藥理學(xué)第十二章-心血管系統(tǒng)藥

藥理學(xué)第十二章心血管系統(tǒng)藥第一節(jié)抗高血壓藥第二節(jié)抗慢性心功能不全藥第三節(jié)抗心律失常藥第四節(jié)抗心絞痛藥本章重點(diǎn)1.掌握抗高血壓藥利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、AT1受體阻斷藥的作用特點(diǎn)、用途和用藥注意事項(xiàng)。2.掌握強(qiáng)心苷類的作用、用途、不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)。3.掌握硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平治療心絞痛的作用特點(diǎn)、用途、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。4.熟悉可樂定、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪、米諾地爾等的降壓特點(diǎn)及主要不良反應(yīng)。5.熟悉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、β受體阻斷藥、血管擴(kuò)張藥和其他正性肌力藥治療心功能不全的應(yīng)用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。6.熟悉治療快速型心律失常藥物的作用、用途及用藥注意事項(xiàng)。7.了解抗高血壓藥物治療的新概念。第一節(jié)抗高血壓藥一、利尿藥的分類高血壓是發(fā)病率高的心血管疾病，可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，凡成人靜息時(shí)收縮壓和（或）舒張壓≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)即可診斷為高血壓。根據(jù)抗高血壓藥物的作用和作用部位，可分為下列幾類：1.利尿藥：如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺。2.鈣通道阻滯藥：如硝苯地平等。3.交感神經(jīng)抑制藥：（1）腎上腺素受體阻斷藥：①β受體阻斷藥：如普萘洛爾。②α1受體阻斷藥：如哌唑嗪。③α、β受體阻斷藥：如拉貝洛爾。（2）中樞性降壓藥：如可樂定、甲基多巴等。（3）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。（4）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。第一節(jié)抗高血壓藥4.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥：如卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：如氯沙坦等。5.血管擴(kuò)張藥（1）血管平滑肌舒張藥：如肼屈嗪、硝普鈉等。（2）鉀通道開放藥：如吡那地爾等。目前，國內(nèi)外應(yīng)用廣泛或稱為一線抗高血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥。其他抗高血壓藥如中樞性降壓藥和血管擴(kuò)張藥等較少單獨(dú)應(yīng)用。第一節(jié)抗高血壓藥第一節(jié)抗高血壓藥一、利尿藥——?dú)渎揉玎海╤ydrochlorothiazide）【作用與用途】早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓長期用藥所致的降壓可能與失鈉效應(yīng)有關(guān):由于降低動(dòng)脈壁細(xì)胞Na+的含量,Na+-Ca2+交換↓，Ca2+內(nèi)流↓，使血管對NA等升壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低。作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)（水鈉潴留）。高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓，應(yīng)用呋噻米。第一節(jié)抗高血壓藥一、利尿藥——?dú)渎揉玎海╤ydrochlorothiazide）【作用與用途】早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓長期用藥所致的降壓可能與失鈉效應(yīng)有關(guān):由于降低動(dòng)脈壁細(xì)胞Na+的含量,Na+-Ca2+交換↓，Ca2+內(nèi)流↓，使血管對NA等升壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低。作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)（水鈉潴留）。高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓，應(yīng)用呋噻米。【不良反應(yīng)】電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。第一節(jié)抗高血壓藥一、利尿藥——吲達(dá)帕胺（indapamide，吲達(dá)胺）【作用與用途】本藥兼具利尿和鈣拮抗雙重作用，為新型長效、強(qiáng)效降壓藥。一次口服給藥，可維持降壓作用24小時(shí)。利尿作用與氫氯噻嗪相似，但比氫氯噻嗪強(qiáng)10倍。本藥對血管平滑肌的作用強(qiáng)于利尿作用，因此也可歸為血管擴(kuò)張藥?？捎糜谳p、中度高血壓，也適用于高血壓伴有腎功能不全、糖尿病、高脂血癥的患者?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人出現(xiàn)眩暈、頭痛、口干、失眠等。長期用藥會(huì)有輕度的血鉀降低和尿酸增高，對血糖、血脂無明顯影響。孕婦慎用。第一節(jié)抗高血壓藥二、鈣通道阻滯藥——硝苯地平（nifedipine）【作用】1、降壓作用強(qiáng)、快、持久；2、降壓不減心、腦、腎血流量；3、無水鈉潴留。【用途】

