預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施PPT

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施010203壓瘡預(yù)防壓瘡護(hù)理傷口護(hù)理目錄/contents一、壓瘡預(yù)防（一）評估和觀察要點。1.評估發(fā)生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點。1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔、干燥、無褶皺。4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5.高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。（三）指導(dǎo)要點。1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。（四）注意事項。1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護(hù)理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。（二）操作要點。1.避免壓瘡局部受壓。2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。4.壓瘡Ⅱ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）指導(dǎo)要點。1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項。1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情嚴(yán)重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。三、傷口護(hù)理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時間。3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。4.觀察傷口部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（二）操作要點。1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。5.膠布固定時，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