處方書寫規(guī)范

處方書寫規(guī)范1整頓課件Contents目錄01020304處方概念及分類處方的開(kāi)具處方的質(zhì)量原則監(jiān)督管理2整頓課件01處方概念及分類PartOne3整頓課件一、處方的定義

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方涉及病區(qū)用藥醫(yī)囑單。4整頓課件醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病給患者開(kāi)具的取藥憑證藥師為患者調(diào)配和發(fā)放藥物的根據(jù)患者進(jìn)行藥物治療和藥物流向的原始統(tǒng)計(jì)處方：5整頓課件處方是醫(yī)生對(duì)患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥物的根據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任01反應(yīng)了醫(yī)、藥、護(hù)各方面在藥物治療活動(dòng)中的法律權(quán)利和義務(wù)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的主要舉證材料。技術(shù)處方反應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員的診療水平與是否合理用藥、合理治療處方是患者藥費(fèi)支出的詳細(xì)清單，可作為調(diào)劑部門和管理部分統(tǒng)計(jì)信息的主要根據(jù)法律經(jīng)濟(jì)6整頓課件根據(jù)日常醫(yī)療用藥需要，由藥劑科和醫(yī)師共同制定，經(jīng)藥事管理委員會(huì)審定，藥監(jiān)部門備案，事先調(diào)配的方劑或制劑，僅能在院內(nèi)使用日常使用大多是醫(yī)師處方二、處方分類經(jīng)國(guó)家法定部門審核同意公布的處方（《國(guó)家藥典》、《制劑規(guī)范》）。法定處方不能隨意變化成份和含量，相對(duì)長(zhǎng)久穩(wěn)定7整頓課件根據(jù)《處方管理措施》，醫(yī)師處方分為一般處方--印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“一般”1急診處方--印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”3兒科處方--印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”5精二處方--印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”2麻醉和精一處方--印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”48整頓課件三、處方權(quán)的取得經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名或蓋章后有效。麻精藥物和抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)取得：培訓(xùn)考試

注：抗菌藥物分級(jí)分線管理高級(jí)職稱---特殊使用級(jí)中級(jí)職稱---限制使用級(jí)初級(jí)職稱----非限制級(jí)特殊情況下，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物，應(yīng)該詳細(xì)統(tǒng)計(jì)用藥指證，并在24h內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，且使用量?jī)H限于1天用量。9整頓課件02處方的開(kāi)具PartTwo10整頓課件處方前記1處方正文2處方后記3一、處方內(nèi)容涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)、床位號(hào)、臨床診療、日期等。麻醉和精一處方還應(yīng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)醫(yī)師署名或加蓋專用簽章，藥物金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師署名或加蓋專用簽章以Rp或R（拉丁文Recipe"請(qǐng)取"的縮寫）標(biāo)示，分列藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量11整頓課件二、處方的開(kāi)具處方遵照原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)處方使用期限：當(dāng)日有效，最長(zhǎng)不得超出3天。處方量：一般不得超出7日用量；急診處方不得超出3日用量；特殊情況處方用量可合適延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)該注明理由。12整頓課件開(kāi)具麻精藥物應(yīng)先建立病歷及簽訂《知情同意書》

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)久使用麻醉藥物和第一類精神藥物的，首診醫(yī)師應(yīng)該親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽訂《知情同意書》。病歷中應(yīng)該留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診療證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他有關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。需長(zhǎng)久使用者，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。13整頓課件門（急）診單張?zhí)幏降淖畲笥昧?/p>

