前列腺癌診療規(guī)范

前列腺癌診療規(guī)范前列腺癌一．臨床診療【一】癥狀前列腺癌在早期階段可完全沒有癥狀，當(dāng)腫瘤發(fā)展使前列腺增大到一定體積,以及膀胱頸部發(fā)生梗阻時才出現(xiàn)癥狀。

此時的梗阻癥狀與前列腺增生無明顯差別，體現(xiàn)為尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿困難、排尿不盡，甚至發(fā)生尿潴留等癥狀.

但在癥狀的變化過程中，值得注意的是前列腺癌病情進展較快，而前列腺增生很緩慢。

前列腺癌血尿不常見，普通僅見于前列腺導(dǎo)管癌或移行細(xì)胞癌。

在臨床工作中,前列腺癌病人往往是因其它部位轉(zhuǎn)移灶引發(fā)的不適而就診，在體格檢查或特殊檢查時確診的。

其癥狀因轉(zhuǎn)移的部位不同而不同。

當(dāng)腫瘤壓迫或發(fā)生周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成淋巴管阻塞或壓迫血管時；或因癌有關(guān)性血液高凝狀態(tài)而發(fā)生下肢深靜脈血栓時,可出現(xiàn)下肢水腫.

骨轉(zhuǎn)移可為多發(fā)性的，普通以腰骶部和骨盆多見，體現(xiàn)為持續(xù)性骨痛、下肢活動障礙、易疲勞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢癱瘓。

當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫周邊神經(jīng)或脊髓時,可出現(xiàn)局部神經(jīng)疼痛如會陰部疼痛或神經(jīng)功效障礙。

有肺轉(zhuǎn)移時可有氣短等肺部癥狀。

直腸受累時可有大便困難、肛門墜脹感.

其它尚有貧血等。

【二】體格檢查1．直腸指檢前列腺直腸指檢是診療前列腺癌的重要辦法之一，若結(jié)合前列腺穿刺活檢，60％左右的病人可獲得診療。

因病灶多發(fā)生于前列腺的后葉及兩側(cè)葉的移行區(qū),質(zhì)地堅硬,直腸指檢時常能觸及硬結(jié)。

檢查時應(yīng)注意前列腺的大小、質(zhì)地、有無硬結(jié)或呈結(jié)節(jié)樣變化、中間溝以及精囊狀況。

早期前列腺癌雖無臨床癥狀,但直腸指診能夠發(fā)現(xiàn)較小病灶。

據(jù)報道直腸指檢時前列腺部觸及硬結(jié),在50歲以上者50%為癌；如硬結(jié)延及精囊,前列腺邊沿分界不清者70％為癌。

也有報道前列腺癌直腸指檢可漏診40％以上的局限性癌灶。

前列腺癌直腸指檢對于前列腺癌的分期有一定協(xié)助,直腸指檢可初步檢出前列腺外的浸潤狀況，但經(jīng)常預(yù)計過低.

2．其它對于全部的癌癥病人均應(yīng)進行全方面、認(rèn)真的體格檢查，涉及淺表淋巴結(jié)的觸診。

當(dāng)病人訴有骨痛時應(yīng)對觸痛點進行認(rèn)真的骨骼檢查.

檢查時還需與前列腺結(jié)石、非特異性肉芽腫性前列腺炎、局灶性前列腺結(jié)核以及良性前列腺增生癥相鑒別。

【三】實驗室檢查1．細(xì)胞黏附克制實驗前列腺癌病人白細(xì)胞黏附克制實驗的陽性率可達77％一89％。

最常用的方法有白細(xì)胞計數(shù)板法、試管法和微量培養(yǎng)法。

2．前列腺特異抗原（PSA）前列腺特異抗原(PSA)檢測是現(xiàn)在前列腺癌普查、診療和療效觀察的慣用指標(biāo)，也是制訂治療方案和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

PSA是一種分子量為34000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和前列腺上皮細(xì)胞及其分泌物中。

