乳痛癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

乳痛癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

乳房疼痛（乳房疼痛）是乳腺癌的常見(jiàn)癥狀。據(jù)報(bào)道,到乳腺專(zhuān)科就診的病人中有50%主訴乳房疼痛。多年的臨床研究表明,乳痛、乳腺腫塊與乳腺組織本身潛在的病理學(xué)進(jìn)程并非一致性,而且引起乳痛原因很多,在臨床上很難區(qū)分不同原因引起的乳痛。所以,目前乳痛癥泛指以一側(cè)或雙側(cè)乳腺組織疼痛為表現(xiàn),其發(fā)病機(jī)理不同,治療效果各異的一組疾病。1患者的性乳痛根據(jù)乳痛發(fā)作和月經(jīng)周期的關(guān)系,乳痛癥可以分為兩類(lèi),2/3病人屬于周期性乳痛(cyclicalmastalgia),1/3病人屬于非周期性乳痛(non-cyclicalmastalgia)。對(duì)乳痛癥病人的合理分類(lèi),能幫助醫(yī)生更好地預(yù)測(cè)病情發(fā)展,選擇適當(dāng)藥物,估計(jì)治療效果。1.1催化作用及乳房水腫周期性乳痛通常表現(xiàn)為雙側(cè)乳房彌漫性的酸痛或沉重感,可放射至腋下或上臂,也可僅累及單側(cè)乳房。癥狀多在月經(jīng)前3~14天加重,隨月經(jīng)來(lái)潮而有不同程度的緩解。多數(shù)情況下,乳房外上象限疼痛較其它部位重,可伴有彌漫性乳腺結(jié)節(jié)。病程多始發(fā)于20~40歲,平均34歲,呈慢性復(fù)發(fā)過(guò)程,不受妊娠、口服避孕藥的影響,多數(shù)病人是在絕經(jīng)后乳痛才完全消失,絕經(jīng)前的自愈率僅22%。1.2乳房疼痛,局部作無(wú)定常以注意標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)生在絕經(jīng)前或絕經(jīng)后,發(fā)病比周期性乳痛癥晚10年左右,平均年齡43歲,病程也較短些。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)乳房持續(xù)或間歇發(fā)作性乳痛,癥狀時(shí)輕時(shí)重,與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。疼痛部位多位于乳房外上象限,50%病人可伴有乳腺結(jié)節(jié);有極少數(shù)病人表現(xiàn)為局限性燒灼樣疼痛,稱(chēng)為“觸發(fā)點(diǎn)痛(trigger-spotpain)”。2母乳痛的病因?qū)θ橥窗Y的確切病因目前尚無(wú)一致定論,但在理論上提出了許多可能的相關(guān)因素。2.1乳腺癌復(fù)舊的組織學(xué)特征多數(shù)乳痛癥病人會(huì)同時(shí)伴有乳腺結(jié)節(jié),并可有壓痛,臨床上診斷為乳腺結(jié)構(gòu)不良(mammarydysplasia)。但是乳腺結(jié)節(jié)、乳痛、壓痛和乳腺潛在的病理學(xué)進(jìn)程之間沒(méi)有一致的相關(guān)性。乳腺組織在卵巢內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)下發(fā)生增生和復(fù)舊的周期性改變下,正常的乳房可以出現(xiàn)結(jié)節(jié)和腫塊。30歲的婦女,乳腺?gòu)?fù)舊的組織學(xué)特征往往可以很明顯,包括微囊形成,纖維化和腺病樣變,這些以往都稱(chēng)為乳腺纖維囊性病或纖維腺病,現(xiàn)在認(rèn)為是乳腺?gòu)?fù)舊的正常組織學(xué)改變,更確切的名稱(chēng)應(yīng)該是乳腺良性改變(benignbreastchanges)。另一方面,乳腺有纖維囊性病變的病人可不伴有乳痛,乳腺癌很少是以乳痛為主要表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道,乳腺癌病人中乳痛為唯一癥狀的僅占4.6%~7.0%。而疼痛性腫塊往往以良性為主,惡性比例不到5%。因此,乳痛的存在與否、程度輕重與任何一種組織學(xué)特征均無(wú)一致的相關(guān)性。2.2乳痛癥病人激素與激素的相互作用周期性乳痛癥病人的癥狀往往在月經(jīng)前一周加重,而隨月經(jīng)來(lái)潮后減輕或緩解,表明乳痛與激素的周期性變化密切相關(guān),而且在臨床上激素藥物也能明顯緩解乳痛癥狀,均提示周期性乳痛與激素調(diào)節(jié)的內(nèi)在聯(lián)系。