1、用于輕、中、重度高血壓。2、伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。【不良反應(yīng)】因BP下降，反射性心率增快、心輸出量增加和腎素分泌增加(合用β受體阻斷藥)。第一節(jié)抗高血壓藥二、鈣通道阻滯藥——尼群地平（nitrendipine）【作用與用途】擴(kuò)血管作用較硝苯地平強(qiáng)，選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管的作用更佳，可降低心肌耗氧量，有保護(hù)缺血性心肌的作用。降壓作用溫和、持久，適用于各型高血壓，對高血壓伴有冠心病患者尤為適用?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、眩暈、心悸、水腫、乏力等。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）【作用】

阻斷β受體突觸前膜β2突觸后膜中樞外周β2β1降低外周交感張力取消正反饋減少NA釋放抑制心臟力率降低腎素分泌減少

RAAS減弱血壓下降第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）【作用】1、抑制心臟：阻斷心臟β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。

2、減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動(dòng)脈β2受體，減少腎素分泌，使血管緊張素Ⅱ和醛固酮形成減少。

3、降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，取消正反饋，減少NA釋放。

4.中樞降壓作用:

阻斷中樞β受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。5、增加前列環(huán)素的合成。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）【用途】單用治療輕、中度高血壓，重度常與氫氯噻嗪合用，以增強(qiáng)作用停藥。伴有“三高”者：對心輸出量偏高或腎素水平偏高、心率偏快的高血壓療效較好。對伴有心絞痛、腦血管病變者效果顯著?！静涣挤磻?yīng)】停藥綜合癥。竇性心動(dòng)過速、哮喘病史和肺心病患者禁用。

第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥——美托洛爾（metoprolol）、阿替洛爾（atenolol）兩藥均為選擇性β1受體阻斷藥，且無內(nèi)在擬交感活性，降壓作用優(yōu)于普萘洛爾，對β2受體影響較小，因此對伴有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病的患者較安全。

第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥2.α1受體阻斷藥——哌唑嗪（prazosin）【作用與用途】