在已知的腫瘤標(biāo)記物中屬于高特異性、高敏感性的腫瘤標(biāo)記物。

血液中PSA大部分與血清蛋白結(jié)合，當(dāng)PSA過高時，才會出現(xiàn)游離PSA。

PSA的正常值因試劑和檢測辦法不同而各異。

據(jù)報道當(dāng)PSA水平超出10ug／L預(yù)示有前列腺外的擴散。

但大部分病人的PSA在4～10ug／L,單用PSA進行分期并不太精確。

因此有學(xué)者提出用游離PSA與結(jié)合PSA之比來衡量前列腺癌的危險性并作為與否需要進行穿刺活檢的根據(jù)。

盡管前列腺癌的分期與PSA水平關(guān)系親密，但術(shù)前PSA值不能單獨用來證明或否認(rèn)病變與否向前列腺外擴散,確切的分期還需要結(jié)合全身檢查。

3．酸性磷酸酶（PAP)測定酸性磷酸酶的細(xì)胞來源較多，正常前列腺細(xì)胞、前列腺癌細(xì)胞、紅細(xì)胞、肝、腎及骨骼等均可產(chǎn)生酸性磷酸酶.

因而甲狀旁腺功效亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤等疾患的血清總酸性磷酸酶也升高.

人體不同組織中含有不同的酸性磷酸酶。

有學(xué)者報道80％的轉(zhuǎn)移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸酶(PSAP）升高。

陽性檢出率在A期為5％,B期為5％一30％，C期為50％一55％，D期為85%。

但應(yīng)注意不要在直腸指診、尿道檢查操作后24h內(nèi)進行;另外前列腺內(nèi)有新梗塞時血清總酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可臨時性升高。

4．血清堿性磷酸酶測定堿性磷酸酶來自骨骼。

血清堿性磷酸酶升高可能與存在骨轉(zhuǎn)移有關(guān),如果臨床無轉(zhuǎn)移性癥狀，需行全身骨掃描加以排除.

對血清堿性磷酸酶的動態(tài)觀察，可作為骨轉(zhuǎn)移治療效果的評價指標(biāo)之一。

5．精漿蛋白測定精漿蛋白也是前列腺癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，特異性和敏感性均比PAP高，對前列腺癌的早期診療價值較大。

6．血清肌酸激酶(CKBB)測定正常血清中幾乎不含CKBB。

前列腺增生時僅8％陽性,前列腺癌陽性率為89％.

前列腺癌治療后血清CKBB可減少或消失。

因此有人認(rèn)為該項指標(biāo)優(yōu)于血清酸性磷酸酶的測定。

【四】影像學(xué)檢查1．超聲檢查前列腺癌的超聲波檢查有兩種辦法，一是常規(guī)的盆腔超聲；另外還可借助特制的超聲探頭插入直腸內(nèi)進行檢查.

直腸內(nèi)超聲可明確顯示腫瘤的部位、大小、浸潤范疇及盆腔轉(zhuǎn)移狀況，診療符合率可達91．2％,較經(jīng)腹超聲高。

但若腫塊向直腸內(nèi)突出或侵及直腸，可造成檢查困難;另外直腸內(nèi)超聲可引發(fā)強烈的不適感,病人不易接受。

2．X線檢查(1）精囊造影:

可理解腫瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的征象是精囊狹窄、延長、僵硬或被切斷。

現(xiàn)在極少用于臨床。

（2）淋巴造影:

可理解前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的狀況，但淋巴轉(zhuǎn)移的第一站多為閉孔肌髂內(nèi)淋巴結(jié),而淋巴造影常不能顯示這幾組淋巴結(jié)，加上造影所顯示的充盈缺損直徑達lcm以上才有診療意義，因而臨床應(yīng)用價值有限。

（3)靜脈腎盂造影:

可理解前列腺癌對上尿路的影響及膀胱頸部的受累狀況。

若顯示腎盂和輸尿管積水，則提示腫瘤已影響到膀胱三角區(qū)雙側(cè)輸尿管口的尿液引流。

(4）CT與MRI檢查：

CT掃描對于預(yù)計晚期病人的病情非常重要。

在當(dāng)腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)時，CT顯示前列腺形態(tài)不對稱。

