發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部李麗娟.主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維.區(qū)分感染性或非感染性肺部病變區(qū)分感染性或非感染性肺部病變病史采集、體格檢查降鈣素原〔PCT〕外周血白細(xì)胞〔WBC〕C-反響蛋白〔CRP〕感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176.影像.疑心為非細(xì)菌感染，酌情選擇相關(guān)特異性檢查病毒學(xué)檢查真菌學(xué)檢查血清抗原抗體檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——外周血白細(xì)胞在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和〔或〕幼稚細(xì)胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等惡性腫瘤除外。檢測WBC

本共識認(rèn)為病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時，WBC可正常、輕度升高或降低WBC≥10×109/L多為細(xì)菌感染但嚴(yán)重感染時WBC可明顯降低發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——C反響蛋白CRP可作為鑒別依據(jù)CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考CRP闕值有所差異不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差異，一般認(rèn)為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一

注意鑒別CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——降鈣素原PCT水平＜0.1μg/L時認(rèn)為沒有細(xì)菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L時存在細(xì)菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L時細(xì)菌感染的可能性增大

動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一以PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗菌藥物的暴露率此外，有文獻(xiàn)報道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考PCT發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維.一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位Content01對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染?！厍环e液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導(dǎo)致肺炎的可能。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..二、肺炎嚴(yán)重程度的評價CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學(xué)會的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價目前常用的評分系統(tǒng)如下圖，可根據(jù)條件選擇使用本共識推薦用CURB-65SMART-COP發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..三、評估可能的病原體

依據(jù)流行病學(xué)資料特定的病原感染危險因素影像學(xué)特征臨床特點1.2.3.4.推測可能的病原體發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..1.根據(jù)流行病學(xué)資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176.肺部感染常見的病原體注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎.發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176.2.特定的病原感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結(jié)核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌肺部感染危險因素與相應(yīng)易感病原體.3.根據(jù)影像學(xué)特征一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對多見同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP那么可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕肺炎和軍團(tuán)菌肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..4.不同病原體導(dǎo)致肺部感染的臨床特點疾病臨床特點細(xì)菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細(xì)菌重疊感染）；血白細(xì)胞計數(shù)＞15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學(xué)有呈節(jié)段性高密度影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L支原體或衣原體肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5d以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，血清PCT≤0.1μg/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見軍團(tuán)菌病臨床和影像表現(xiàn)與其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力。可突發(fā)高熱、畏寒。白細(xì)胞計數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉/磷血癥。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏陨?，血清PCT≤0.1μg/L肺結(jié)核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..細(xì)菌性肺炎急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反響蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。2023/10/1116.衣原體或支原體肺炎年齡小于60歲，根底病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素?zé)o效2023/10/1117.病毒性肺炎多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道病癥，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低、降鈣素原〔PCT〕＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。2023/10/1118.肺結(jié)核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高.主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8℃，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，捫之灼熱，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血氣分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日醫(yī)院.急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周；2021年在海淀婦幼醫(yī)院做乳腺炎膿腫切除術(shù)，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無特殊。病例1—中日醫(yī)院...金黃色葡萄球菌.MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院.病例2—中日醫(yī)院姓名：徐某某

