慢性化膿性中耳炎的發(fā)病機制及藥物治療

慢性化膿性中耳炎的發(fā)病機制及藥物治療

慢性化膿性中耳炎（cso）是指中耳粘膜、骨膜或骨膜以下的慢性化膿性炎癥。臨床上，耳內(nèi)有長期間歇性或持續(xù)的膿、鼓膜穿刺或聽力損失。全世界范圍內(nèi),不分國界及種族,許多人都不同程度地受著慢性化膿性中耳炎的折磨,嚴重影響了他們的生活質(zhì)量。慢性化膿性中耳炎的發(fā)病主要由急性化膿性中耳炎治療不當、遷延而致,而鼻炎、鼻竇炎及慢性咽炎、嬰幼兒免疫功能低下及嬰幼兒咽鼓管解剖因素等可導致急性中耳炎遷延不愈及慢性中耳炎反復發(fā)作。同時隨著鼓膜通氣管的廣泛應用而出現(xiàn)的并發(fā)癥也增加了慢性化膿性中耳炎的發(fā)病。慢性化膿性中耳炎國內(nèi)一直沿用“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”這種分類方法;雖然中華醫(yī)學會曾將中耳膽脂瘤單獨列為一種疾病(2004年的西安會議),但由于膽脂瘤的發(fā)病和發(fā)展過程中可能合并細菌的感染,可具有慢性化膿性中耳炎的重要特征,因此又有“伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”和“不伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”之分。各型中耳炎的病理生理特征存在差異,對其處理也不同。其治療原則可歸納為控制感染,通暢引流,清除病灶,恢復聽力,消除病因。1.反復感染等可變性麻黃慢性化膿性中耳炎多由急性中耳炎未得到徹底有效的治療,或治療不及時而導致,引起上呼吸道的反復感染等病灶如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎,或由于鼓膜置管后感染及各種傳染病導致的全身或局部抵抗力下降等原因都會造成中耳炎長期不愈,演變成慢性化膿性中耳炎。針對其根本病因,如治療慢性鼻竇炎或慢性扁桃體炎,及提高機體免疫力等均對慢性化膿性中耳炎的治療起到了關鍵作用。2.采用氨基糖苷類藥物包括局部用藥和全身用藥。藥物治療可起到控制感染,達到干耳等目的,為手術治療起到鋪墊作用。針對持續(xù)性中耳流膿的患者(不伴有膽脂瘤),合理的藥物治療可以盡快控制感染,達到干耳等目的。局部用藥主要包括抗生素、3%雙氧水等。耳內(nèi)膿液較多時,先用3%雙氧水清洗外耳道,再用抗生素耳浴。目前已有循證依據(jù)證明局部的喹諾酮類藥物的應用在短期內(nèi)治療慢性化膿性中耳炎是最有效的。同時也有文獻報道口服抗生素(如環(huán)丙沙星)與局部消毒劑(硼酸乙醇)應用在治療效果上有著相同的作用,尤其喹諾酮類抗生素的價格較高,因此不建議慢性化膿性中耳炎患者常規(guī)全身用藥。氨基糖苷類藥物具有不可逆性的耳毒性,已有文獻明確提出慶大霉素和妥布霉素具有前庭毒性,新霉素、卡那霉素和阿米卡星等藥物均具有耳蝸毒性,在藥物使用后約有2%～5%的患者會出現(xiàn)永久性聽力下降等癥狀,因此在許多國家已把該類藥物作為治療中耳炎的禁忌類藥物,但仍有一些發(fā)展中國家考慮到了該類藥物的低價格及高效性,繼續(xù)在作為一線藥物治療各類相關疾病,如肺結(jié)核等;所以在使用氨基糖苷類藥物時要權衡利弊,盡量避免出現(xiàn)耳聾、眩暈等并發(fā)癥。目前臨床上局部使用較多的抗生素有氧氟沙星滴耳液、諾氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、復方氯霉素液等。喹諾酮類滴耳劑(如氧氟沙星滴耳液)由于其高效性及安全性,已成為中耳炎患者的常規(guī)用藥。在用藥前,最好清洗耳道,可用雙氧水洗滌,也可用吸引器吸凈耳道及鼓室內(nèi)的膿液。抽吸洗耳時應避免損傷鼓室黏膜和耳道皮膚,避免反復碰觸錘骨柄。抽吸洗耳的目的是避免膿液潴留,使抗生素及殺菌劑與病變組織充分接觸,從而達到最佳的療效。若慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作,出現(xiàn)了全身癥狀,應聯(lián)合口服或靜脈使用抗生素。