選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的α1受體，使外周阻力降低而降壓。降壓作用中等偏強(qiáng)。適用于輕、中度尤其是伴有高脂血癥或前列腺增生的高血壓患者，合用利尿藥或β受體阻斷藥可增強(qiáng)療效。也可用于治療難治性慢性心功能不全?！静涣挤磻?yīng)】（1）首劑效應(yīng)：指部分患者首次服用哌唑嗪1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、心悸、暈厥等，故首次用量不宜超過0.5mg，睡前服用可防止發(fā)生。（2）其他：可有頭痛、頭暈、口干、乏力等。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（一）腎上腺素受體阻斷藥3.α、β受體阻斷藥——拉貝洛爾（labetalol）【作用與用途】本藥有α1和β受體阻斷作用，但對β受體阻斷作用強(qiáng)。降壓作用中等偏強(qiáng)，起效快，口服2小時(shí)后即有明顯的降壓效應(yīng)。臨床用于中、重度高血壓，靜注可用于高血壓危象。【不良反應(yīng)】可見乏力、眩暈、上腹不適等，大劑量可致體位性低血壓。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（二）中樞性降壓藥——可樂定（clonidine，可樂寧）【作用與用途】其機(jī)制主要是通過激動(dòng)中樞突觸后膜的α2受體和延髓腹外側(cè)區(qū)的I1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而降壓；也與激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體，反饋性抑制去甲腎上腺素釋放有關(guān)。本藥還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制胃腸運(yùn)動(dòng)及分泌的作用。臨床用于中等高血壓，特別是高血壓伴有潰瘍病的患者?！静涣挤磻?yīng)】常見有口干、嗜睡、乏力、便秘等，久用可見鈉水潴留。久用驟?？沙霈F(xiàn)心悸、出汗、失眠、血壓升高等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（二）中樞性降壓藥——甲基多巴（methyldopa）甲基多巴降壓作用中等偏強(qiáng)，降低腎血管阻力明顯。適用于中等高血壓，尤其是高血壓伴腎功能不全的患者。不良反應(yīng)有嗜睡、眩暈、口干、便秘，肝功能不全者禁用。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥——利血平（reserpine，利舍平）【作用與用途】降壓作用溫和、緩慢而持久?？诜?周顯效，2～3周作用達(dá)高峰。降壓機(jī)制是通過抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵，使囊泡再攝取和貯存去甲腎上腺素的功能喪失，并且影響遞質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭而降壓。因作用弱且不良反應(yīng)多等原因，臨床已不單用，多使用復(fù)方制劑。用于治療輕度和中度高血壓。第一節(jié)抗高血壓藥三、交感神經(jīng)抑制藥（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥——利血平（reserpine，利舍平）【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較多，常見鼻塞、乏力、心率減慢、胃酸分泌增多等。中樞抑制可見鎮(zhèn)靜、嗜睡、情緒低落，甚至引起抑郁癥。有消化性潰瘍、精神抑郁病史患者禁用。第一節(jié)抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥——卡托普利（captopril）卡托普利又名巰甲丙脯酸，開博通?？诜孜眨锢枚葹?0%，宜在餐前1小時(shí)服用，以免食物影響其吸收?！咀饔谩客ㄟ^抑制循環(huán)和局部組織中的RAAS，使血管擴(kuò)張和減少醛固酮的分泌，降低血壓。另外，ACE活性受抑制時(shí)BK水解減少，而BK既可直接擴(kuò)張血管，又可促進(jìn)前列腺素合成，從而增強(qiáng)擴(kuò)血管效應(yīng)，降低血壓。長期應(yīng)用，尚可逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚及血管重構(gòu)。第一節(jié)抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥——卡托普利（captopril）【用途】對各種高血壓均有效，尤其是腎性高血壓。對高血壓合并糖尿病也有較好療效。也可與利尿劑、β受體阻斷藥合用治療中、重度高血壓。長期應(yīng)用對心、腦、腎等器官有保護(hù)作用。也可用于治療難治性慢性心功能不全。第一節(jié)抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥——卡托普利（captopril）【不良反應(yīng)】（1）咳嗽：刺激性干咳較為多見，少數(shù)病人因此被迫減量或停藥，可能與體內(nèi)緩激肽的積聚等因素有關(guān)。（2）低血壓：主要與劑量過大有關(guān)，應(yīng)從小劑量開始。（3）高鉀血癥：與醛固酮分泌減少有關(guān)。影響胎兒發(fā)育，故孕婦禁用。（4）其他：少數(shù)患者可有皮疹、瘙癢、味覺異常，與缺鋅有關(guān)。偶有血管神經(jīng)性水腫、粒細(xì)胞缺乏癥、中性粒細(xì)胞減少。第一節(jié)抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥——依那普利（enalapril）作用與卡托普利相似，但降壓緩慢而持久，每日用藥一次即可。適用于各型高血壓和慢性心功能不全。不良反應(yīng)較卡托普利少。