性別：男

年齡：68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。.病例2—中日醫(yī)院既往史：3年前因“腦堵塞〞住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)病癥，長期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異常〞，平素未監(jiān)測血糖。個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。血氣分析〔2021.07.11，吸氧2L/min〕：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR〔2021.08.01〕：69mm/h；PCT17.22ng/ml.27...病原體尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩：陽性BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測：陽性.病例特點老年男性，急性起病，發(fā)病前有污水接觸史乏力、高熱，伴有胃腸道病癥〔嘔吐、腹瀉〕，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上葉大片實變影發(fā)病4天后出現(xiàn)肝腎功能損傷，PCT于起病第5天、用藥第3天達(dá)最頂峰21.31ng/ml使用對軍團(tuán)菌有效藥物后4天體溫降至正常.病例3：中日醫(yī)院姓名：劉XX性別：男年齡：58歲入院時間：2021.11.02主訴：呼吸困難、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱6天；既往心臟移植術(shù)后4月余，口服“強(qiáng)的松10mgbid，他克莫司2mgbid，驍悉0.75gbid；血氣分析：PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常規(guī)：WBC14.97×109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47×109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG試驗152.8；GM試驗0.09。.2021.11.7.病例3：中日醫(yī)院時間：2021.11.3結(jié)果：支氣管粘膜正常；灌洗：右肺中葉內(nèi)側(cè)段：60ml，回收30ml。痰病原學(xué)〔-〕；BALF基因芯片和病毒檢測：CMV和肺孢子菌〔+〕；BALFG試驗286.7pg/ml；GM0.814；血清G試驗152.8pg/ml；GM0.09ug/L；.病例4：中日醫(yī)院姓名：陳XX性別：女年齡：54歲入院日期：2021-9-8醫(yī)院：中日友好醫(yī)院呼吸四部入組號：001-0022灌洗：A組.病例4：中日醫(yī)院主訴：患者主因發(fā)熱28天，全身廣泛皮疹23天既往：枯燥綜合征病史4年余，服用激素、白芍總苷治療〔具體不詳〕。入院查體：T37.1℃P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，雙肺散在哮鳴音，心律齊，腹軟，雙下肢不腫；血氣分析：PH7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%〔鼻導(dǎo)管吸氧2L/分〕。.胸部CT..治療經(jīng)過給予泰能聯(lián)合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋治療患者仍有發(fā)熱；血常規(guī)：WBC2.42×109/L，Neut1.58×109/L，HGB84g/L，Lym0.57×109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM試驗0.43ug/L。T淋巴細(xì)胞亞群：CD4+T細(xì)胞：138cell/ul；CD8+T細(xì)胞：59cell/ul；Th/Ts2.34。.支氣管鏡檢查和病原學(xué)時間：2021.9.12結(jié)果：左肺下葉背段支氣管開口處少量分泌物；灌洗：左肺下葉基底段：120ml，回收40ml。痰病原學(xué)〔-〕；BALF真菌培養(yǎng)：黃曲霉菌；BALFG試驗〔-〕；GM0.67ug/L；血清G試驗〔-〕；GM〔-〕；病毒〔-〕。.預(yù)后患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染性休克〔細(xì)菌感染〕，腎功能衰竭，凝血功能障礙，消化道出血；病情重，對癥支持治療效果不佳。予2021.9.23自動出院。.GM實驗與曲霉菌２００８年歐洲癌癥研究和治療組織和侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反響和感染病研究院真菌病研究組〔ＥＯＲＴＣ／ＭＳＧ〕在修訂后的“侵襲性真菌病定義〞中，ＧＭ試驗可應(yīng)用于支氣管灌洗液標(biāo)本作為擬診〔ｐｒｏｂａｂｌｅ〕標(biāo)準(zhǔn)之一。ＴａｂａｒｓｉＰ，ＳｏｒａｇｈｉＡ，ＭａｒｊａｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｅｒｕｍａｎｄｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＥｘｐＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１２，１０〔３〕：２７８－２８１.GM實驗與曲霉菌Ｔａｂａｒｓｉ等報道在心、肺移植患者中，采用≥0.５為折點時，血清ＧＭ試驗診斷侵襲性曲霉菌病的敏感度和特異度為７７％和１００％，ＮＰＶ和ＰＰＶ分別為８０％和１００％。ＢＡＬＦ中ＧＭ試驗的敏感度和特異度均為１００％。將折點設(shè)為１.０，ＢＡＬＦ的ＧＭ試驗敏感度為１００％，特異度為９０％，ＰＰＶ為４１％，ＮＰＶ為１００％，且比其他方法提前數(shù)天到４周診斷侵襲性肺曲霉菌病。ＣｌａｎｃｙＣＪ，ＪａｂｅｒＲＡ，ＬｅａｔｈｅｒＨＬ，ｅｔａｌ．Ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓａｍｏｎｇｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００７，４５：１７５９－１７６５.2021IDSA-IA診斷：

半乳糖甘露聚糖〔GM〕檢測GM檢測對于建立早期診斷是一項有效的輔助檢查，尤其當(dāng)用于感染高?；颊叩南盗泻Y查時。2021IDSA指南對于特定患者亞群〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕，推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液〔BAL〕中的GM，作為診斷IA的精確標(biāo)志物〔強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高〕2021IDSA指南鑒于多項研究證實對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT患者，血清GM檢測敏感性高〔約70%〕，2021IDSA指南強(qiáng)烈推薦GM檢測作為診斷IA的精確標(biāo)志物.2021IDSA-IA診斷：

