急性消化道大出血的快速診斷及處理(課堂)課件

急性消化道大出血的快速診斷及處理王小云無錫市第二人民醫(yī)院xiaoyunwang68@2023/10/91急性消化道大出血的快速診斷及處理王小云2023/10/71

王小云，無錫市第二人民醫(yī)院復旦大學博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計影響因子近25分，主持省自然科學基金一項，市面上項目一項及復旦大學博士創(chuàng)新基金一項。博士研究課題在美國疾病消化周（DDW）2次獲得海報交流。2013年入圍無錫社會事業(yè)領軍人才。

主要內容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)緊急處理消化道大出血的診斷思維消化道出血的風險評估有效處理消化道大出血臨床案例分享2023/10/93主要內容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)2023/10/73消化道大出血的表現(xiàn)嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）黑便或血便（柏油樣便、血便）貧血面容心動過速體位性低血壓低血壓如何判斷量如何發(fā)現(xiàn)消化道出血2023/10/94消化道大出血的表現(xiàn)嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）如何判斷量2出血量的評估嘔血黑便量、顏色、速度心率、血壓、面色及其變化血色素水平及其變化5-10mlOB(+)50-100ml黑便250-300ml嘔血≥400-500ml全身癥狀

≥1000ml周圍循環(huán)衰竭2023/10/95出血量的評估嘔血黑便量、顏色、速度5-10mlOB(+)5消化道大出血的緊急處理平臥或者側臥，防止嘔吐物窒息開發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）維持生命體征補充液體，包括晶體和膠體使用血管活性藥物針對病因/病理生理特征使用有效止血藥物保護重要臟器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧2023/10/96消化道大出血的緊急處理平臥或者側臥，防止嘔吐物窒息2023/消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小腸出血/膽道出血出血的原因判斷靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血出血活動性的評估腸鳴音/尿素氮/血色素2023/10/97消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血2023/10/77病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌食管胃靜脈曲張破裂出血結腸出血/小腸出血/膽道出血/其他少見原因出血年齡、飲酒習慣、既往疾病、使用藥物、存在癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的判斷特殊癥狀/體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷2023/10/98病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌20BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):iv1–iv6.急性上消化道出血的病因診斷比例(%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10MalloyWeiss撕裂傷15上消化道腫瘤1血管畸形5罕見情況5BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):急診胃鏡檢查指證明確出血原因/開展內鏡下治療條件生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內殘留血液家屬理解準備與備選措施氣管插管/液體和血液內鏡下治療措施/三腔管2023/10/910急診胃鏡檢查指證2023/10/710消化道出血住院死亡危險因素(回顧性)靜脈曲張破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非靜脈曲張破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)AlimentPharmacolTher2012;36:30-36胃鏡檢查2023/10/911消化道出血住院死亡危險因素(回顧性)靜脈曲張破裂出血N=35上消化道大出血風險分級國際共識推薦對患者進行風險評估。內鏡、臨床及實驗室特征對于急性出血的風險分級有重要意義。風險分級可用于評估患者死亡、再出血的風險，指導臨床醫(yī)生把握臨床干預、入院、出院的時機Forrest評分/Rockall評分/Blatchford評分。2023/10/912上消化道大出血風險分級國際共識推薦對患者進行風險評估。202初始評估與風險分層內鏡診斷與治療內鏡成功止血后藥物治療內鏡止血失敗后手術/介入放射濃縮紅細胞輸血增加出血患者死亡率1AIMS65優(yōu)于GB與Rockrall2比較Blathford、Rockall、Charlson風險評估系統(tǒng)3對于PUB，內鏡Forrest1A比Forrest1B再出血風險更高4Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補救治療5PUB高?；颊邇如R止血后行早期血管栓塞可改善預后9內鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案療效和經濟成本比較11評估新型液體內鏡止血劑(Seraseal)在活動性消化道出血患者中的療效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應用131.PidlaoanVP,etal.2014DDWAbstracts#156.2.Robertsonm,etal.2014DDWAbstracts#155.3.TahaAS,etal.2014DDWAbstracts#334.4.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.5.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.6.LauJY,etal.2014DDWAbstractsSa1139.7.OualiSE,etal.2014DDWAbstractsSa1134.8.HidakaH,etal.2014DDWAbstractsMo1124.9.