腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓課堂

急性腦梗塞院前溶栓及管理12023/10/10目錄010203序言腦卒中的現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)處理腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及有關(guān)問題22023/10/10序言根據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2023年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬，其中腦出血52.09/10萬，腦梗死41.82/10萬。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬，其中腦出血72.26/10萬，腦梗死46.99/10萬32023/10/10我院情況42023/10/10神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦時(shí)間就是大腦52023/10/10笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說一說迅速辨認(rèn)腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制定的早期辨認(rèn)腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)樸的測(cè)試

院前腦卒中的癥狀辨認(rèn)62023/10/10【動(dòng)作一】讓患者微笑一下。假如患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱，一側(cè)不能笑，提醒患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞?dòng)作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，假如10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體忽然墜落，提醒是肢體偏癱?！緞?dòng)作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對(duì)于諸多正常人也不太好說。假如說時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。三者任何一種都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀辨認(rèn)72023/10/10九月九，九個(gè)酒迷喝醉酒。九個(gè)酒杯九杯酒，九個(gè)酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個(gè)酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個(gè)酒迷醉了酒。82023/10/10【須知一】應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，假如患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，提議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】確保整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈窟M(jìn)醫(yī)院之前最佳開放靜脈通道，假如患者腦卒中，最佳開放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，假如有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，做一種血糖測(cè)定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀辨認(rèn)92023/10/101、統(tǒng)計(jì)腦卒中發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、是否有CT報(bào)告2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書3、告知腦卒中單元/急診室的接診小組轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)102023/10/10在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一種應(yīng)該做的，是非常明確統(tǒng)計(jì)腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有6個(gè)小時(shí)，所以你統(tǒng)計(jì)的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要開啟溶栓治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)前征得家眷及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，急救車的人員電話告知一下急診科大夫。提醒112023/10/10【第一】對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼喊120，懷疑一種患者是腦卒中，懷疑另一種患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)某些?！镜诙考偃缁颊邿┰辏荒軌蚴褂萌魏捂?zhèn)定劑，因?yàn)殒?zhèn)定劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的鑒定，會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生諸多麻煩。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的122023/10/10【第三】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。諸多醫(yī)生測(cè)得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡量不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超出103mg，不然不要施降壓藥。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的132023/10/10【第四】不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的主要原因，在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜谖濉炕颊呒偃缬型獠蛔悖凶辖C，或者血壓過低，沒有進(jìn)行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的142023/10/10【第六】不要給患者大量液體，假如開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加重，給早期救治造成某些困難?！镜谄摺哭D(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家眷陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最輕易犯的錯(cuò)誤。家眷的主要信息對(duì)急診大夫怎樣判斷患者病情非常主要的，一定要讓家眷同步上救護(hù)車。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的152023/10/1004急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及有關(guān)問題162023/10/10腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%~3%，但在平靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%正常腦血流量約為：40~50ml/(100g·min)，其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，白質(zhì)為20~23ml/(100g·min)腦與其他組織不同，幾乎沒有能源貯備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少許能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。腦的血液供給172023/10/10

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h182023/10/10核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后4.5h192023/10/10核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h202023/10/10

Timeisthebrain!212023/10/10急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療措施盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的多種不同機(jī)制，予以相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑222023/10/10恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時(shí)間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓涉及Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等232023/10/10在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)主要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證明時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！242023/10/101、溶栓治療的時(shí)間窗2、用藥前準(zhǔn)備給藥措施3、注意事項(xiàng)4、給藥途徑的比較5、溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理6．溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問題252023/10/101、溶栓治療的時(shí)間窗溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織防止發(fā)生壞死。有諸多原因可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差別，小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗<2~3h，猴為6h。在人類不同的個(gè)體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)很好者，溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng)。262023/10/101、溶栓治療的時(shí)間窗目前覺得急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

目前國(guó)際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在4.5h內(nèi)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同步必須確保溶栓治療前CT未顯示任何腦出血體現(xiàn)。272023/10/10溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生一般處理頭顱CT檢驗(yàn)（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書擬定用藥282023/10/10溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪同去做CTA患者、家眷的宣傳教育及心理護(hù)理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢292023/10/102、給藥措施靜脈給藥rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超出90mg使用方法：加入生理鹽水中10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.其他90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管302023/10/10給藥措施靜脈給藥UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完312023/10/10用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥物應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用確保藥物的劑量、使用方法正確確保藥物在要求時(shí)間內(nèi)輸注.加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速322023/10/101、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours332023/10/103、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢驗(yàn)（用藥二十四小時(shí)后復(fù)查）342023/10/104、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日352023/10/105、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)燒、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克362023/10/10出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提醒有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采用相應(yīng)的救治措施。372023/10/10再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時(shí)間超出數(shù)小時(shí)，既可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而造成血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)覺患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對(duì)稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時(shí)，提醒顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療。382023/10/10再閉塞：發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國(guó)內(nèi)外研究成果表白，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，392023/10/10過敏反應(yīng):發(fā)生的幾率很低，體現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降，立即予以抗過敏、抗休克急救后癥狀緩解，未對(duì)溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需親密觀察有無過敏反應(yīng)的體現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征變化等402023/10/10溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)預(yù)防損傷與出血：防止不必要的觸及病人，盡量降低肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理412023/10/10溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)二十四小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、防止插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量防止插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣傳教育422023/10/10

溶栓病例432023/10/10男性，49歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時(shí)，CT顯示左側(cè)半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA