氣管插管的護(hù)理課件

氣管插管病人及呼吸機(jī)的護(hù)理1可編輯課件人工氣道上人工氣道：涉及口咽氣道和鼻咽氣道下人工氣道：涉及氣管插管和氣管切開等機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管2可編輯課件氣管插管物品準(zhǔn)備應(yīng)備有氣管插管包,涉及直接喉鏡、多種型號(hào)的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢驗(yàn)物品是否齊全，固定放置位置。3可編輯課件4可編輯課件氣管插管的固定5可編輯課件氣管切開短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開目前，越來越多的研究傾向于2周內(nèi)可考慮氣管切開6可編輯課件氣管切開物品的準(zhǔn)備準(zhǔn)備氣管切開專用包，負(fù)壓吸引器，吸痰管，急救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。7可編輯課件氣管切開套管的固定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一種手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊輕易造成患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，造成血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，造成套管固定不牢脫出。8可編輯課件氣管插管位置管理視診：插管術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱、平穩(wěn)；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中；叩診：兩側(cè)對(duì)稱；聽診：雙側(cè)呼吸音對(duì)稱；9可編輯課件在氣管插管上做好深度標(biāo)示，統(tǒng)計(jì)插管外露長度即門齒至插管末端的距離，并嚴(yán)格交接班若后來外留部分變長闡明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短闡明有下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動(dòng)氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。10可編輯課件妥善固定氣管導(dǎo)管，降低導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對(duì)神志清醒者做好心理護(hù)理，預(yù)防患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑并使用約束帶固定手腳。防止氣管導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。經(jīng)常變化體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流。11可編輯課件人工氣道的不利影響正常防御機(jī)制被破壞咳嗽反射被克制語言交流喪失活動(dòng)受限12可編輯課件人工氣道的管理維持人工氣道的功能保持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥13可編輯課件評(píng)估人工氣道通暢是否對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)過多種指標(biāo)來及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并經(jīng)過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流聽診呼吸音粗糙在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增長或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量降低14可編輯課件病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入臨床可見明顯呼吸做功增長動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低影像學(xué)變化提醒與肺內(nèi)分泌物潴留有關(guān)15可編輯課件16可編輯課件人工氣道梗阻

造成氣道梗阻的常見原因涉及：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采用措施預(yù)防氣道梗阻可能更為主要，仔細(xì)的護(hù)理、親密的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發(fā)憤怒道梗阻，應(yīng)采用如下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。17可編輯課件常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)

維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄高容低壓套囊不需要間斷放氣

18可編輯課件胸部物理治療19可編輯課件20可編輯課件吸痰吸痰的方式：開放式、密閉式、纖維支氣管鏡吸痰。21可編輯課件22可編輯課件必要時(shí)吸痰聽診時(shí)聞及明顯痰鳴音氣道風(fēng)壓升高報(bào)警，血氧飽和度下降套管內(nèi)有痰液噴出時(shí)胸肺部物理治療、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理后病人示意有痰時(shí)咳嗽23可編輯課件吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑吸痰管型號(hào)7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm插入深度一般為套管下方1-2cm24可編輯課件痰液的粘度分為3度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提醒感染較輕，如量過多，提醒氣管滴注過量，濕化過分，可合適降低滴入量和次數(shù)，同步應(yīng)注意增長吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈25可編輯課件Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗潔凈。提醒有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，防止痰痂堵塞人工氣道26可編輯課件Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提醒有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采用的措施無效必須調(diào)整改療方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采用措施27可編輯課件氣道濕化裝置

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化涉及主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕互換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕28可編輯課件29可編輯課件30可編輯課件31可編輯課件不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)成37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以愈加好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。呼吸機(jī)管路能夠每七天更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除32可編輯課件霧化吸入可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物33可編輯課件人工氣道濕化的原則濕化滿意：分泌物稀薄，能順利經(jīng)過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者平靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有忽然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如合適增長濕化液的量或增長滴入次數(shù)34可編輯課件濕化過分；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過分的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)合適降低，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目的。35可編輯課件口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管時(shí)，因?yàn)榛颊邿o法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時(shí)難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢驗(yàn)氣囊壓力，擬定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)屢次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o(hù)理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。36可編輯課件37可編輯課件防止意外拔管每日檢驗(yàn)并更換固定膠布、固定帶、固定器，交接班做好插管深度統(tǒng)計(jì)保持臉部清潔合理使用約束帶呼吸機(jī)管道固定不易過牢操作時(shí)先將管路從固定架上取下做好溝通交流38可編輯課件撤機(jī)的綜合指標(biāo)達(dá)成呼吸機(jī)治療目的者；神志清醒，反應(yīng)敏捷、平靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全體現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量降低或停用39可編輯課件外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量降低；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。40可編輯課件撤機(jī)的生理指標(biāo)PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.41可編輯課件脫機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸機(jī)的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心理因素焦慮和恐懼42可編輯課件脫機(jī)篩查試驗(yàn)造成機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有明顯的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。43可編輯課件脫機(jī)常用的篩查原則標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高發(fā)熱（T＜38°C）；沒有明顯的呼吸性酸中毒；足夠的血色素（如：Hgb≥8–10g/dL）；足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)急性期的恢復(fù)；醫(yī)師相信認(rèn)為可以脫機(jī)是可能的；充分的咳嗽44可編輯課件自主呼吸試驗(yàn)（SBT）

經(jīng)過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）目前較精確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的措施是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，涉及三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁親密觀察患者的生命體征當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中斷自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣45可編輯課件呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤

心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應(yīng)＞90%46可編輯課件常用的耐受SBT原則標(biāo)準(zhǔn)描述SBT成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）47可編輯課件三分鐘自主呼吸經(jīng)過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受能夠擬定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管停用呼吸機(jī)需逐漸過渡：從機(jī)械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當(dāng)患者達(dá)成停機(jī)標(biāo)按時(shí)，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最終降至5次/min；病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長間隔時(shí)間，減低降低幅度。48可編輯課件拔管拔管前應(yīng)消除患者的心理承擔(dān)，取得患者的配合。提升吸入氧濃度，增長體內(nèi)氧貯備拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和匯集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽閑，撥出胃管；對(duì)長時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)定藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。49可編輯課件充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后迅速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。50可編輯課件51可編輯課件52可編輯課件拔管后的處理嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動(dòng)，呼吸增快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓话喂芎舐曇羲粏?、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機(jī)和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用克制呼吸或咳嗽反射的藥物；53可編輯課件減輕發(fā)燒、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道通暢，定時(shí)清楚鼻腔內(nèi)分泌物。連續(xù)氣道正壓吸氧；54可編輯課件體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵(lì)患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量予以鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，予以胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;55可編輯課件對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；喉水腫一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴，當(dāng)喘鳴減輕or消失可能為完全性上呼吸道梗阻征象；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采用體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。