第一節(jié)抗高血壓藥四、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥——氯沙坦（losartan）【作用與用途】血管緊張素Ⅱ受體有兩個(gè)亞型即AT1和AT2，與心血管功能調(diào)節(jié)有關(guān)的受體為AT1，主要分布于血管平滑肌、心肌等部位。阻斷AT1受體，使血管擴(kuò)張，血壓下降，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。本藥對腎臟也有保護(hù)作用。適用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并腎病或糖尿病性腎病患者，也可用于治療慢性心功能不全。第一節(jié)抗高血壓藥四、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥——氯沙坦（losartan）【不良反應(yīng)】較少，與血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥相似，但不易引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫，這與本藥不影響緩激肽降解有關(guān)。第一節(jié)抗高血壓藥五、血管擴(kuò)張藥——硝普鈉（sodiumnitroprusside）【作用與臨床應(yīng)用】本藥為強(qiáng)效、速效、短效血管擴(kuò)張藥。口服不易吸收，靜脈給藥1～2分鐘起效，停藥后5分鐘血壓可迅速回升。能直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，迅速降壓?？墒走x用于治療高血壓危象，應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)護(hù)并控制滴速。也可治療難治性慢性心功能不全及外科手術(shù)的控制性降壓。第一節(jié)抗高血壓藥五、血管擴(kuò)張藥——硝普鈉（sodiumnitroprusside）【不良反應(yīng)】因降壓過度可致頭痛、惡心、出汗、心悸等，減量或停藥后癥狀消失。偶可引起硫氰化物蓄積中毒而致甲狀腺功能減退，可用硫代硫酸鈉防治。遇光易遭破壞，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，溶液應(yīng)新鮮配制。第一節(jié)抗高血壓藥五、血管擴(kuò)張藥——肼屈嗪（hydralazine）【作用與臨床應(yīng)用】直接擴(kuò)張血管平滑肌，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對容量血管無明顯影響，降低外周阻力而降壓。通過壓力感受性反射，可引起心率加快、腎素分泌增多及水鈉潴留，可能誘發(fā)心絞痛。適用于中度高血壓，很少單獨(dú)應(yīng)用，多與利尿藥或β受體阻斷藥合用?！静涣挤磻?yīng)】可引起頭痛、面部潮紅、心悸，甚至誘發(fā)心絞痛。長期用藥可引起紅斑狼瘡樣綜合征及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第一節(jié)抗高血壓藥五、血管擴(kuò)張藥吡那地爾（pinacidil）本藥有明顯擴(kuò)張血管作用，降壓作用強(qiáng)于哌唑嗪，可用于輕、中度高血壓，與利尿藥、β受體阻斷藥合用可提高療效。不良反應(yīng)主要有水腫、頭痛、乏力、嗜睡、心悸、體位性低血壓、面部潮紅、鼻黏膜充血及多毛癥等。米諾地爾（minoxidil）降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于重度原發(fā)性及腎性高血壓。不良反應(yīng)主要有心悸、鈉水潴留和多毛癥等。二氮嗪（diazoxide）本藥為強(qiáng)效、速效降壓藥，靜脈注射主要用于治療高血壓危象及高血壓腦病，因不良反應(yīng)較多臨床常用硝普鈉取代。第一節(jié)抗高血壓藥六、高血壓藥物治療的新概念1.有效治療與終生治療所謂有效的治療，就是將血壓控制在140/90mmHg以下。應(yīng)加強(qiáng)宣傳，糾正“盡量不用藥”的錯(cuò)誤思想，拋棄無效的治療。高血壓無法根治，必須終生治療。2.保護(hù)靶器官有較好的保護(hù)靶器官作用的藥物是ACE抑制藥和長效鈣拮抗藥。AT1受體阻斷藥與ACE抑制藥一樣具有良好的器官保護(hù)作用。3.平穩(wěn)降壓短效的降壓藥常使血壓波動(dòng)增大，而真正24小時(shí)有效的長效降壓藥可減少血壓波動(dòng)，平穩(wěn)降壓。第一節(jié)抗高血壓藥六、高血壓藥物治療的新概念4.個(gè)體化治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、種屬及是否有并發(fā)癥確定適宜的降壓藥物和用藥劑量。起始從小劑量開始，逐漸增量，使患者獲得最佳的抗高血壓治療。5.聯(lián)合用藥對一種藥不能有效降壓的患者除可增加劑量或換用另一種藥外，也可聯(lián)合用藥。在常用的利尿藥、二氫吡啶類鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和ACE抑制藥四類藥中，任何兩類聯(lián)用都可行。其中以β受體阻斷藥加二氫吡啶類鈣拮抗藥和ACE抑制藥加鈣拮抗藥聯(lián)用效果較好。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥常用的本類藥物有卡托普利、依那普利等?！咀饔谩?.抑制ACE活性2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對血流動(dòng)力學(xué)的影響第二節(jié)抗慢性心功能不全藥一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥【用途】現(xiàn)已作為一線藥物與利尿藥一起廣泛用于臨床治療慢性心功能不全患者，特別是對舒張性心功能不全者療效明顯高于傳統(tǒng)藥物地高辛。（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用的藥物有氯沙坦（losartan）、纈沙坦(valsartan)等。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥二、利尿藥【藥理作用】

