急性消化道大出血的快速診斷及處理(課堂)課件

急性消化道大出血的快速診斷及處理王小云無(wú)錫市第二人民醫(yī)院xiaoyunwang68@2023/10/91急性消化道大出血的快速診斷及處理王小云2023/10/71

王小云，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計(jì)影響因子近25分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng)目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國(guó)疾病消化周（DDW）2次獲得海報(bào)交流。2013年入圍無(wú)錫社會(huì)事業(yè)領(lǐng)軍人才。

主要內(nèi)容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)緊急處理消化道大出血的診斷思維消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效處理消化道大出血臨床案例分享2023/10/93主要內(nèi)容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)2023/10/73消化道大出血的表現(xiàn)嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）黑便或血便（柏油樣便、血便）貧血面容心動(dòng)過(guò)速體位性低血壓低血壓如何判斷量如何發(fā)現(xiàn)消化道出血2023/10/94消化道大出血的表現(xiàn)嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）如何判斷量2出血量的評(píng)估嘔血黑便量、顏色、速度心率、血壓、面色及其變化血色素水平及其變化5-10mlOB(+)50-100ml黑便250-300ml嘔血≥400-500ml全身癥狀

≥1000ml周?chē)h(huán)衰竭2023/10/95出血量的評(píng)估嘔血黑便量、顏色、速度5-10mlOB(+)5消化道大出血的緊急處理平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息開(kāi)發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）維持生命體征補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體使用血管活性藥物針對(duì)病因/病理生理特征使用有效止血藥物保護(hù)重要臟器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧2023/10/96消化道大出血的緊急處理平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息2023/消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小腸出血/膽道出血出血的原因判斷靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血出血活動(dòng)性的評(píng)估腸鳴音/尿素氮/血色素2023/10/97消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血2023/10/77病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌食管胃靜脈曲張破裂出血結(jié)腸出血/小腸出血/膽道出血/其他少見(jiàn)原因出血年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在癥狀、接受處理等病史有助于常見(jiàn)疾病出血的判斷特殊癥狀/體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷2023/10/98病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌20BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):iv1–iv6.急性上消化道出血的病因診斷比例(%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10MalloyWeiss撕裂傷15上消化道腫瘤1血管畸形5罕見(jiàn)情況5BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):急診胃鏡檢查指證明確出血原因/開(kāi)展內(nèi)鏡下治療條件生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液家屬理解準(zhǔn)備與備選措施氣管插管/液體和血液內(nèi)鏡下治療措施/三腔管2023/10/910急診胃鏡檢查指證2023/10/710消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回顧性)靜脈曲張破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非靜脈曲張破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)AlimentPharmacolTher2012;36:30-36胃鏡檢查2023/10/911消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回顧性)靜脈曲張破裂出血N=35上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)國(guó)際共識(shí)推薦對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對(duì)于急性出血的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有重要意義。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可用于評(píng)估患者死亡、再出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院的時(shí)機(jī)Forrest評(píng)分/Rockall評(píng)分/Blatchford評(píng)分。2023/10/912上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)國(guó)際共識(shí)推薦對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。202初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射濃縮紅細(xì)胞輸血增加出血患者死亡率1AIMS65優(yōu)于GB與Rockrall2比較Blathford、Rockall、Charlson風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)3對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest1A比Forrest1B再出血風(fēng)險(xiǎn)更高4Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療5PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預(yù)后9內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案療效和經(jīng)濟(jì)成本比較11評(píng)估新型液體內(nèi)鏡止血?jiǎng)?Seraseal)在活動(dòng)性消化道出血患者中的療效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應(yīng)用131.PidlaoanVP,etal.2014DDWAbstracts#156.2.Robertsonm,etal.2014DDWAbstracts#155.3.TahaAS,etal.2014DDWAbstracts#334.4.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.5.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.6.LauJY,etal.2014DDWAbstractsSa1139.7.OualiSE,etal.2014DDWAbstractsSa1134.8.HidakaH,etal.2014DDWAbstractsMo1124.9.