分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過(guò)3日常用量其他劑型不得超過(guò)3日用量不得超過(guò)7日常用量控緩釋制劑不得超過(guò)7日用量不得超過(guò)15日常用量第二類精神藥品不得超過(guò)7日用量特殊情況應(yīng)注明14整頓課件住院?jiǎn)螐執(zhí)幏降淖畲笥昧糠诸悇┬烷_(kāi)具天數(shù)劑量麻醉藥品第一類精神藥品注射劑其他劑型控緩釋制劑逐日開(kāi)具每張?zhí)幏?日常用量15整頓課件其他特殊藥物單張?zhí)幏降南蘖糠诸惼贩N用量個(gè)別藥品特殊規(guī)定鹽酸二氫埃托啡1次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶1次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用哌醋甲酯治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量毒性藥品不得超過(guò)兩日極量16整頓課件醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞一般處方時(shí)，應(yīng)該同步打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)署名或者加蓋簽章后有效。麻精藥物另附麻精專用紙質(zhì)處方。藥師核發(fā)藥物時(shí)，應(yīng)該核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥物，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同步收存?zhèn)洳椤?7整頓課件三、處方書寫規(guī)范18整頓課件19整頓課件20整頓課件03處方的質(zhì)量原則PartThree21整頓課件22整頓課件項(xiàng)目齊全書寫正確符合規(guī)范01無(wú)配伍禁忌無(wú)超量給藥02特殊用藥措施注明03書寫清楚書寫署名印章無(wú)越格越位及倒置04醫(yī)師署名或印章05調(diào)劑、復(fù)核雙人署名或蓋章06一、合格處方的質(zhì)量原則23整頓課件超常處方不適宜處方不規(guī)范處方010203二、不合理處方24整頓課件不規(guī)范處方01（1）缺項(xiàng)（一般情況、臨床診療、署名或蓋章）（2）單張門急診處方超出五種藥物的（3）中藥飲片未單獨(dú)開(kāi)具（4）未使用規(guī)范的藥物名稱（5）藥物的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范（6）使用方法、用量書寫不規(guī)范（7）修改未署名及注明日期，或超劑量未注明理由和再次署名（8）未按國(guó)家有關(guān)要求開(kāi)具麻、精、毒、放等特殊藥物和抗菌藥物（9）中藥飲片處方未按照“君、臣、佐、使”順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的25整頓課件缺臨床診療；處方醫(yī)師署名缺失；未做過(guò)敏試驗(yàn)；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡和體重；藥物未標(biāo)明單位、數(shù)量26整頓課件診療不全；未使用規(guī)范的藥物名稱；藥物未標(biāo)明劑型：膠囊or片or注射劑；西藥和中藥飲片不能書寫在同一張?zhí)幏街校蝗眲┝?、使用方法、療程；一張?zhí)幏街谐?種藥物27整頓課件處方點(diǎn)評(píng)：不規(guī)范的縮寫、處方修改未注明修改日期醫(yī)囑為0.9%生理鹽水100ml+美洛西林舒巴坦5g靜滴st28整頓課件不適宜處方02（1）適應(yīng)證不合適；（2）遴選的藥物不合適；（3）藥物劑型或給藥途徑不合適；（4）使用方法、用量不合適；（5）聯(lián)合用藥不合適；（6）反復(fù)給藥；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

29整頓課件無(wú)指征、遴選的藥物不合適藥物劑型或給藥途徑不合適輸注濃度不合適給藥次數(shù)不合適、用藥療程不合適（門診處方7日量）聯(lián)合用藥不合適、反復(fù)給藥不合適30整頓課件有配伍禁忌或者不良相互作用的給藥劑量不合適、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量31整頓課件處方點(diǎn)評(píng)：I類切口手術(shù)選藥不合理、使用時(shí)機(jī)不合理32整頓課件01無(wú)適應(yīng)證用藥的03無(wú)正當(dāng)理由超闡明書用藥的02無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的04無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同步開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的超常處方0333整頓課件04監(jiān)督管理PartFour34整頓課件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開(kāi)具、調(diào)劑和保管的管理對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方，取消處方權(quán)。未取得處方權(quán)的及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開(kāi)具處方。未取得麻、精一藥物處方資格的醫(yī)師不得開(kāi)具麻、精一藥物處方。除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻、精、毒、放藥物處方。35整頓課件未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。處方應(yīng)妥善保存。一般、急診、兒科處方保存期限為1年；毒性藥物、精二藥物處方藥物保存期限為2年；麻、精一藥物處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)任人