的首選指標(biāo)

診斷肺栓塞（PE）

診斷深靜脈血栓（DVT）臨床應(yīng)用懷疑DVT（深靜脈血栓）的診斷步驟臨床懷疑DVT（100）

測D二聚體

低于臨界（30）

高于臨界（70）

無DVT靜脈加壓超聲

陰性（46）

陽性（24）

PCPDVT

低/中（44）

高（2）

靜脈造影

陰性（1）

陽性（1）

無DVTDVT懷疑PE（肺栓塞）的診斷步驟

臨床懷疑PE（100）

測D二聚體

低于臨界（30）

高于臨界（70）

無PE靜脈加壓超聲

陰性（55）

陽性（15）