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#157.10.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#158.11.GarberA,etal.2014DDWAbstracts#159.12.FerlitschA,etal.2014DDWAbstracts#498.13.ChenYI,etal.2014DDWAbstractsSa1479.初始評估與風險分層內鏡診斷與治療內鏡成功止血后藥物治療內鏡止內鏡下潰瘍出血評分ForrestgradeIA,IB，IIAIIBIICorIII2023/10/914內鏡下潰瘍出血評分Forrestgrade2023/10活動性出血-IA2023/10/915活動性出血-IA2023/10/7152023/10/9162023/10/716Forrestgrade：判斷潰瘍再出血風險高危中危低危2023/10/917Forrestgrade：判斷潰瘍再出血風險高危2023/Rockall評分高危：>=5分中危：3-4分低危：0-2分變量中有內鏡診斷內容，限制其早期應用用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風險Rockall評分高危：>=5分變量中有內鏡診斷內容，用于評Rockall評分與死亡GIENDOSCOPYVolume63,No.4:2006Rockall評分>6的患者死亡的風險較高2023/10/919Rockall評分與死亡GIENDOSCOPYVolumRockall評分與再出血Rokcall評分系統(tǒng)不能預測再出血的風險2023/10/920Rockall評分與再出血Rokcall評分系統(tǒng)不能預測再出Glasgow-Blatchford評分中高危：>=6分低危：0-2分用于預測是否“需要干預”Glasgow-Blatchford評分中高危：>=6分用于AIMS65評分收集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計與住院病人死亡率相關的5個因素：1.白蛋白低于30g/l，2.INR大于1.53.收縮壓低于904.年齡大于65歲5.意識狀態(tài)（glasglow昏迷指數(shù)低于14）滿足因素死亡率0個0.3%1個1%2個3%3個9%4個15%5個25%2023/10/922AIMS65評分收集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計內鏡操作前風險評估建議早期將患者分為不良預后低風險組和不良預后高風險組BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152:101-113.LaineL,JensenDM.AJG2012;107:345-360.內鏡操作前風險評估手段內鏡操作后Rockall評分(Gut1999)Glasgow-Blatchford評分(Lancet2000)AIMS65評分(GIE2011)內鏡操作前風險評估建議早期將患者分為不良預后低風險組和不良預初始評估與風險分層內鏡診斷與治療內鏡成功止血后藥物治療內鏡止血失敗后手術/介入放射2014新型內鏡止血劑上消化道出血處理新進展對于PUB，內鏡Forrest1A比Forrest1B再出血風險更高1Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補救治療21.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.2.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.初始評估與風險分層內鏡診斷與治療內鏡成功止血后藥物治療內鏡止嘔血2023/10/925嘔血2023/10/725黑便2023/10/926黑便2023/10/726便血2023/10/927便血2023/10/727輸血時機選擇與標準出血速度、出血量、血色素……血色素：客觀標準科學問題：Hb<70g/L(限制)或Hb<90g/L(寬松)評估指標：輸血單位，死亡率,再出血風險并發(fā)癥發(fā)生率2023/10/928輸血時機選擇與標準出血速度、出血量、血色素……2023/10臨床研究證據(jù)2023/10/929臨床研究證據(jù)2023/10/729生存率比較(RCT，n=921)2023/10/930生存率比較(RCT，n=921)2023/10/730肝硬化分層及不良事件nengljmed368;1,20132023/10/931肝硬化分層及不良事件nengljmed368;1,輕度中度重度食管靜脈曲張輕度中度重度食管靜脈曲張針對凝血功能異常的處理依據(jù)：基礎疾病（如慢性肝病、血友病）臨床用藥（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、特殊抗生素等使用）凝血指標（如INR>1.5、血小板減少<5000/ml、纖維蛋白原水平）目前狀態(tài)（如DIC）2023/10/933針對凝血功能異常的處理依據(jù)：2023/10/733案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶救無效死亡（30分鐘內），尸體解剖胰腺十二指腸動脈破裂出血2023/10/934案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照案例分享胃癌根治術后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內鏡處理，第三次出血死亡。（動脈出血，第三次沒有手術機會）2023/10/935案例分享胃癌根治術后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反案例分享男性，70歲消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢有繼續(xù)解黑便史3天后夜間不適，死亡2023/10/936案例分享男性，70歲2023/10/736案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療術前糞OB（+）術后消化道出血死亡2023/10/937案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療2023/10肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn)2023/10/938肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞病例-