GM檢測對于粒缺患者，最適的診斷原那么是血GM/2次/周+影像/聯(lián)合其他生物標(biāo)記物對于接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者，血清GM作為篩查工具，預(yù)測價值不佳，大多數(shù)檢測結(jié)果是假陽性BAL檢測GM，與培養(yǎng)相比，敏感性超過70%，即使是在接受抗真菌治療的情況下不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM〔強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高〕不建議對SOT接受者或慢性肉芽腫性疾病〔CGD〕患者篩查GM〔強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高〕對于實體器官移植〔SOT〕接受者，GM檢測的敏感性降低到20%左右對于CGD患者，GM檢測常出現(xiàn)假陰性.病例5：中日醫(yī)院姓名：宋XX性別：男年齡：80歲住院日期：2021-04-30主訴：發(fā)熱、呼吸困難2周。既往史：慢性腎功能衰竭尿毒癥期，規(guī)律透析。高血壓病30年。.病例6：中日醫(yī)院.病例6：中日醫(yī)院毛霉菌.病例6：中日醫(yī)院姓名：周XX性別：男年齡：45歲住院日期：2021-07-21主訴：淋巴瘤放療后間斷咳嗽、呼吸困難4月、發(fā)熱1天。既往史：6月前診斷為“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤〞，行R-CHOP方案化療×2個周期，后于4月11日-15日入醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行第3周期化療，R-CHO方案；患者繼續(xù)按囑行第5、6次化療，方案更換為吉西他濱+異環(huán)磷酰胺+地塞米松片+順鉑。.病例6：中日醫(yī)院血氣分析：PH7.41,PaO282mmHg,PaCO238.1mmHg,SaO296.2%(未吸氧)；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.26*10^9/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)3.8*10^9/L、淋巴細(xì)胞總數(shù)0.28*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.1%、血紅蛋白99g/L、血小板430*10^9/L；ESR71mm/h，CRP31mg/L,D-二聚體定量1.14mg/L；G試驗57.57pg/mL，GM試驗：0.08；血腫標(biāo)：CA125：993.1u/ml,余〔-〕。.病例6：中日醫(yī)院.治療經(jīng)過7月27日肺穿刺物活檢示：肺組織實變，大量纖維組織增生，伴大片壞死，未見B細(xì)胞淋巴瘤累及，銀染及PAS染色見隱球菌。7月28日行腰椎穿刺術(shù)，抽出清亮腦脊液，留取標(biāo)本分送腦脊液常規(guī)：外觀：無色透明，蛋白〔-〕，細(xì)胞總數(shù)8/mm3，白細(xì)胞數(shù)2/mm3;生化:糖：3.73mmoL/L,氯：123mmoL/L、蛋白定量：0.077g/L；隱球菌涂片、染色〔-〕真菌培養(yǎng)、隱球菌抗原乳膠凝集試驗結(jié)果〔-〕。.患者分組治療方案療程證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者

隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-IIICNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日400mg6-12個月B-III.劉XX，男，31歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難伴意識障礙1天患者5天前〔2021-06-10〕勞累后出咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，痰量呈進(jìn)行性增多，難以咳出，活動后稍有氣短，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療〔具體用藥不詳〕，效果不佳。病例7：中日醫(yī)院54.病例7：中日醫(yī)院3天前〔6-13〕患者前往任丘益民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC：5.9×10^9/L,Lymph：0.5×10^9/L,N：87.8%,HGB：150g/L,PLT：154×10^9/L胸片:右肺可見少許斑片影血氣分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg〔氧濃度不詳〕HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT〔2021-6-15華北石油管理局總醫(yī)院〕：左肺炎癥改變，右肺彌漫性密度增高影-炎性滲出？.病例7：中日醫(yī)院6.13胸部X線.病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT.病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT.病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT.病例7：中日醫(yī)院支氣管鏡檢查BALF甲型流感病毒〔+〕，H7N9核酸〔+〕ECMO治療中.病原學(xué)檢查病原體檢測遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學(xué)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據(jù)抗原檢測尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團(tuán)菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原病原學(xué)檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..病原體檢測歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗治療無效時才考慮。住院患者那么需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：1.經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.疑心特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液〔BALF〕病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)化多中心、隨機(jī)、前瞻、對照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections.BALF與CAP在無反響肺炎中，BALF病原學(xué)的陽性率可到達(dá)20%。Jimenez研究40例中重度CAP時發(fā)現(xiàn)在抗感染之前行BALF檢查，BALF的陽性率可到達(dá)77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重癥CAP時發(fā)現(xiàn)15例患者BALF病原學(xué)檢查陽性。重1、Jime′nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6..BALF與CAPFeinsilver研究35例無反響肺炎患者，雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應(yīng)用抗感染治療至少1周，但BALF的陽性率也高達(dá)86%。對無反響肺炎患者而言，即使已經(jīng)給予抗感染治療，BALF檢查也有意義，因為BALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學(xué)依據(jù)，可以提示肺炎無好轉(zhuǎn)的原因。無反響FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6..BALF與VAPBALF可用來診斷VAP，文獻(xiàn)報道BALF細(xì)菌培養(yǎng)陽性(>10000cfu/ml)在VAP診斷的敏感性為65.69%,特異性為95%，陽性預(yù)測值為95.71%，陰性預(yù)測值為61.96%。假設(shè)以BALF革蘭染色陽性診斷VAP，那么敏感性為70.59%,特異性為76.67%，陽性預(yù)測值為83.72%，陰性預(yù)測值為60.53%。.誘導(dǎo)痰和BALF的比較daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者.各標(biāo)本的病原診斷率的比較—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例.免疫低下患者各標(biāo)本病原陽性率的比較Jain,P.,Sandur,S.,Meli,Y,Arroliga,A.C.,Stoller,J.K.andMehta,A.C.Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates.Chest2004,125(2),712--722.Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.(2001)Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax,56,379--387..血清學(xué)檢查目前常用的方法血清學(xué)檢查方法血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體急性期和恢復(fù)期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低血清病毒抗體原發(fā)感染的依據(jù)為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性；②病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn)③急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化

