第三節(jié)觸診課件

第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診：目的：了解肝下緣的位置、質(zhì)地、邊緣、表面和搏動。方法：單手觸診法：較為常用，檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計肝下緣的下方。隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行中手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線anteriormedianline上分別測量其與肋緣或劍突下距離。第一頁第二頁，共48頁。第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診注意事項：(1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指的橈側(cè)radialis。(2)檢查腹肌發(fā)達者，右手宜置于腹直肌外緣處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`為肝緣。(3)觸診肝臟需密切配合呼吸動作，并且于吸氣時手指上抬速度一定落后于腹壁的抬起。(4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，應(yīng)考慮肝臟巨大，手指可能自始即在肝臟上面故觸不到肝緣。需下移初始位置。第二頁第三頁，共48頁。第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診注意事項：(5)如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法ballottement，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊連續(xù)按壓數(shù)次，待推開之臟器再次浮起時?？杀恢讣庥|及，此法在脾臟觸診時亦可應(yīng)用。(6)鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔內(nèi)容如：橫結(jié)腸transversecolon：腹直肌腱劃tendinousintersection：右腎下極inferiorpoleofrightkidney：第三頁第四頁，共48頁。第三節(jié)觸診雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，（1）使肝下緣緊貼前腹壁下移，（2）并限制右下胸擴張，（3）以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。第四頁第五頁，共48頁。第三節(jié)觸診（一）肝臟觸診：觸及肝臟應(yīng)描寫下列內(nèi)容：大?。焊蜗乱?、肝腫大、肝縮小質(zhì)地：質(zhì)軟soft、韌tenacious、硬hard表面狀態(tài)及邊緣：壓痛：叩擊痛搏動beat/pulsation：單向性和擴張性搏動肝區(qū)摩擦感frictionalsenseofhepaticregion：肝頸返流征（hepatojugulorreflux）肝震顫liverthrill：第五頁第六頁，共48頁。第三節(jié)觸診肝臟觸診：由于肝病性質(zhì)不同，特點不同：急性肝炎：有壓痛肝瘀血：肝頸返流癥陽性肝膿腫：有劇烈壓痛脂肪肝fattyliver：無壓痛肝硬化：早期腫大tumefaction，晚期縮小decreasedsize/diminution肝癌：質(zhì)堅硬如石，表面高低不平，有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊。第六頁第七頁，共48頁。第三節(jié)觸診（二）脾臟觸診：正常情況下，脾臟不能觸及。觸診方法：患者仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸到脾緣或左肋緣。見圖。第七頁第八頁，共48頁。脾臟觸診第八頁第九頁，共48頁。第三節(jié)觸診（二）脾臟觸診：觸診方法：在脾輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取左側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診容易觸到。注意：觸及脾切跡，即可確認(rèn)觸及脾臟。第九頁第十頁，共48頁。第三節(jié)觸診脾腫大的測量方法：甲乙線（１線）：甲丙線（２線）：丁戊線（３線）：見圖：第十頁第十一頁，共48頁。第三節(jié)觸診脾臟腫大分為：輕度腫大：指深吸氣時，脾緣不超過肋下２cm為輕度腫大；中度腫大：指超過２cm至臍水平線以上；高度腫大：指超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。第十一頁第十二頁，共48頁。第三節(jié)觸診在左肋緣下還可觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：增大的左腎：腫大的肝左葉enlargedleftlobeofliver：胰尾部囊腫tailofpancreascyst：結(jié)腸脾曲腫物splenicflexureofcolon：第十二頁第十三頁，共48頁。第三節(jié)觸診觸及脾臟需注意：大?。篵ulk/dimension/size質(zhì)地：substance/qualitynature表面情況：surfacecondition壓痛：tenderness摩擦感：frictionalsense第十三頁第十四頁，共48頁。第三節(jié)觸診（二）、脾臟觸診：脾腫大的原因：splenomegaly脾輕度腫大：脾中度腫大：脾高度腫大：脾囊腫：spleniccyst脾壓痛：脾摩擦感：第十四頁第十五頁，共48頁。第三節(jié)觸診（三）、膽囊cholecyst觸診：觸診方法：用單手觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊隱于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時方超過肝緣及肋緣，此時可在右肋下、腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高常有觸痛，隨呼吸上下移動。第十五頁第十六頁，共48頁。第三節(jié)觸診（三）、膽囊觸診：常見病變：急性膽囊炎：膽囊腫大呈囊性感，有明顯壓痛。壺腹周圍癌：膽囊腫大呈囊性，無壓痛。膽囊結(jié)石：(cholelithiasis)膽囊腫大，有實性感。膽囊癌：(carcinomaofgallbladder)膽囊腫大，有實性感。第十六頁第十七頁，共48頁。第三節(jié)觸診（三）、膽囊觸診：Murphy氏征方法：見圖。Courvoisier氏征：指黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大但無壓痛absenceoftenderness。見于胰頭癌壓迫compression/oppresion/stress膽總管所致。第十七頁第十八頁，共48頁。Murphy征檢查法第十八頁第十九頁，共48頁。第三節(jié)觸診（四）、腎臟觸診：方法：雙手觸診法。體位：posture鑒別腫大的腎臟：肝、脾臟。腎腫大：tumefactionofkidney腎腫瘤：tumourofkidney第十九頁第二十頁，共48頁。第三節(jié)觸診（四）、腎臟觸診：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時，有些部位可出現(xiàn)壓痛點：見圖：季肋點：上輸尿管點superiorureterpoint：中輸尿管點：肋脊點：肋腰點：第二十頁第二十一頁，共48頁。腎和尿路壓痛點第二十一頁第二十二頁，共48頁。第三節(jié)觸診（五）、膀胱觸診：方法：單手滑行觸診法：自臍向恥骨聯(lián)合方向觸摸。鑒別：妊娠子宮graviduterus、卵巢囊腫ovarian