1.減少血容量，降低心臟前、后負(fù)荷，消除或緩解靜脈充血、肺水腫及外周水腫。2.血管壁Na+含量降低，Na+-Ca2+交換減少，降低血管壁張力和收縮性，減輕后負(fù)荷。排鈉利尿第二節(jié)抗慢性心功能不全藥二、利尿藥【臨床應(yīng)用】輕度者可單獨(dú)應(yīng)用，水腫明顯者尤為適用；中度可聯(lián)合用藥，根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量；嚴(yán)重者可用高效利尿藥。

【注意事項(xiàng)】（1）排K+利尿藥與強(qiáng)心甙合用易致強(qiáng)心甙中毒，要補(bǔ)鉀。（2）腎功能不良、腎衰者影響藥物療效。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥三、β受體阻斷藥【作用和用途】阻斷心臟β1受體，抑制交感神經(jīng)張力，拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用，防止過量兒茶酚所致細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷對心肌細(xì)胞的損害。抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，防止高濃度血管緊張素Ⅱ?qū)π呐K的損害。上調(diào)心肌β受體數(shù)量，改善β受體對兒茶酚胺的敏感性。有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥三、β受體阻斷藥【注意事項(xiàng)】1.治療對象以擴(kuò)張型心肌病慢性心功能不全的療效最好。2.平均奏效時(shí)間為3個(gè)月，觀察時(shí)間長。3.應(yīng)從小劑量開始，逐漸增至治療量或患者能耐受的最大劑量。4.應(yīng)根據(jù)病情合并使用其他治療慢性心功能不全的藥物。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥臨床常用的主要是地高辛（digoxin），此外還有洋地黃毒苷（digitoxin）、毒毛花苷K（strophanthinK）、毛花苷丙（cedilanide）。紫花洋地黃第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥【作用】1.加強(qiáng)心肌收縮力（1）使心肌收縮時(shí)有力而敏捷，相對延長心臟的舒張期，增加回心血量。（2）加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心排出量的同時(shí)，不增加心肌的耗氧量，甚至使心肌的耗氧量有所降低。2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥【作用】3.減慢傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）：治療量強(qiáng)心苷通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)作用降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)和房室束的傳導(dǎo)。中毒時(shí)可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。4.利尿作用：因正性肌力作用可使腎血流量增加，還可直接抑制腎小管Na+K+ATP酶，減少Na+重吸收，促進(jìn)鈉和水的排出，發(fā)揮利尿作用。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥【用途】1.慢性心功能不全2.心房纖顫和心房撲動(dòng)【不良反應(yīng)】1.毒性反應(yīng)（1）心臟毒性反應(yīng)（2）胃腸反應(yīng)（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥2.中毒防治（1）預(yù)防：首先應(yīng)排除強(qiáng)心苷中毒的誘因，如低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥及肝腎功能不全等，密切觀察中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)期前收縮、色覺異常等中毒先兆，必須立即減量或停藥。（2）治療：對快速型心律失常，輕者可口服鉀鹽，重者可靜脈緩慢滴注補(bǔ)充鉀鹽，嚴(yán)重者還需用苯妥英鈉。利多卡因可解救強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動(dòng)過速和心室纖顫。中毒引起的傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩可用阿托品治療。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥四、強(qiáng)心苷類藥【給藥方法】1.全效量法：全效量也稱洋地黃化量，即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)而不致中毒的最大耐受量，然后再給予維持量，補(bǔ)充每日排出的藥量。此法因易引起不良反應(yīng)，現(xiàn)已少用。2.每日維持量法：通常地高辛每日0.25～0.375mg，經(jīng)6～7天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如地高辛血清水平在1.2ng/ml或更高，則明顯增加死亡率。腎功能減退、老年人等宜減量。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥五、血管擴(kuò)張藥硝酸甘油（nitroglycerin）主要擴(kuò)張小靜脈，降低心臟前負(fù)荷，可明顯減輕肺淤血及呼吸困難等癥狀。還可選擇性擴(kuò)張心外膜冠脈血管，有利于改善心功能，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力。肼屈嗪（hydralazine）主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，增加心排出量，也能明顯增加腎血量，但可反射性地加快心率。長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。主要用于腎功能不全或不能耐受ACE抑制劑的心功能不全患者。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥五、血管擴(kuò)張藥硝普鈉(sodiumnitroprusside)本藥能擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，靜脈滴注可迅速控制危急的心功能不全患者?？捎糜诩毙苑嗡[、高血壓危象等危重病例。哌唑嗪（prazosin）為選擇性的α1受體阻斷藥，可擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能，但易產(chǎn)生耐受性。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥六、非苷類正性肌力藥（一）β受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺（dobutamine）本藥為多巴胺的衍生物，主要激動(dòng)心臟β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。適用于對強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的嚴(yán)重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全者。第二節(jié)抗慢性心功能不全藥六、非苷類正性肌力藥（二）磷酸二酯酶抑制藥目前臨床應(yīng)用的此類藥物主要有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。氨力農(nóng)（amrinone）、米力農(nóng)（milrinone）氨力農(nóng)因口服應(yīng)用可引起血小板減少等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故僅供靜注用于急性心功能不全的短期治療。米力農(nóng)的作用較氨力農(nóng)強(qiáng)20倍，不良反應(yīng)少，但仍有室上性及室性心律失常等，臨床常作氨力農(nóng)的替代品。第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(一)正常心肌電生理1.心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞在靜息時(shí)處于的極化狀態(tài)，膜內(nèi)負(fù)于膜外90mV。當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極而形成動(dòng)作電位。動(dòng)作電位可分為5個(gè)時(shí)相，0相為除極期。復(fù)極化過程包括l～4相：1相為快速復(fù)極初期；2相為緩慢復(fù)極期；3相為快速復(fù)極末期；4相為靜息期40123Na+0utK+inNa+inK+outK+out0mVCa2+in

