冠心病的分類與合理用藥

冠心病的分類與合理用藥序言冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。冠心病可分為以下幾種臨床類型：無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。不同臨床分型提示患者的冠脈病變及心肌供血不足的部位、范圍、程度和發(fā)展速度等的不同，有利于指導(dǎo)臨床診治。目錄01穩(wěn)定型心絞痛02不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死03急性ST段抬高型心肌梗死04其他類型的冠狀動脈疾病

第一部分穩(wěn)定型心絞痛一.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛的定義穩(wěn)定型心絞痛的特點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心紋痛，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷的增長引起心肌急劇的、臨時的缺血缺氧的臨床綜合征。陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶，常于勞力負(fù)荷增長時發(fā)生，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。(一)臨床表現(xiàn)1部位：主要在胸骨體之后，波及心前區(qū)，可放射至左肩、左臂達(dá)無名指和小指，或至頸咽或下頜部。2345性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性但不是銳性痛，亦有燒灼感或僅覺胸悶，偶伴瀕死感。誘因：常由體力勞動或情緒激動誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時間：心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3-5分鐘，很少超過半小時。緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。一.穩(wěn)定型心絞痛1.實(shí)驗(yàn)室檢查血請心肌損傷標(biāo)物包括心肌肌鈣蛋白I或T(cTnI、cTnT)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)正常。2.心電圖檢查靜息時約半數(shù)患者心電圖在正常范圍，心絞痛發(fā)作絕大多數(shù)患者心電圖可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。常見ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置。3.其他可進(jìn)一步做心臟超聲、平板運(yùn)動試驗(yàn)、核素心肌顯像、冠脈CT成像及冠脈造影檢查明確診斷，其中冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。(二)穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢驗(yàn)：一.穩(wěn)定型心絞痛1.發(fā)作時的治療可含服作用較快的硝酸酯制劑，這類藥物可擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量；還能夠擴(kuò)張外周血管，減少靜脈回流心臟的血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，緩解心絞痛。硝酸甘油：舌下含服0.5mg，1-2min即開始起作用，約半小時后作用消失。延遲見效或完全無效提醒并非冠心病或更為嚴(yán)重的冠心病。硝酸異山梨酯：舌下含化5-10mg，2-5min見效，作用維持2-3h。常見不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅、反射性心率加緊和低血壓等。(三)穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療：一.穩(wěn)定型心絞痛2.緩解期的藥物治療：①抗血小板藥物所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)服用抗血小板藥物，首選阿司匹林。阿司匹林的最佳劑量范圍75-150mg/d，主要不良反應(yīng)為出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。阿司匹林頓服300mg后2h可達(dá)有效血藥濃度，常用維持劑量100mg，qd。不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，主要用于支架植入后及對阿司匹林有禁忌證者。一.穩(wěn)定型心絞痛2.緩解期的藥物治療：②β受體阻滯劑抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量，長期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。β受體阻斷劑的臨床使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量。常用藥物：酒石酸美托洛爾片（25-100mg，bid）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75-190mg，qd）和富馬酸比索洛爾片（2.5-10mg，qd）等。有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及支氣管哮喘急性發(fā)作者禁用β受體阻斷劑。一.穩(wěn)定型心絞痛③ACEI或ARB可顯著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的發(fā)生風(fēng)險。合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的穩(wěn)定型心絞痛患者建議使用ACEI，不能耐受ACEI引起的干咳者可使用ARB類藥物。常用藥物：依那普利（5-10mg，bid）、纈沙坦（80-160mg，qd）等。④硝酸酯類藥物減少心肌需氧和改善心肌灌注，降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動耐量。緩解期常用藥物：硝酸異山梨酯（普通片5-20mg，tid；緩釋片20-40mg，qd-bid）和單硝酸異山梨酯（普通片20mg，bid；緩釋片40-60mg，qd）等。2.緩解期的藥物治療：一.穩(wěn)定型心絞痛2.緩解期的藥物治療：⑤他汀類藥物有效降低TC和LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。所有冠心病患者無論其血脂水平如何，均應(yīng)給于他汀類藥物，并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平調(diào)整劑量。常用藥物：辛伐他汀(20-40mg，qn)、阿托伐他汀(10-80mg，qd)、普伐他汀(20-40mg，qn)、氟伐他汀(40-80mg，qn)、瑞舒伐他汀(5-20mg，qn)等。他汀類藥物的總體安全性較高，但在應(yīng)用時仍需注意可能引起的肝臟損害和肌病。一.穩(wěn)定型心絞痛2.緩解期的藥物治療：鈣通道阻滯劑（CCB）抑制Ca2+進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中Ca2+的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷。常用藥物：硝苯地平(緩釋片20mg，bid；控釋片30mg，qd)、氨氯地平(5-10mg，qd)