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)周期性乳痛癥病人有雌激素水平升高,孕激素水平低或雌孕激素比例失調(diào)。但是許多研究檢測(cè)了乳痛癥病人的雌激素、孕激素、催乳素、黃體生成素、卵泡刺激素、LHRH水平,與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到目前為止,沒(méi)有證據(jù)支持乳痛癥病人有激素水平或激素受體數(shù)目的異常,故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳痛可能是病人的乳腺組織在月經(jīng)前對(duì)正常水平激素的高敏感性所致的異常反應(yīng)。一些臨床調(diào)查表明,有經(jīng)前乳痛史的婦女中乳腺纖維囊變的可能性大;三個(gè)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),有經(jīng)前乳痛的婦女發(fā)生乳腺癌或纖維腺瘤的危險(xiǎn)性明顯升高。這些結(jié)果提示,乳痛癥病人的乳腺組織可能對(duì)雌激素有高度敏感性。有實(shí)驗(yàn)表明,在一些乳痛癥病人中可能存在下丘腦激素調(diào)節(jié)紊亂。這些病人在外源性促甲狀腺素釋放激素(TRH)的刺激下,有催乳素水平的異常升高。溴隱亭在這類(lèi)病人中的有效率可達(dá)74%。乳痛和避孕藥的使用似乎沒(méi)有特別的聯(lián)系,有些婦女服用避孕藥后會(huì)使原來(lái)的乳痛癥狀緩解,但更常見(jiàn)的是避孕藥誘發(fā)或加重了乳痛癥狀。2.3激素與酸因素部分周期性乳痛和非周期性乳痛的病人有必需脂肪酸的缺乏。一般認(rèn)為,必需脂肪酸是構(gòu)成細(xì)胞膜的主要成分,其缺乏會(huì)引起細(xì)胞膜上受體與激素親合力的增加,提高乳腺組織對(duì)正常水平激素的敏感性而引起乳痛。這為臨床使用富含必需脂肪酸成分(gamolenicacid)的藥物治療乳痛癥提供了部分理論依據(jù)。2.4乳痛癥病人精神方面的異常大多數(shù)學(xué)者研究表明,乳痛癥非精神因素引起。但也有學(xué)者注意到在藥物治療無(wú)效的乳痛癥病人中,約5%有精神方面的異常。在英國(guó)Cadiff乳房專(zhuān)科診所,對(duì)25例藥物治療無(wú)效的重度乳痛癥病人進(jìn)一步做徹底的精神分析,有17例達(dá)到某種精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中大多數(shù)是憂郁癥。3乳痛病人的thph檢查乳痛病人多因擔(dān)心自己是否患乳腺癌或癥狀無(wú)法耐受而就診。首先需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。病史包括乳痛的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,與月經(jīng)周期的關(guān)系,激素使用史(避孕藥,激素替代療法),病人本人和家人的乳腺疾病史。在體檢中,需進(jìn)行仔細(xì)的視診和觸診。絕經(jīng)后的單側(cè)局限性的非周期性乳痛病人更應(yīng)警惕排除乳腺癌。多數(shù)乳痛病人可伴有乳腺局部增厚或彌漫性結(jié)節(jié),屬于乳腺的良性改變,無(wú)須進(jìn)一步的輔助檢查,更應(yīng)避免活檢,因?yàn)槭中g(shù)疤痕本身也可引起疼痛,并造成下一步診斷治療的困難。但如果有明確的局限性包塊,尤其當(dāng)病人年齡>40歲,則需做乳房鉬靶攝片、超聲波、針吸脫落細(xì)胞檢查或手術(shù)活檢,以排除乳腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)助于乳痛癥的診斷和治療。盡管有些病人在THRH激發(fā)試驗(yàn)中可有異常升高的催乳素,但畢竟是創(chuàng)傷性的檢查。在診斷時(shí),必須考慮到可能引起乳痛的非乳腺疾病,如來(lái)源于胸部深部組織的骨骼肌肉痛,及心、肺、膽囊、脊神經(jīng)等疾病引起的牽涉痛等,應(yīng)該加以鑒別排除。4因乳而壓,術(shù)后以乳固定治療的第一步是告訴病人乳痛在婦女中是很常見(jiàn)的癥狀,以消除病人的顧慮。同時(shí)可建議病人佩戴合適的乳罩以支持乳房,減少咖啡因的攝入,避免上臂的過(guò)度運(yùn)動(dòng)等。85%的病人在醫(yī)生的解釋建議下,癥狀自覺(jué)改善而無(wú)需進(jìn)一步的治療。