γ-干擾素釋放試驗我國臨床常用的是結(jié)核感染T細(xì)胞斑點技術(shù)檢測，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結(jié)果對排除MTB感染意義更大1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）對診斷侵襲性真菌感染有參考價值陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物及檢驗標(biāo)本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染的輔助診斷，用支氣管肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標(biāo)本發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..抗原檢測抗原檢測方法尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%～88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高尿軍團(tuán)菌抗原目前臨床測定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗原建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測尿軍團(tuán)菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%隱球菌莢膜多糖抗原肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高病毒抗原住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果綜合評價，約20%細(xì)菌性CAP同時感染病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維.肺部非感染性疾病的臨床診斷思路建議進(jìn)行胸部CT檢查先根據(jù)胸部CT影像學(xué)特點進(jìn)行分類鑒別胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限結(jié)合實驗室檢查結(jié)果明確診斷發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫、肺栓塞等發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..非感染性肺部陰影的分類以氣腔〔或肺實質(zhì)〕病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機(jī)化性肺炎、腫瘤其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ渌蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎其他根據(jù)肺組織病變解剖部位發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..以氣腔〔或肺實質(zhì)〕病變?yōu)橹鞯募膊?/p>

——隱源性機(jī)化性肺炎〔COP〕胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征〞CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性患者常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)〞糖皮質(zhì)激素治療有效發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..cryptogenicorganizingpneumonia2023/10/1176..其他以氣腔/肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn)急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎*呼吸困難，發(fā)熱，嚴(yán)重時可發(fā)生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高磨玻璃影（GGO）最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見實變影慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎*呼吸困難，咳嗽，發(fā)熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高非節(jié)段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側(cè)性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原增高斑片狀實變或腺泡結(jié)節(jié)、局限磨玻璃影、部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)，大葉實變影呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網(wǎng)格狀影脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽，糖皮質(zhì)激素有效彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，散在薄壁小囊狀影，可伴雙肺底網(wǎng)格狀陰影發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176.注：*常伴有發(fā)熱病癥.胸部CT-肺炎型肺癌46y，F(xiàn)emale否認(rèn)吸煙史咳嗽、咳嗽10月，加重1月右下肺粘液腺癌79.以血管病變?yōu)橹鞯募膊　嗡ㄈ嗡ㄈ\斷思路血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征〞，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等CTPA可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等CTPA是確診肺栓塞的重要手段典型病理生理改變?yōu)槿呷汀驳脱獕?、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、PH值高〕發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,39〔3〕:169-176..肺栓塞.其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn)多發(fā)性大動脈炎多見于年輕婦女；主動脈及分支動脈炎；視網(wǎng)膜??；頸動脈、腎動脈、鎖骨下動脈狹窄；肺血管炎急性期表現(xiàn)為CT平掃縱膈大血管壁增厚、密度增高，增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化，后期表現(xiàn)為大血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成肉芽腫性多血管炎（GPA）*抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，鼻竇炎，腎小球腎炎，肺血管炎多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，空洞常見于大結(jié)節(jié)，磨玻璃影提示為出血、可出現(xiàn)暈影或反暈征，累積氣道時可出現(xiàn)聲門下氣管狹窄，胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大少見嗜酸性肉芽腫性多血管炎*抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，肺嗜酸細(xì)胞增多癥，哮喘，多發(fā)性神經(jīng)病變，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和實變影，以外周分布為主，呈一過性或游走性，結(jié)節(jié)或腫塊影少見，支氣管壁增厚，心影可增大顯微鏡下多血管炎抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，快速進(jìn)展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺泡出血雙側(cè)磨玻璃影，肺門外周分布為主，常伴實變影；血管支氣管束增粗，小葉間隔增厚（鋪路石樣改變），