、地爾硫卓(普通片30-60mg，tid；緩釋片90mg，qd)。常見不良反應(yīng)有外周水腫、心悸、面部潮紅、低血壓、頭痛、頭暈、無力等。一.穩(wěn)定型心絞痛（四）血管重建治療（需要根據(jù)冠狀動脈病變情況和患者對手術(shù)的耐受程度及患者意愿等綜合考慮）PCI是指一組經(jīng)皮介入技術(shù)，涉及經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕術(shù)。PCI目前已成為冠心病治療的主要手段。取患者本身的大隱靜脈或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，改善缺血心肌的血流供給。CABG術(shù)后心絞痛癥狀可明顯改善，患者生活質(zhì)量有所提升，適合多支病變和病變廣泛者。經(jīng)皮冠脈介入冠脈旁路移植術(shù)一.穩(wěn)定型心絞痛

第二部分不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死急性冠狀動脈綜合征(ACS)非ST段抬高型急性冠脈綜合征由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要涉及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛造成冠狀動脈內(nèi)血栓形成，是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。是UA和NSTEMI的合稱，因?yàn)閯用}粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所造成的一組臨床癥狀。UA/NSTEMI的病因和臨床體現(xiàn)相同但程度不同，主要不同表目前缺血嚴(yán)重程度以及是否有心肌損害。二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時間更長，胸痛在休息時也可發(fā)生。（一）UA/NSTEMI的臨床體現(xiàn)以下情況更有助于UA/NSTEMI的確診：誘發(fā)心絞痛的體力活動值突然或持續(xù)降低，出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛。心痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加。胸痛放射至附近的或新的部位，發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解。二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死1.心電圖(二)UA/NSTEMI的輔助檢驗(yàn)：大多數(shù)患者心絞痛發(fā)作時有一過性ST-T變化，其中ST段的動態(tài)變化≥0.1mV最有意義。癥狀發(fā)作時的心電圖與之前心電圖對比可提升心電圖異常的診療價值。一般心電圖動態(tài)變化可伴隨心絞痛的緩解而完全或部分消失，若心電圖變化連續(xù)12小時以上，則提醒NSTEMI的可能。2.心肌酶

NSTEMI時可出現(xiàn)心肌酶如肌鈣蛋白cTnT、cTnI或CK-MB的明顯升高，而UA時心肌酶不升高或僅輕度升高。二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(三)UA/NSTEMI的藥物治療：①硝酸酯類藥物心絞痛發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每隔3-5min可連用3次。也可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，硝酸甘油靜脈應(yīng)用從5-10μg/min開始，持續(xù)滴注，每5-10min增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；在癥狀消失12-24h后改用口服制劑，避免持續(xù)靜脈應(yīng)用藥24-48h內(nèi)出現(xiàn)藥物耐受。常用的口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(三)UA/NSTEMI的藥物治療：②β受體阻滯劑應(yīng)盡早用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI患者。建議選用具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾?？诜率荏w阻滯劑的劑量應(yīng)個體化，可調(diào)整到患者安靜時心率50-60次/分。③鈣通道阻滯劑足量β受體阻滯劑與硝酸酯類藥物治療后仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣通道阻滯劑。CCB與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕胸痛。二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死④抗血小板藥物阿司匹林：所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林，首次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨后75-100mg，qd，長期維持。ADP受體阻斷劑：阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導(dǎo)的血小板活化，與阿司匹林聯(lián)用可以提高抗血小板療效。代表藥物：氯吡格雷，首劑300-600mg負(fù)荷量，維持劑量75mg，qd；替格瑞洛，首次180mg負(fù)荷量，維持劑量90mg，bid。UA/NSTEMI患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體阻斷劑，維持12個月。(三)UA/NSTEMI的藥物治療：二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死④抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體阻斷劑：激活的血小板通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，形成血小板血栓，這是血小板聚集的最后且唯一途徑。該類藥物能抑制GPⅡb/Ⅲa受體，與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合從而抑制血小板的聚集。代表藥物：替羅非班、依替巴肽和拉米非班，用于計劃接受PCI的UA/NSTEMI患者。(三)UA/NSTEMI的藥物治療：二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死⑤抗凝藥物普通肝素：靜脈應(yīng)用肝素2-5天后可改為皮下注射肝素5000-7500IU，bid，再治療1-2天。有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥風(fēng)險，在使用過程中需監(jiān)測血小板。低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素療效更肯定、使用更方便、無血小板減少風(fēng)險，常用藥物有依諾肝素、達(dá)肝素和那曲肝素等?；沁_(dá)肝癸鈉：用于UA/NSTEMI的抗凝治療，能有效減少心血管事件，出血風(fēng)險明顯降低。皮下注射2.5mg，qd，可用于出血風(fēng)險較高的患者。(三)UA/NSTEMI的藥物治療：二.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死⑥調(diào)脂治療他汀類藥物長期應(yīng)用可穩(wěn)定斑塊，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早開始使用他汀類藥物。控制LDL-C的目標(biāo)值<70mg/dl（1.8mmol/L）。⑦ACEI或ARB長期應(yīng)用ACEI/ARB能降低心血管事件發(fā)生率。如果不存在禁忌證（如低血壓、腎衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄），應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI或ARB。(三)UA/NSTEMI的藥物治療：