CT掃描還能顯示精囊和膀胱后壁之間的一層很薄的結(jié)締組織間隙，此間隙消失可能是腫瘤向包膜外浸潤的早期特性。

CT掃描雖能反映淋巴結(jié)的受累狀況,但敏感性較差。

另外CT可在一定程度上擬定前列腺癌的浸潤范疇。

螺旋MRI可隨意檢查前列腺的冠狀面和矢狀面,顯示前列腺及周邊組織的病變程度。

可用于前列腺癌的分期。

3．放射性核素掃描檢查放射性核素掃描常被用來診療前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放射性核素骨掃描的陽性發(fā)現(xiàn)早于骨骼的x線片。

放射性核素明99Tcm掃描是檢查前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的精確辦法，對隱性骨轉(zhuǎn)移特別敏感。

因前列腺癌骨轉(zhuǎn)移非經(jīng)常見，即使是局部病灶較小也可能已有骨轉(zhuǎn)移,因此骨掃描應(yīng)作為前列腺癌患者的常規(guī)檢查；另外骨掃描還可用于骨轉(zhuǎn)移治療的療效觀察。

【五】活檢前列腺活體組織檢查能提供細(xì)胞學(xué)診療根據(jù)，對于早期前列腺癌的診療含有重要意義。

慣用辦法有:

穿刺活檢、抽吸、經(jīng)直腸或經(jīng)會陰切開活檢等。

經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)、穿刺為最慣用辦法，其診療精確率可達80％一95%。

在超聲波導(dǎo)引下對前列腺可疑病灶進行穿刺,精確率可大為提高.

綜合癥狀、體征各項檢查,前列腺癌的診療并不困難，核心是在無前列腺局部癥狀時考慮到前列腺癌的可能及對確診患者做出對的的分期。

在篩選病人時應(yīng)從簡到繁,先考慮無創(chuàng)傷檢查，后考慮創(chuàng)傷檢查。

對可疑的病例應(yīng)以前列腺活組織檢查為確診根據(jù)二．病理分型與組織形態(tài)學(xué)分級前列腺癌絕大多數(shù)為發(fā)生在腺體外周腺泡腺管上的腺癌，約占97％、。

97%的前列腺瘤發(fā)生于外周或外周、中心都有。

最多發(fā)生于后葉,偶然發(fā)生在兩側(cè)葉.

鱗狀上皮細(xì)胞癌僅占3%。

前列腺癌普通可分為三個類型：

①潛伏型：

小而無癥狀，不轉(zhuǎn)移，常見于尸檢；②臨床型：

有局部癥狀，侵犯明顯，而轉(zhuǎn)移較晚；③隱蔽型：

原發(fā)病灶小,不易被發(fā)現(xiàn)，但常有早期廣泛轉(zhuǎn)移。

根據(jù)前列腺癌細(xì)胞核的分化和細(xì)胞固有的特性可分為四級:

I級：

腺體分化良好，大或中檔，由稀疏結(jié)締組織分開。

細(xì)胞相似，大小正常，有核仁但不清,染色質(zhì)黑且致密。

Ⅱ級：

腺體較小或中檔大小，有中檔量散射和穿插的基質(zhì)。

細(xì)胞多形性,核仁顯習(xí)且小。

．Ⅲ級：

腺體小，不規(guī)則,腺泡形成差，腺體構(gòu)造逐步喪失。

腺體呈篩狀或硬癌樣。

細(xì)胞明顯多形性,核普通為束狀,核仁大、嗜酸性.

Ⅳ級：

腺體呈硬塊或膨脹的瘤細(xì)胞團塊，或為彌散浸潤的小細(xì)胞癌塊。

無腺體形成。

細(xì)胞大小不等，多形性,核有絲分裂明顯。

三．治療前列腺癌的治療，重要有手術(shù)治療、激素治療、化學(xué)治療、放射治療、免疫治療等。

由于大多數(shù)病人為無癥狀性前列腺癌，因此對于過激治療與否對病人有利，仍存在較大分歧。

在給那些有明顯病態(tài)的病人選擇治療方案時，對于該病自然病期的理解非常重要。

在對一組未行治療的前列腺癌病人的多項觀察中，發(fā)現(xiàn)最后的結(jié)局多個各樣。

大多數(shù)研究顯示30％—50％的前列腺癌病人，最后死于癌癥。

基于這些發(fā)現(xiàn),對于那些低分級組織學(xué)變化、年紀(jì)大、預(yù)期生存時間少于的病人，應(yīng)當(dāng)避免過激治療。

具體選用何種辦法，應(yīng)當(dāng)視病人的年紀(jì)、全身狀況、腫瘤局部范疇以及轉(zhuǎn)移狀況而定。

（一）治療方案國內(nèi)根據(jù)前列腺癌分期，選擇治療方案時總的原則如下：

A期、B1期前列腺癌:

治療意見比較統(tǒng)一,采用：

①前列腺癌根治手術(shù);②睪丸切除術(shù)；③內(nèi)分泌治療。

B2期：

①前列腺癌根治手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)去除術(shù)；②睪丸切除術(shù)；③內(nèi)分泌治療；④放射治療;⑤組織內(nèi)放療。

c期：

普通采用下列幾個治療方案:

①年老體弱、全身狀況較差的患者合用擴大范疇的體外放療；②對于C期患者而無淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移、全身情況較好者用組織內(nèi)放療及體外放療；③內(nèi)分泌治療，涉及雙側(cè)睪丸切除、擴大范疇體外放療以及前列腺癌根治手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

｛D期：

①Do：

年輕而全身狀況良好者可先施行盆腔淋巴結(jié)去除術(shù)，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移輕微,可行前列腺癌根治術(shù)。

②D1期：

僅有輕微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1-3個)者,行盆腔淋巴結(jié)去除術(shù)及前列腺癌根治術(shù);擴大范疇的放療對部分D1期患者可延遲遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

早期應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能會延長無腫瘤復(fù)發(fā)的存活時間.

③D2期：

可酌用內(nèi)分泌治療、化療、冷凍治療或免疫治療。

{（二）局限性疾病的治療（T1—3、N00、M00）局限性前列腺癌選擇治療辦法時，應(yīng)考慮手術(shù)或放療(體外照射或近距放射治療）的危險和益處。

根治性前列腺切除和放射治療的5年無病生存率均在60%-70％。

1．前列腺癌根治術(shù)對于大多數(shù)病人，早期前列腺癌的治療選擇仍是手術(shù)。

保存神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，即恥骨后前列腺根治性切除，是近年來最慣用的術(shù)式，該術(shù)式增加了保存術(shù)后性生活能力的機會和總的控制能力.

前列腺癌根治術(shù)的范疇涉及前列腺腺體及前列腺的包膜、盆腔淋巴結(jié)清掃；髂外淋巴結(jié)不做常規(guī)清掃,以免將來引發(fā)下肢水腫；如果血管神經(jīng)束未受腫瘤侵犯應(yīng)保存；只有在前列腺的后外側(cè)邊沿有可觸及的硬結(jié)，或血管神經(jīng)束固定于前列腺才予以切除。

手術(shù)的途徑多采用恥骨后或下腹切口，方便同時檢查膀胱底部的后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔區(qū)域有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

普通認(rèn)為適合于根治性手術(shù)者,僅占全部病例的5％～10％，手術(shù)死亡率為1％—3％。

即使傳統(tǒng)的開放性前列腺切除仍是前列腺切除的原則術(shù)式，但近年來，運用腹腔鏡行前列腺切除的早期研究獲得很大成功，不僅技術(shù)上更加穩(wěn)定，并且獲得了與開放手術(shù)相似的效果。

。

i(1）前列腺癌手術(shù)切除的指征有:

①高度惡性的前列腺癌;②肛門直腸指檢前列腺腫要塊局限于前列腺內(nèi)，腫瘤與直腸黏膜并無浸潤而能推動者；③無轉(zhuǎn)移癥狀者;④普通狀況良好,能勝任手術(shù)者。

．I（2）前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證:

根據(jù)前列腺癌的分期而定。

①A期前列腺癌,活組織檢查陽性,腫瘤局限于包膜內(nèi),前列腺邊沿可清晰摸到，血清酸性磷酸酶正常。

②B1期前列腺癌，腫瘤局限于前列腺的一側(cè)葉，腺體并不固定，兩側(cè)精囊正常，膜部尿道柔軟，血清酸性磷酸酶正常。

i(3）前列腺癌根治術(shù)的相對適應(yīng)證:

①B2期前列腺癌與否行前列腺癌根治術(shù)存在爭議.

