2023特殊人群高甘油三酯血癥的藥物選用

2023特殊人群高甘油三酯血癥的藥物選用高甘油三酯血癥（HTG）是臨床常見(jiàn)的血脂異常，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）與急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素，且與缺血性心臟病、心肌梗死、缺血性腦卒中、全因死亡密切相關(guān)，并與胰島素抵抗/2型糖尿病、超重/肥胖、慢性腎臟病（CKD\非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）明顯有關(guān)。HTG藥物治療如貝特類(lèi)藥物、3-3脂肪酸制劑和煙酸類(lèi)藥物，可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防2型糖尿病、急性胰腺炎、NAFLD、肥胖等危險(xiǎn)。高甘油三酯血癥的用藥HTG治療藥物主要是貝特類(lèi)藥物、心3脂肪酸、煙酸類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、紅曲制劑等。HTG者可選用貝特類(lèi)藥物或脂肪酸；混合型高脂血癥者可選用他汀類(lèi)藥物，可降低TG、TC,顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的主要致病危險(xiǎn)因素與降脂治療的首要靶標(biāo)。他汀類(lèi)藥物是降脂、改善心血管預(yù)后的基礎(chǔ)，使用他汀類(lèi)藥物的ASCVD者及ASCVD高危者若仍有HTG，建議加用心3脂肪酸［優(yōu)選二十碳五烯酸乙酉旨IPE）］或貝特類(lèi)藥物優(yōu)選非諾貝特），以降低ASCVD剩留風(fēng)險(xiǎn)。01貝特類(lèi)藥物如非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊，PPAR嬤動(dòng)劑，可降低TG，使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)、非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低，升高HDL-C水平，有助于減少2型糖尿病合并HTG者的心血管事件，并顯著減少糖尿病視網(wǎng)膜病變，也是HTG相關(guān)急性胰腺炎的首選用藥。注意事項(xiàng):可引起肝腎損害、肌損害等。不建議用于CKD3b-5期或透析,活動(dòng)性肝病包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，及不明原因持續(xù)性肝功能異常，有膽囊疾病者。02、脂肪酸"3脂肪酸主要包括二十二碳六稀酸（DHA\二十碳五烯酸（EPA\a-亞麻酸，脂肪酸制劑包括單一成分的EPA乙酯（IPE}co-3脂肪酸乙酯含EPA和DHA）、心3竣酸包含EPA.DHA和二十二碳五烯酸DPA））,可降低TG、VLDL、ApoB,IPE可使非致死性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、非致死性腦卒中、不穩(wěn)定性心絞痛、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，EPA還可抗炎、抗氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗血小板聚集、改善內(nèi)皮損傷等，主要用于治療高TG血癥。00-3脂肪酸制劑可改善心衰，顯著降低CKD者（包括腎移植、透析者）的TG水平，降低尿蛋白，延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)便秘、輕度肌酸激酶升高、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高、出血傾向等，可使發(fā)生房顫、房撲風(fēng)險(xiǎn)增加。不推薦用于嚴(yán)重糖尿病、I型高脂蛋白血癥者。03、煙酸類(lèi)藥物如阿昔莫司、煙酸緩釋制劑，可減少VLDL合成、降低LDL-C與TG、升高HDL-C,促進(jìn)肝臟載脂蛋白A1(ApoA1)合成，降低TC、脂蛋白(a)[Lp(a)]。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)皮膚潮紅、肝損害、消化道不適、高尿酸血癥、高血糖、皮疹、皮膚瘙癢、棘皮癥等，可增加發(fā)生代謝綜合征、2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。禁用于活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)、慢性活動(dòng)性肝病、妊娠期者。