第三部分急性ST段抬高型心肌梗死三.急性ST段抬高型心肌梗死基本概念急性ST段高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇降低或中斷，造成相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血。致病原因多在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成造成冠狀動脈血管連續(xù)、完全的閉塞。三.急性ST段抬高型心肌梗死1.先兆二分之一以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。2.疼痛疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于平靜時。程度重，連續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或更長，休息和含服硝酸甘油不緩解。3.全身癥狀發(fā)燒、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉隆率增快等。一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正有關(guān)，體溫一般在38℃左右，連續(xù)約一周。(一)STEMI的臨床體現(xiàn)三.急性ST段抬高型心肌梗死4.心律失常多發(fā)生在起病1-2天，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等。多種心律失常以室性心律失常最多，尤其是頻發(fā)室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動過速。5.低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性休克，因心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，是梗死后心臟舒縮力明顯減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為40%。(一)STEMI的臨床體現(xiàn)三.急性ST段抬高型心肌梗死1.心電圖常有進(jìn)行性改變，對STEMI診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預(yù)后都有幫助。STEMI特征性改變?yōu)椋篠T段呈弓背向上抬高型，寬而深的Q波及T波倒置。2.心臟超聲有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)，檢測心包積液及室間隔穿孔等并發(fā)癥。3.心肌酶肌鈣蛋白cTnT、cTnI、肌紅蛋白、CK、CK-MB明顯升高并有動態(tài)演變。(二)STEMI的輔助檢驗(yàn)三.急性ST段抬高型心肌梗死（三）STEMI的治療原則STEMI強(qiáng)調(diào)及早發(fā)覺，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和多種并發(fā)癥以預(yù)防猝死，使患者度過急性期且康復(fù)后還能保持盡量多的有功能的心肌。盡快恢復(fù)心肌血液灌注（到院后30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的藥物治療：①解除疼痛心肌再灌注治療開通梗死血管、恢復(fù)缺血心肌供血是解除疼痛最有效的方法。在再灌注治療前可選用嗎啡盡快解除疼痛。嗎啡2-4mg靜脈注射，必要時5-10分鐘后重復(fù)，可減輕患者交感神經(jīng)過度興奮和瀕死感。②硝酸酯類藥物大多數(shù)AMI患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征。注意：在下壁梗死、右室梗死或明顯低血壓者（SBP＜90mmHg）不適合使用。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的藥物治療：③β受體阻滯劑能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率療效確切。④抗血小板藥物STEMI者患者抗血小板藥物選擇和用法與NSTEMI相同，均需聯(lián)用包括阿司匹林和ADP受體阻斷劑在內(nèi)的口服抗血小板藥物，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑主要用于接受直接PCI的患者。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的藥物治療：⑤抗凝藥物對溶栓治療患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥，一般靜脈推注70IU/kg，然后靜脈滴注15IU/(kg·h)維持48-72h后改為皮下注射低分子肝素，注射2-3天。對未溶栓治療的患者，臨床多用低分子肝素。⑥抗血小板藥物有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少病死率和心力衰竭發(fā)生，若無禁忌證均應(yīng)選用。通常在初期24h內(nèi)給藥，但在溶栓治療完成后且血壓穩(wěn)定時使用更理想。如患者不能耐受ACEI，可選擇給予ARB。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的藥物治療：⑦調(diào)脂藥物他汀類調(diào)脂藥物的使用同UA/NSTEMI患者。⑧恢復(fù)期治療提倡進(jìn)行康復(fù)治療，逐步進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有助于控制心血管危險因素并增加心血管儲備功能，從而對其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。經(jīng)2-4個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復(fù)部分工作。部分患者可恢復(fù)全天工作，但應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。⑧恢復(fù)期處理三.急性ST段抬高型心肌梗死(五)溶栓藥物治療和再灌注心肌治療：溶栓藥物治療再灌注心肌治療以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓。指征：發(fā)病≤3h；不能行PCI者；PCI耽擱時間（急診室至首次球囊擴(kuò)張時間＞90min）。代表藥物：阿替普酶、尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶。應(yīng)在起病3-6h（最多12h）內(nèi)進(jìn)行?？墒归]塞冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。具有施行介入治療條件的醫(yī)院在患者到達(dá)急診室明確診療之后，需邊予以常規(guī)治療邊將患者送到心導(dǎo)管室行PCI。

第四部分其他類型的冠狀動脈疾病四.其他類型的冠狀動脈疾病(一)無癥狀冠心?。河行募」Ｋ啦∈?、血運(yùn)重建病史和（或）心電圖缺血證據(jù)、冠脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀的患者。無癥狀冠心病的發(fā)生與心肌供血的需求平衡失調(diào)及冠狀動脈