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#157.10.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#158.11.GarberA,etal.2014DDWAbstracts#159.12.FerlitschA,etal.2014DDWAbstracts#498.13.ChenYI,etal.2014DDWAbstractsSa1479.初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止內(nèi)鏡下潰瘍出血評(píng)分ForrestgradeIA,IB，IIAIIBIICorIII2023/10/914內(nèi)鏡下潰瘍出血評(píng)分Forrestgrade2023/10活動(dòng)性出血-IA2023/10/915活動(dòng)性出血-IA2023/10/7152023/10/9162023/10/716Forrestgrade：判斷潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)高危中危低危2023/10/917Forrestgrade：判斷潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)高危2023/Rockall評(píng)分高危：>=5分中危：3-4分低危：0-2分變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制其早期應(yīng)用用于評(píng)估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)Rockall評(píng)分高危：>=5分變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，用于評(píng)Rockall評(píng)分與死亡GIENDOSCOPYVolume63,No.4:2006Rockall評(píng)分>6的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高2023/10/919Rockall評(píng)分與死亡GIENDOSCOPYVolumRockall評(píng)分與再出血Rokcall評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測(cè)再出血的風(fēng)險(xiǎn)2023/10/920Rockall評(píng)分與再出血Rokcall評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測(cè)再出Glasgow-Blatchford評(píng)分中高危：>=6分低危：0-2分用于預(yù)測(cè)是否“需要干預(yù)”Glasgow-Blatchford評(píng)分中高危：>=6分用于AIMS65評(píng)分收集美國(guó)187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)與住院病人死亡率相關(guān)的5個(gè)因素：1.白蛋白低于30g/l，2.INR大于1.53.收縮壓低于904.年齡大于65歲5.意識(shí)狀態(tài)（glasglow昏迷指數(shù)低于14）滿(mǎn)足因素死亡率0個(gè)0.3%1個(gè)1%2個(gè)3%3個(gè)9%4個(gè)15%5個(gè)25%2023/10/922AIMS65評(píng)分收集美國(guó)187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152:101-113.LaineL,JensenDM.AJG2012;107:345-360.內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段內(nèi)鏡操作后Rockall評(píng)分(Gut1999)Glasgow-Blatchford評(píng)分(Lancet2000)AIMS65評(píng)分(GIE2011)內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射2014新型內(nèi)鏡止血?jiǎng)┥舷莱鲅幚硇逻M(jìn)展對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest1A比Forrest1B再出血風(fēng)險(xiǎn)更高1Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療21.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.2.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止嘔血2023/10/925嘔血2023/10/725黑便2023/10/926黑便2023/10/726便血2023/10/927便血2023/10/727輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)出血速度、出血量、血色素……血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)問(wèn)題：Hb<70g/L(限制)或Hb<90g/L(寬松)評(píng)估指標(biāo)：輸血單位，死亡率,再出血風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率2023/10/928輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)出血速度、出血量、血色素……2023/10臨床研究證據(jù)2023/10/929臨床研究證據(jù)2023/10/729生存率比較(RCT，n=921)2023/10/930生存率比較(RCT，n=921)2023/10/730肝硬化分層及不良事件nengljmed368;1,20132023/10/931肝硬化分層及不良事件nengljmed368;1,輕度中度重度食管靜脈曲張輕度中度重度食管靜脈曲張針對(duì)凝血功能異常的處理依據(jù)：基礎(chǔ)疾病（如慢性肝病、血友?。┡R床用藥（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、特殊抗生素等使用）凝血指標(biāo)（如INR>1.5、血小板減少<5000/ml、纖維蛋白原水平）目前狀態(tài)（如DIC）2023/10/933針對(duì)凝血功能異常的處理依據(jù)：2023/10/733案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶救無(wú)效死亡（30分鐘內(nèi)），尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血2023/10/934案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照案例分享胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復(fù)3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血，第三次沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)）2023/10/935案例分享胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反案例分享男性，70歲消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢(shì)有繼續(xù)解黑便史3天后夜間不適，死亡2023/10/936案例分享男性，70歲2023/10/736案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療術(shù)前糞OB（+）術(shù)后消化道出血死亡2023/10/937案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療2023/10肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn)2023/10/938肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞病例-