對(duì)于中重度乳痛癥病人,如疼痛每月持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天,反復(fù)發(fā)作大于6個(gè)月,或乳痛嚴(yán)重影響病人日常生活,則應(yīng)考慮藥物治療。4.1激素性激素類(lèi)Eveningpromroseoil(或gamolenicacid):富含γ-花生四烯酸,能補(bǔ)充病人必需脂肪酸的缺乏,同時(shí)改善乳痛癥狀,有效率約44%~58%,且副反應(yīng)僅4%,為治療周期性乳痛癥的第一線藥物,尤其適用于需長(zhǎng)期用藥者、希望避免激素類(lèi)藥物副作用或想繼續(xù)服用避孕藥者。缺點(diǎn)是起效較慢,需連續(xù)服藥4個(gè)月才能判斷療效。激素治療起效快,連續(xù)服藥2個(gè)月即可判斷療效,臨床上多以6個(gè)月為1個(gè)療程。用藥前應(yīng)停用口服避孕藥,改用其它避孕方法?？紤]到激素的副作用,不宜長(zhǎng)期用藥,故1個(gè)療程后即應(yīng)停藥。約有50%病人停藥6~12個(gè)月后乳痛癥狀會(huì)復(fù)發(fā),但多因程度較前減輕,可以耐受而無(wú)需再用藥。丹那唑(danazole):一種人工合成17α-乙炔睪丸酮的衍生物,具有微弱雄激素的作用和抑制卵巢類(lèi)固醇的產(chǎn)生,使體內(nèi)雌激素水平下降。臨床上往往作為gamolenicacid療效不佳時(shí)的第二線用藥。由于能迅速緩解乳痛癥狀,丹那唑更適用于重度乳痛癥病人。其對(duì)周期性乳痛癥有效率達(dá)79%。Mansel報(bào)道其用法為:初始劑量每日200mg,1個(gè)月后減量為每日100mg,治療2個(gè)月有效者,為減少副作用可繼續(xù)減量為隔日100mg或僅在黃體期用藥。副作用有體重增加、痤瘡、多毛和月經(jīng)失調(diào)等,發(fā)生率約30%。丹那唑可能有致畸性,故應(yīng)建議病人同時(shí)采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械避孕措施。有血栓栓塞性疾病者禁用此藥。溴隱亭(bromocriptine):丹那唑無(wú)效者,可選用此藥。溴隱亭具有多巴胺激動(dòng)劑特征,能有效抑制下丘腦催乳素的合成和分泌。初始劑量每日1.25mg,逐步加量到5mg,治療2個(gè)月有效者可服滿(mǎn)6個(gè)月。對(duì)周期性乳痛癥有效率為54%,但副反應(yīng)率也有35%~47%,包括惡心、眩暈、低血壓和便秘。正在服用利尿藥或降壓藥者不宜用此藥。上述三藥治療周期性乳痛的總有效率可達(dá)92%。若無(wú)效,可考慮選用三苯氧胺、LHRH-A或止痛藥(如NSAID)。三苯氧胺(tamoxifen):雙苯乙烯衍生物,為甾體類(lèi)抗雌激素藥物。每日劑量10或20mg,1個(gè)療程3或6個(gè)月,Gateley和Mansel報(bào)道其療效與用藥劑量、療程長(zhǎng)短均無(wú)關(guān)。有臨床試驗(yàn)表明,在治療重度周期性乳痛癥中,三苯氧胺比丹那唑有效率高(72%,65%),停藥1年后復(fù)發(fā)率低(47%,63%)。此藥副反應(yīng)率可高達(dá)65%,長(zhǎng)期使用影響骨代謝和卵巢功能,并可能提高發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性,故一般僅用于丹那唑、溴隱亭無(wú)效者,并需采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧┓乐固夯?。妊娠婦女禁用。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑LHRH-A:大劑量LHRH-A能明顯抑制FSH和卵巢分泌雌激素。用于其它激素性藥物無(wú)效的頑固性重度乳痛癥或復(fù)發(fā)癥狀嚴(yán)重者。但若此藥仍無(wú)效,則病人可放棄激素治療。止痛藥/非甾體類(lèi)抗炎藥NSAID:最近Iriving的臨床實(shí)驗(yàn)表明,局部使用NSAID治療重度乳痛癥有效率達(dá)84%,與目前所推薦的成熟的激素治療方案相比,NSAID具有起效迅速、安全無(wú)副作用、使用方便等特點(diǎn)。而對(duì)于大多數(shù)青少年乳痛癥病人,NSAID為首選,避免使用激素類(lèi)藥物?，F(xiàn)已證明,抗生素、利尿藥、VitB1、VitB6、VitE、孕激素治療乳痛癥是無(wú)效的。4.2asid治療乳痛癥的方法這類(lèi)病人的治療較困難,藥物療效較周期性乳痛癥差,24小時(shí)佩戴有較強(qiáng)支撐作用的乳罩?？筛淖?nèi)橥窗Y狀。彌漫性的非周期性乳痛,