②對C期前列腺癌患者行根治手術(shù)，如患者全身狀況較好，可與體外放療一起進行聯(lián)合治療.

普通是先做雙側(cè)睪丸切除術(shù)，待局部病灶縮小后再做放療，放療結(jié)束后立刻行前列腺癌根治術(shù)。

也可在病灶縮小后先做前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后再行體外放療。

③對年紀(jì)較輕、全身狀況較好的Do期前列腺癌患者，可先做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移較輕微者，可再行前列腺癌根治術(shù).

2．盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)雖不能提高治愈率，但能夠提供與預(yù)后有關(guān)的信息.

特別合用于那些高危或局部晚期將來要接受激素治療的病人。

該術(shù)式不合用于低危病人.

大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡實施此術(shù)式。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對于局限于前列腺的前列腺癌可達成治愈性效果，而對于侵出前列腺包膜或高Gleason評分的病人達不到，對于淋巴結(jié)陽性或有轉(zhuǎn)移者則不可能治愈。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：

切除前列腺后，清掃雙側(cè)髂總血管遠端、髂內(nèi)外血管主干及閉孑L淋巴結(jié)，擴大清掃術(shù)還涉及髂總血管周邊、骶骨前方和兩側(cè)的淋巴結(jié)。

3．尿道電切術(shù)重要用于解除膀胱頸部梗阻。

國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對A1期分化良好的局灶性前列腺癌行徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，在活檢必定沒有腫瘤殘存的狀況下，術(shù)后5年和生存率可與同齡非前列腺癌患者相似.

4．睪丸切除術(shù)雙側(cè)睪丸切除術(shù)后12h內(nèi)即可達成去勢水平，但可繼發(fā)腎上腺雄激素分泌亢進，因此,應(yīng)與其它抗雄激素藥品聯(lián)合應(yīng)用。

5．放射治療隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的放射治療不停推陳出新，總的趨勢向著局部靶位放射劑量增加并能更加好地保護正常組織、減少放療毒性的方向發(fā)展。

(1）體外放療:

重要用直線加速器，針對盆腔淋巴結(jié)陰性者，可行前列腺局部及盆腔淋巴結(jié)放療，而對盆腔淋巴結(jié)陽性者，需加照腹主動脈旁淋巴結(jié)，分次照射劑量1.8～2.OGy，總劑量達6570Gy。

T1／T2期病人的放射治療效果與手術(shù)相似，lO年局部無復(fù)發(fā)率為87%；對高危病人在擬定放療范疇前應(yīng)對盆腔淋巴結(jié)狀況進行充足的理解.

（2)組織內(nèi)放療:

前列腺癌的組織內(nèi)放療，近年來，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展和對放射性同位素理解的進一步,粒子植入治療獲得重大發(fā)展。

在歐美國家，粒子植入已經(jīng)取代了前列腺癌根治術(shù)和睪丸切除術(shù)，使前列腺癌的5年生存率達成100％.

三維立體粒子植入內(nèi)放療系統(tǒng)集計算機TPS計劃系統(tǒng)、放射性粒子植入系統(tǒng)和超聲引導(dǎo)定位系統(tǒng)于一身，使組織內(nèi)植人放射源與三維成像技術(shù)完美結(jié)合，為前列腺癌的微創(chuàng)治療發(fā)明了較好的開端.

對于局部晚期病人內(nèi)外結(jié)合放療效果更加好。

副作用重要有：

①膀胱毒性，血尿是最常見的癥狀,普通24h后消失;②直腸炎;③其它可能的副作用尚有尿路梗阻、尿路刺激癥狀、腹膜后血腫、尿失禁、直腸潰瘍、陽痿等，但發(fā)生率都較低。

（3)三維適形放療:

是放射治療的又一重大進展，它可使腫瘤部位放射劑量增大，而周邊正常組織輻射量減少。

由于設(shè)備昂貴、技術(shù)復(fù)雜,限制了該技術(shù)的普及。

近來適形調(diào)強放射治療(IMRT)技術(shù)的應(yīng)用，能更準(zhǔn)確地對放射劑量及放療靶點進行控制。

（三）局部進展期前列腺癌的治療(T22～T33NN00）對于局部進展期(局部晚期)前列腺癌，手術(shù)和放射治療仍為第一線的治療辦法。

即使激素阻斷新輔助治療可減少該組病人手術(shù)切緣的陽性率，但對總的生存期無影響.

