等級醫(yī)院復審中與臨床醫(yī)師相關輸血條款解讀

等級醫(yī)院復審標準部分

臨床相關輸血條款解讀

4.19.1.2

依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。

【Ｃ】

1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。

2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%

2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

3．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

【Ａ】符合Ｂ，并

相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。

4.19.1.3

制訂醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。

【Ｃ】

1．制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。

2．醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。

3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。

2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。

3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。

【Ａ】符合Ｂ，并

用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。

4.19.3.1

開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。

【Ｃ】

1．為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少1次。

2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。

3．輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

【Ａ】符合Ｂ，并

主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。

4.19.3.2

執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

【Ｃ】

1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。

2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署《輸血治療知情同意書》。

（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。

（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。

（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人批準后實施。

3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。

【Ｂ】符合Ｃ，并

醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．輸血前檢測率100%。

2．輸血治療知情同意書簽署率100％。

4.19.3.3

有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。

2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。

3．醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。

4．醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。

2．成分輸血率100%達至相關要求。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。

2．用血適應證合格率100%均達到相關標準。

4.19.3.4

醫(yī)療機構(gòu)應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。

2．醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件。

3．醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

【Ｂ】符合C，并

1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率。

2．自體輸血率達到25%。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比零增長。

2．自體輸血率達到35%。

4.19.3.5

輸血治療病程記錄完整詳細。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中