自律細(xì)胞Na+in↑K+out↓最大舒張電位0期去極化1期快速復(fù)極初期2期平臺(tái)期3期快速復(fù)極末期4期靜息期4期自動(dòng)去極化-90mV第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(一)正常心肌電生理2.快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞包括心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞和希普細(xì)胞，其膜電位大，除極速度和傳導(dǎo)速度快，表現(xiàn)為快反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)細(xì)胞包括竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞，其膜電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢，表現(xiàn)為慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流所致。第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(一)正常心肌電生理3.膜反應(yīng)性即心肌細(xì)胞膜對刺激的反應(yīng)性，是膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素，如膜反應(yīng)性高時(shí)，0相上升速率愈快，動(dòng)作電位振幅愈大，傳導(dǎo)速度也愈快。反之則傳導(dǎo)減慢。第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(二)心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)1.沖動(dòng)形成異常（1）自律性增高：自律性高低主要取決于自律細(xì)胞4相自動(dòng)除極的速度、舒張期最大電位與閾電位之間的距離。若自律細(xì)胞4相自動(dòng)除極速度加快，最大舒張電位與閾電位之間距離縮短，自律性增高。當(dāng)交感神經(jīng)活性增高、低鉀血癥、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，自律性增高。非自律性心肌細(xì)胞，如心室肌細(xì)胞，在缺血缺氧條件下也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，這種異常自律性向周圍組織擴(kuò)布也會(huì)發(fā)生心律失常。第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(二)心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)1.沖動(dòng)形成異常（2）后除極與觸發(fā)活動(dòng)：后除極是指在一個(gè)動(dòng)作電位0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率快，振幅小，呈振蕩性波動(dòng)。后除極有兩種類型：發(fā)生于2相或3相中的后除極稱為早后除極；發(fā)生于4相中的后除極叫遲后除極。由后除極所引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放稱為觸發(fā)活動(dòng)，多由遲后除極所致。第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(二)心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢和傳導(dǎo)阻滯。（2）折返激動(dòng)：指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)(三)抗心律失常藥的基本作用1.降低自律性2.減少后除極3.消除折返（1）改變傳導(dǎo)性（2）延長ERP第三節(jié)抗心律失常藥二、抗心律失常藥分類Ⅰ類—鈉通道阻滯藥（1）ⅠA類—抑制Na+內(nèi)流及K+外流的藥物，如奎尼丁、普魯卡因胺。（2）ⅠB類—輕度抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流的藥物，如利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）ⅠC類—明顯阻滯Na+內(nèi)流藥物，如普羅帕酮。第三節(jié)抗心律失常藥二、抗心律失常藥分類Ⅱ類—β受體阻斷藥，如普萘洛爾。Ⅲ類—延長動(dòng)作電位時(shí)程藥，如胺碘酮。Ⅳ類—鈣通道阻滯藥，如維拉帕米。其他類—如腺苷。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥奎尼丁（quinidine）——是金雞納樹皮中所含的一種生物堿?！咀饔门c用途】（1）降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流,降低浦氏纖維.心房肌和心室肌自律性。（2）減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na+內(nèi)流。（3）絕對延長ERP：抑制3相K+外流.延長復(fù)極化過程.（抑制Na+內(nèi)流>抑制K+外流）。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥奎尼?。╭uinidine）【作用與用途】（4）對植物神經(jīng)的影響：阻斷α受體,血管舒張,血壓降低;抗膽堿作用。臨床上用于各種心律失常如心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)及室上性心動(dòng)過速等?！静涣挤磻?yīng)】1.金雞納反應(yīng):惡心，嘔吐，耳鳴,聽力減退等。2.奎尼丁暈厥或猝死:意識(shí)喪失，抽搐、呼吸抑制、室顫。