當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)前列腺外有浸潤或轉(zhuǎn)移時，放射治療或手術(shù)后予以激素阻斷治療有一定的療效。

然而,此時醫(yī)師必須對激素治療的毒副作用和可能的療效加以衡量。

有關(guān)局部進展期病人，根治性前列腺切除后是立刻予以激素阻斷還是延遲阻斷(待有疾病進展的證據(jù)時再予以激素阻斷），其療效存在較大爭議。

近來針對該問題進行了一系列的研究，成果一小部分研究顯示立刻予以激素阻斷治療可提高該組病人的生存率，而大部分研究認(rèn)為治療組與對照組生存率無明顯差別.

在一項隨機性回想性研究中，根治性前列腺切除術(shù)后,鏡下淋巴結(jié)陽性病人立刻予以手術(shù)去勢或化學(xué)藥品去勢,其生存率明顯高于未治療組.

但該項研究不僅樣本較少,并且對于疾病進展的判斷僅以影像檢查發(fā)現(xiàn)到可測量的病灶為根據(jù)，無視了PSA升高的意義，因此其成果難以令人信服。

英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進行了類似的研究，指出即使兩組生存期無明顯差別，但立刻予以激素阻斷可減少脊髓壓迫、輸尿管梗阻和病理性骨折的發(fā)生率,從而提高了生活質(zhì)量。

1．激素加放射治療對于局部進展期病人，激素加放射治療能否提高病人的生存率仍存在分歧.

有學(xué)者認(rèn)為激素加放療與單純放療相比，生存率可明顯提高，但這些資料能否合用于現(xiàn)在慣用的大劑量適形放療還不清晰.

類似的研究雖未顯示生存率的提高，但最少聯(lián)合治療可改善無病生存期，減少局部治療的失敗率.

近距放射治療加激素治療能否提高該期病人的生存率，現(xiàn)在也無充足的證據(jù)。

2．前列腺切除術(shù)后或放療后PSA升高的解決前列腺癌病人術(shù)后或放療后PSA無癥狀性進行性升高比較常見。

這種狀況下，PSA升高2倍以上、最后治療到PSA升高的時間、病人的年紀(jì)等對預(yù)后有一定影響。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精囊受侵、Gleason評分6、PSA10預(yù)后不良.

根治性前列腺切除術(shù)后進行放療,雖可加強對局部病變的控制，但不能提高生存期,并且與放射治療有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很高。

近期的研究顯示冷凍治療、近距放射治療也只有負(fù)面作用。

（四)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的解決對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌,手術(shù)或化學(xué)藥品去勢仍為第一線治療，去勢治療?？墒筆SA降到很低的水平，轉(zhuǎn)移性前列腺癌對雄激素阻斷劑的治療敏感性平均保持1218個月。

部分病人的疾病控制可達5年以上。

（五)內(nèi)分泌治療前列腺是一種雄激素依賴性器官。

而雄激素是睪丸和腎上腺產(chǎn)生的，并受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)。

睪丸分泌睪酮，約占雄激素的95％,睪酮與白蛋白及特異性睪酮結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，僅3%的睪酮呈游離狀態(tài)，可進入前列腺細(xì)胞質(zhì)被5a一還原酶還原成雙氫睪酮.

腎上腺產(chǎn)生雄甾烯二酮和胱氫表雄甾酮，效力較低且與血清蛋白完全結(jié)合。

由于大多數(shù)前列腺癌的生長依賴雄激素的刺激，因此內(nèi)分泌治療已成為現(xiàn)在前列腺癌特別是晚期前列腺癌的重要治療辦法.