在局部用藥前也可以先進行患耳膿液培養(yǎng)和藥敏試驗,按藥敏情況針對性地選用抗生素滴耳液。3.改良特性及手術條件慢性化膿性中耳炎除了耳流膿、聽力下降等癥狀造成了患者生活質(zhì)量的下降外,更為嚴重的是若不積極治療可出現(xiàn)顱外及顱內(nèi)并發(fā)癥,如外周性面癱、迷路炎、硬腦膜外膿腫、耳源性腦膜炎及腦膿腫等,危害著患者的生命。手術治療是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段。慢性化膿性中耳炎單純型在合理的藥物治療后,中耳炎癥已完全吸收,遺留鼓膜緊張部中央性穿孔,病史時間較短者鼓膜穿孔可能自行愈合,而時間長者可進行單純鼓膜成形術。慢性化膿性中耳炎骨瘍型和伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎根據(jù)病變的范圍不同,進行手術治療的方法也存在差異,其原則是去除病變、預防并發(fā)癥、獲得干耳并盡可能地改善聽力。單純?nèi)橥桓涡g:這是一種徹底清除中耳乳突病變組織,并通過切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一個永久向外開放的空腔的手術。由于傳統(tǒng)的乳突根治術主要用于清除病灶,同時對術后聽力可造成很大的影響,目前除了全聾或接近全聾的膽脂瘤型中耳炎患者實施該手術外,一般均進行改良乳突根治術,術中保留殘余鼓膜、聽骨、鼓室黏膜和咽鼓管黏膜,為二期聽力重建術提供了條件。乳突根治加鼓室成形術:這是目前治療慢性化膿性中耳炎(伴膽脂瘤或不伴膽脂瘤)的主要手術方式。分為保留外耳道后壁(完壁式)的乳突根治鼓室成形術和切除外耳道后壁(開放式)的乳突根治鼓室成形術。完壁式鼓室成形術是在清除病灶的基礎上保留了原有的外耳道結(jié)構(gòu),同時進行鼓室成形術,又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(combinedapproachtympanoplasty,CAT)。完壁式手術適用于非膽脂瘤型中耳乳突炎或乳突氣化良好的膽脂瘤型中耳炎。該手術的優(yōu)點是手術后可獲得接近正常解剖和功能的中耳構(gòu)造和原形外耳道。缺點是該技術難度較大,技術熟練是保證手術成功的關鍵,如果術中病變切除不徹底,可導致手術失敗,或者因咽鼓管功能不良導致手術失敗(膽脂瘤殘留或復發(fā))。因為完壁式手術比開放式手術膽脂瘤殘留復發(fā)的機會大的多,尤其是兒童膽脂瘤患者(其咽鼓管的功能障礙的可能性更大),因此有學者認為膽脂瘤型中耳炎尤其是兒童患者,不推薦行完壁式手術,建議做開放性手術。開放式鼓室成形術,又稱為改良乳突根治鼓室成形術。適用于病灶比較廣泛的膽脂瘤性中耳炎或慢性中耳乳突炎,而采用完壁式鼓室成形術不易成功的。該術式的優(yōu)點是病變?nèi)菀浊谐龔氐?不易造成膽脂瘤殘留。缺點是外耳道正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞,遺留一個大的乳突腔。分期鼓室成形術:無論是完壁式技術或開放式技術,遇有下列情況,原則上延期行聽骨鏈重建術。鼓膜張肌腱與錘骨頸脫離或錘骨柄缺失,新形成的鼓膜有外移脫位現(xiàn)象;鼓室內(nèi)壁黏膜大片缺失,咽鼓管黏膜水腫肥厚;鐙骨僅存足板或足板缺失,其上被膽脂瘤上皮覆蓋等。上述情況下可進行二期聽力重建術,根據(jù)聽骨鏈破壞的程度不同,進行不同類型的鼓室成形術。就鼓室成形術的具體術式而言,盡管有這樣或那樣的分型方法,其基礎都是Wullstein(五型)的分型。即Ⅰ型:聽骨鏈完整,兩窗功能正常,單純修補鼓膜。Ⅱ型:聽骨有殘缺,一般為錘骨柄殘缺,修補后的鼓膜與錘砧骨相接。Ⅲ型:錘砧骨殘缺,但鐙骨活動好,修補后的鼓膜與鐙骨相接。Ⅳ型:鐙骨無板上結(jié)構(gòu),底板活動好,修補后的鼓膜貼于鼓岬上,形成包括咽鼓管和圓窗的小鼓室。Ⅴ型:鐙骨底板固定,半規(guī)管開