04、他汀類(lèi)藥物如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，HMG-CoA還原酶抑制劑，可減少膽固醇合成，能顯著降低TC、LDL-C和ApoB水平,同時(shí)降TG、升高HDL-C水平,HTG(TG>2.3mmol/L)時(shí)他汀類(lèi)藥物降TG幅度增加。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、頭痛、失眠、肌炎、肌痛、肌病、橫紋肌溶解、新發(fā)糖尿病、抑郁、腹瀉、腹痛、消化不良等。禁用于失代償性肝硬化、活動(dòng)性肝病、不明原因持續(xù)性肝功能異常、急性肝功能衰竭、及妊娠期和哺乳期者。05、紅曲制劑如紅曲提取物血脂康含洛伐他汀等，可降低總膽固醇、LDL-C、TG、ApoB,升高HDL-C、ApoA1，可使主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低,并顯著降低冠心病者死亡率及心血管事件發(fā)生率。其他有脂必泰、脂必妥,可降低TGO06、其他藥物如肝素、低分子肝素、胰島素。肝素/低分子肝素可促進(jìn)TG水解、降低TG水平。胰島素可加速TG降解、降糖、降低TG水平。對(duì)極重度HTG（如妊娠、急性胰腺炎）者，肝素和靜脈胰島素可與降脂藥物合用。注意事項(xiàng)：肝素可能致TG反常性復(fù)升，故使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。肝素禁用于有活動(dòng)性出血（如胃腸道、腹腔出血）、血液凝固遲緩、潰瘍病、有自發(fā)出血傾向、產(chǎn)后出血者。特殊人群高甘油三酯血癥的用藥如使用他汀類(lèi)藥物的ASCVDTG仍高者、青少年HTG、CKDHTG者。01、使用他汀類(lèi)藥物的ASCVDTG仍高者當(dāng)TG>2.3mmol/L時(shí)，首先選用他汀類(lèi)藥物降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，若LDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍>1.5mmol/L,可考慮加用s3脂肪酸制劑(IPE4g/d);若TG仍>2.3mmol/L,可考慮加用貝特類(lèi)藥物。ASCVD高危、極高危者使用他汀類(lèi)藥物治療后，若TG仍為,可考慮加用貝特類(lèi)藥物或脂肪酸制劑。《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》(2023年)中指出，1.7mmol/L<TG<5.7mmol/L者,ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)者需首先考慮LDL-C達(dá)標(biāo)，可選用他汀類(lèi)藥物降膽固醇，若TG仍21.7mmol/L可考慮加用IPE,若TG仍22.3mmol/L可考慮加用貝特類(lèi)藥物。TG”.7mmol/L者，需選用貝特類(lèi)藥物或S3脂肪酸制劑，治療2-4周后若TG仍然.7mmol/L,可聯(lián)用貝特類(lèi)藥物和心3脂肪酸制劑，可考慮加用煙酸類(lèi)藥物，必要時(shí)可考慮血漿分離治療。02、青少年HTG重度和極重度青少年HTG,最常用貝特類(lèi)藥物，其次為他汀類(lèi)藥物、處3-3脂肪酸制劑。CKD者尤其是腎病綜合征、糖尿病腎病、終末期腎病、腎移植、免疫球蛋白A(IgA)腎病、透析等，可見(jiàn)高脂血癥如HTG0貝特類(lèi)藥物不建議用于CKD3b-5期和透析者，因其主要通過(guò)腎清除，易使血肌酊升高。其與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用，可使腎損害風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。腎移植者需警惕貝特類(lèi)藥物與免疫抑制劑聯(lián)用的腎損害風(fēng)險(xiǎn)。心3脂肪酸制劑可降低CKD者的TG水平降低透析者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)使用他汀類(lèi)藥物后TG仍高的CKD者，建議聯(lián)用脂肪酸制劑。04、急性胰腺炎急性胰腺炎可由重度或極重度HTG引起。HTG相關(guān)急性胰腺炎可盡早加用貝特類(lèi)藥物和(或)脂肪酸制劑。其次，肝素可與其他降脂藥物聯(lián)用于降低TG0胰島素也可降低TGO經(jīng)藥物治療24-48h后若TG仍2lUmmol/L,可考慮血漿分離治療。05藥物相關(guān)性HTG曝嗪類(lèi)利尿劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、環(huán)磷酰胺、非選擇性B受體阻滯劑、口服雌激素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、膽汁酸螯合劑、第二代抗精神病藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等藥物相關(guān)性HTG,若疾病情況允許可考慮調(diào)整引起TG升高的治