80％的患者行睪丸切除術(shù)或使用IJ-IRH類似物單純?nèi)コG丸雄激素就能夠制止前列腺癌細(xì)胞生長久18個月至2年，甚至晚期的患者亦是如此。

但有學(xué)者認(rèn)為作用于前列腺的睪酮有10％～40%來源于腎上腺分泌的雄激素，因此同時阻斷腎上腺和睪丸來源的雄激素,即雄激素全阻斷概念更合乎邏輯、更吸引人。

20世紀(jì)70年代分子生物發(fā)展到能夠在前列腺和其它器官阻斷雄激素發(fā)生作用。

1．促性腺激素釋放激素類似物(GnRHA)或促黃體激素釋放激素類似物（LHRHA)臨床慣用藥品有：

①醋酸亮丙瑞林（利普安）是一種促性腺激素釋放激素，用藥后常使血清睪酮水平短暫升高，4周后下降。

皮下注射，每月1次，每次7．5mg;②布斯瑞林：

皮下注射，每8h1次,每次500p，g，共7d，后來每日200p，g；③醋酸性瑞林：

皮下注射，每月1次，每次3．6mg，或每3個月1次，每次10．8mg;④醋酸6一D一色氨酸高那瑞林:

皮下注射,每七天1次,每次0．5mg。

2．抗雄激素藥品若促黃體激素釋放激素類似物去勢治療失敗,重要標(biāo)志PSA升高，可加用二線藥品,即抗雄激素制劑.

即使這樣,對晚期疾病的控制也只在23個月。

3．非甾體抗雄激素藥品氟他胺、尼魯胺和比卡魯胺等與雄激素受體的結(jié)合相對諸如醋酸氯羥甲烯孕酮和WIN49596等甾體類抗雄激素藥品更牢固某些。

盡管如此，沒有一種合成的雄激素受體拮抗劑與雄激素受體的結(jié)合力能與自然生成的睪酮相稱，即便結(jié)合力最強的也只有睪酮的l／50。

非甾體類抗雄激素藥品不僅在前列腺腺體并且在下丘腦、垂體軸阻斷雄激素與受體的結(jié)合。

這就阻斷了血清睪酮的負(fù)反饋作用，造成促黃體生成激素釋放激素(L,HRH）、黃體生成激素（LH)以及其后的睪酮水平的升高。

另首先，甾體類抗雄激素藥品的孕激素樣構(gòu)造能使垂體黃體酮激素(LH)下降,因此有一種額外的減少睪酮分泌與活性的作用.

由于不能阻斷垂體生成LH，非甾體類抗雄激素藥品能夠相反地影響前列腺癌的進程，因此在男性服用氟他胺后會使垂體生成的活性LH增多。

甾體類與非甾體類雄激素受體拮抗劑都能用來避免最初使用LHRH類似物引發(fā)的睪酮的增加。

盡管這樣，藥品或手術(shù)去勢后的潮熱現(xiàn)象只能由甾體類雄激素受體拮抗劑防止。

潮熱是由于甾體類性激素去除后，腦干內(nèi)生啡肽水平變化而造成兒茶酚胺的釋放所引發(fā)的，而只有甾體類抗雄激素藥品能夠逆轉(zhuǎn)這一過程。

4．雌激素類藥品雌激素可通過克制垂體前葉釋放促黃體激素（LH)來消除睪丸產(chǎn)生雄激素對前列腺的刺激。

另外，雌激素還能直接抑制睪酮的產(chǎn)生.

慣用的藥品:

①乙烯雌酚(乙蔗酚）通過克制垂體促性腺激素的釋放來克制睪丸產(chǎn)生睪酮。

用量每日35mg，712d后改為每日1～3mg維持量,重要的不良反映為消化道刺激癥狀、陽痿和血栓性靜脈炎。

②聚磷酸雌二醇每次80160rag，每月肌肉注射1次。

③炔雌醇(乙炔雌二醇)每日36次，每次0．05～0．5mg。

不良反映為頭暈、惡心、嘔吐等。

④3一對甲氧苯基氯乙烯隔日1次，每次12mg.

雌激素類藥品重要的副作用為男性乳房女性化、性欲喪失、血栓形成。

(六）化療普通認(rèn)為前列腺癌是化療耐受性腫瘤，在激素抗拒性轉(zhuǎn)移性前列腺癌,化療普通是作為其它辦法如放療、二線激素治療無效的狀況下使用的。

但近來新藥的出現(xiàn)及新的化療方案的應(yīng)用，給晚期前列腺癌患者帶來了新的生存但愿。

1．幾個新的