第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥普魯卡因胺（procainamide）——本藥是局麻藥普魯卡因的衍生物?！咀饔门c用途】主要用于室性早搏、室性心動(dòng)過速,也可用于室上性心律失常.靜注給藥適用搶救危急病人。

【不良反應(yīng)】較奎尼丁少.久用可出現(xiàn)紅斑狼瘡樣綜合征。

第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥利多卡因（lidocaine）【作用與用途】抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流。

1.降低自律性：選擇性作用于浦氏纖維,促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流。

2.相對延長ERP：促進(jìn)3相K+外流,縮短浦氏纖維的APD和ERP,ERP相對延長。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥利多卡因（lidocaine）【作用與用途】3.影響傳導(dǎo)：治療量無明顯影響(1)細(xì)胞外K+濃度高時(shí)，可使傳導(dǎo)減慢,使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯,消除折返激動(dòng).(2)在血濃度降低時(shí)或因受損而部分心肌除極,可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動(dòng).第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥利多卡因（lidocaine）【作用與用途】臨床應(yīng)用：1.各種室性心律失常,如室早。2.急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥?！静涣挤磻?yīng)】靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。

第三節(jié)抗心律失常藥注意兩種注射液！三、常用抗心律失常藥苯妥英鈉（phenytoinsodium）【作用與用途】與利多卡因相似,作用于浦氏纖維。應(yīng)用：主要用于室性心律失常,對強(qiáng)心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫)均有效.