cyst及直腸腫物。膀胱脹大原因：前列腺肥大、癌、脊髓病等。第二十二頁第二十三頁，共48頁。第三節(jié)觸診胰腺觸診：位置：相當(dāng)于第1-2腰椎處（臍上5-10cm），胰頭胰頸約于中線偏右，胰尾在中線左側(cè)。急性胰腺炎（出血性）：慢性胰腺炎：質(zhì)硬無移動性胰腺癌：第二十三頁第二十四頁，共48頁。第三節(jié)觸診四、腹部包塊：（一）、正常腹部可觸到的包塊：(1)腹直肌肌腹及腱劃：(2)腰椎椎體及骶骨岬：(3)乙狀結(jié)腸糞塊：(4)橫結(jié)腸transversecolon：(5)盲腸：(6)腹主動脈(7)右腎下極第二十四頁第二十五頁，共48頁。第三節(jié)觸診（二）、異常包塊：如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。觸到這些包塊時需注意下列各點：第二十五頁第二十六頁，共48頁。

第三節(jié)觸診（二）、異常包塊：位置：大?。盒螒B(tài)：質(zhì)地qualitynature：壓痛：搏動beat/pulsation/impulse：移動度degreeofexcursion：與腹壁包塊的鑒別：第二十六頁第二十七頁，共48頁。第三節(jié)觸診五、液波震顫fluidthrill：方法：見圖。此法檢查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。第二十七頁第二十八頁，共48頁。液波震顫檢查法第二十八頁第二十九頁，共48頁。第三節(jié)觸診六、振水音succussionsplash：當(dāng)胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音。方法：若在清晨空腹或餐后6~8小時后仍有振水音，則提示幽門梗阻或胃擴張。第二十九頁第三十頁，共48頁。第四節(jié)叩診一、腹部叩診音：正常情況下，腹部叩診為鼓音。當(dāng)胃腸高度脹氣和胃腸穿孔致氣腹時，則鼓音明顯，范圍增大或出現(xiàn)不應(yīng)有鼓音的部位（如肝濁音界）。當(dāng)肝、脾或其它臟器極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?。第三十頁第三十一頁，?8頁。第四節(jié)叩診二、肝、膽囊叩診：肝相對濁音上界：肝上、下界：約9~11cm。肝濁音界擴大amplification/augmentation：肝炎、癌、膿腫、瘀血，多囊肝。肝濁音界縮?。杭毙愿螇乃?、肝硬化等。肝相對濁音界消失extinction/abolition：急性胃腸穿孔intestinalperforation。第三十一頁第三十二頁，共48頁。

胃腸穿孔致膈下游離氣體第三十二頁第三十三頁，共48頁。

胃腸穿孔致膈下游離氣體第三十三頁第三十四頁，共48頁。第四節(jié)叩診二、肝、膽囊叩診：肝相對濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹、鼓腸等肝相對濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等肝區(qū)叩擊痛：肝炎肝膿腫肝癌等膽囊區(qū)叩痛：膽囊炎第三十四頁第三十五頁，共48頁。第四節(jié)叩診三、胃泡鼓音區(qū)和脾叩診：胃泡鼓音區(qū)：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。胃泡鼓音區(qū)縮?。浩⒛[大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大脾濁音區(qū)：位于腋中線第9~11肋之間，長度約為4~7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸第三十五頁第三十六頁，共48頁。第四節(jié)叩診四、移動性濁音：叩診方法（仰臥位或肘膝位）：當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水超過1000ml時，可查出移動性濁音。第三十六頁第三十七頁，共48頁。第四節(jié)叩診四、移動性濁音：應(yīng)注意鑒別：（1）腸管內(nèi)有大量液體潴留時，可因患者體位移動，出現(xiàn)移動性濁音但常伴移動性濁音。（2）巨大卵巢囊腫：見圖。第三十七頁第三十八頁，共48頁。卵巢囊腫與腹水叩診鑒別示意圖第三十八頁第三十九頁，共48頁?；颊?，男性，24歲，周建華住院號：