第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥美西律（mexiletine）作用與利多卡因相似，優(yōu)點(diǎn)是口服有效。作用持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)6～8小時(shí)以上，主要用于治療室性心律失常，尤其對強(qiáng)心苷中毒、急性心肌梗死引起的快速型室性心律失常療效好。長期應(yīng)用可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、復(fù)視、震顫、共濟(jì)失調(diào)等。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥普羅帕酮（propafenone）【作用與用途】本藥可降低浦肯野纖維自律性，明顯減慢傳導(dǎo)，延長APD和ERP，兼具局部麻醉作用。此外，還有弱的β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用，可輕度抑制心肌收縮力。臨床主要用于室性及室上性心動(dòng)過速?！静涣挤磻?yīng)】較輕，可有口干、頭暈、頭痛、口腔金屬味等，偶見低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、粒細(xì)胞缺乏、紅斑狼瘡樣綜合征。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥普萘洛爾(propranolol)【作用與用途】通過阻斷心肌β1受體,降低自律性,減慢傳導(dǎo),相對延長ERP。竇性心動(dòng)過速的首選藥,也可用于強(qiáng)心甙中毒所致的房性或室性早搏。禁忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯者。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥胺碘酮（amiodarone）【作用與用途】1、長效、廣譜。

2、延長心肌細(xì)胞APD和ERP,減慢傳導(dǎo)。

3、擴(kuò)張冠脈及外周血管。

4、臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常,對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速療效好。第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥維拉帕米（verapamil）【作用與用途】1.降低自律性：抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca++內(nèi)流2.減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度。3.延長ERP：抑制2相Ca++內(nèi)流。為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。

第三節(jié)抗心律失常藥三、常用抗心律失常藥維拉帕米（verapamil）【不良反應(yīng)】可引起面紅、頭暈、頭痛、便秘、踝部水腫。靜脈注射可引起心動(dòng)過緩，血壓下降，甚至加重心功能不全。重度低血壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

第三節(jié)抗心律失常藥【分類】1、勞累性心絞痛（穩(wěn)定型）（anginapectorisofeffort）2、混合性心絞痛（不穩(wěn)定型）（mixedtypeanginapectoris）3、自發(fā)性心絞痛（變異型）（anginapectorisatrest）第四節(jié)抗心絞痛藥【耗氧因素】影響心肌耗氧量的因素：①心肌收縮力；②心率；③心室容積?！竟┭跻蛩亍坑绊懶募」┭趿康囊蛩兀孩俟诿}流量；②心內(nèi)膜—外膜血流分布；③側(cè)枝循環(huán)及動(dòng)—靜脈氧差?！咀饔脵C(jī)制】1、降低心肌耗氧量（√）

2、增加缺血心肌供氧量第四節(jié)抗心絞痛藥第四節(jié)抗心絞痛藥心肌供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力（心室容積）動(dòng)靜脈氧分壓差心內(nèi)外膜血流分布冠脈流量心絞痛正常抗心絞痛≈心肌耗氧與供氧變化第四節(jié)抗心絞痛藥一、硝酸酯類二、受體阻斷藥三、鈣拮抗藥四、其他抗心絞痛藥的分類硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯非缺血區(qū)缺血區(qū)正常心絞痛硝酸甘油輸送血管阻力血管β受體拮抗藥側(cè)枝血管硝酸甘油普萘洛爾抗心絞痛藥對冠脈血流的影響

普萘洛爾使非缺血區(qū)血管收縮