葉天士《臨證指南醫(yī)案》論痹證

葉天士《臨證指南醫(yī)案》論痹證

葉天石（1667-1746）、桂、香巖。清代著名學(xué)者溫病。實(shí)際上,葉氏除了溫病以外,對(duì)其他疾病的診治亦有獨(dú)到的見(jiàn)解,《臨證指南醫(yī)案》便記載了葉氏治療雜病的遣方用藥思路。《臨證指南醫(yī)案》關(guān)于痹證的論述,主要見(jiàn)于《痹》、《肩臂背痛》及《腰腿足痛》等篇。其中,《痹》篇首先按痹證的發(fā)病部位分類,如周痹、行痹、肢痹和筋痹;接著按病因及病機(jī)分類,如寒濕、濕熱入絡(luò)、痰血壅塞經(jīng)絡(luò)等。值得注意的是,在病因分類的部分,盡管分為“寒濕”、“風(fēng)濕”、“濕熱”等,葉氏也并非機(jī)械地專以祛風(fēng)、散寒、除濕等法治療,而是重視內(nèi)在條件與外在邪氣的相互致病作用,更強(qiáng)調(diào)的是扶正與祛邪并用,以及在辨證論治指導(dǎo)下的遣方用藥。茲將葉氏的治痹規(guī)律總結(jié)如下。中焦—扶正為先,佐以祛邪葉氏認(rèn)為,邪之所湊,其氣必虛,正虛衛(wèi)外不固,故外邪得以入侵而致痹。邪氣入里,正虛無(wú)以祛邪外出,則雖以散邪之法治之,反愈治愈劇。此類病人多為勞倦內(nèi)傷者,脈象雖浮,但浮而無(wú)力,虛象較為明顯。葉氏治療此類病人時(shí)“用參、術(shù)益氣,佐以風(fēng)藥,壯氣為主”397-398。例一:王:努力,經(jīng)氣受傷,客邪乘衛(wèi)陽(yáng)之疏而入,風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧,為腫為痛。大汗連出,痛仍不止,而大便反滑。其濕邪無(wú)有不傷陽(yáng)氣者,固衛(wèi)陽(yáng)以卻邪,古人正治,以濕家忌汗耳。生于術(shù)三錢,防風(fēng)根五分,生黃芪三錢,片姜黃一錢,桂枝木五分,海桐皮一錢,羌活五分,獨(dú)活五分。又,人參一錢,生于術(shù)二錢,黃芪三錢,炒當(dāng)歸一錢半,川桂枝一錢,炙甘草五分,煨姜七分,南棗二枚。又,風(fēng)濕腫痛,舉世皆以客邪宜散,愈治愈劇,不明先因勞倦內(nèi)傷也。蓋邪之所湊,其氣必虛,參、術(shù)益氣,佐以風(fēng)藥,氣壯托出其邪,痛斯止矣。病人自云,手足如墮如無(wú),詎非陽(yáng)微不及行乎四末乎?此皆誤治,致參藥過(guò)費(fèi)耳。人參一錢,生于術(shù)二錢,黃芪三錢,歸身一錢半,肉桂三分,炙甘草三分,煨姜一錢,南棗一枚389-390。按:案中葉氏指出某些關(guān)節(jié)腫痛,若以發(fā)散邪氣的方法治之,反而越治越甚,當(dāng)中忽略了最重要的一點(diǎn),即病往往由勞倦而起。本案患者由于過(guò)度勞累導(dǎo)致經(jīng)氣受傷,故“客邪乘衛(wèi)陽(yáng)之疏而入,風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧”389-390,而為腫為痛。受邪之后,患者雖大汗連出,但痛仍不止,而大便反滑,可見(jiàn)其虛象明顯。因此,若以一般治療痹證的發(fā)散祛邪法治療,反而會(huì)加重病情。故葉氏秉著邪之所湊,其氣必虛的原則,以人參、白術(shù)益氣為主,佐以羌活、獨(dú)活、桂枝等風(fēng)藥,使氣壯則可托邪外出,而疼痛自止。除了益氣之外,葉氏認(rèn)為養(yǎng)營(yíng)也必不可少。由于營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,衛(wèi)氣之所以能夠抵御外邪,亦靠營(yíng)血的共同作用。所以外邪得以入里致痹,定是營(yíng)衛(wèi)氣血同虛,而非僅是衛(wèi)氣之虛。由于中焦脾胃為氣血生化之源,營(yíng)衛(wèi)之本,故葉氏常用人參、白術(shù)、黃芪、甘草、歸身、白芍及大棗大補(bǔ)陽(yáng)明氣血,以御外邪。例二:王:辛香走竄,宣通經(jīng)髓壅結(jié)氣分之濕,有卻病之能,無(wú)補(bǔ)虛之益。大凡藥餌,先由中宮以布諸經(jīng)。中焦為營(yíng)氣之本,營(yíng)氣失養(yǎng),轉(zhuǎn)旋自鈍。然攻病必藉藥氣之偏,朝夕更改,豈是去疾務(wù)盡之道?另于暮夜進(jìn)養(yǎng)營(yíng)一帖。人參、茯苓、桂枝木、炙草、當(dāng)歸、炒白芍、南棗396-397。按:案中葉氏指出藥物首先靠中焦的布散以發(fā)揮作用。中焦為營(yíng)氣之本,但本案患者素體營(yíng)虛,所以中焦布散之力不足,因此葉氏讓其于夜間服養(yǎng)營(yíng)之劑,使中焦氣血足,再配合風(fēng)藥以祛邪。陽(yáng)邪、陽(yáng)病、藥葉氏認(rèn)為,在體內(nèi)陽(yáng)熱甚的同時(shí)外受風(fēng)寒濕,初受之邪已從熱化,則非疏風(fēng)散寒除濕之法所能及。游走性的關(guān)節(jié)腫痛(或紅或熱),俗稱“白虎歷節(jié)”,是外邪侵入體內(nèi)后化熱而生的濕熱痹。針對(duì)此類痹證不宜疏散,葉氏主張用仲景木防己湯治療。木防己湯原為治療飲邪化熱所致的咳喘所設(shè),葉氏將原方去人參,主要取石膏和防己清熱利水消腫,配合桂枝溫通透邪,助陽(yáng)化氣,共奏宣通氣機(jī)、消腫止痛之效。當(dāng)中或可加強(qiáng)祛邪(如桑枝、片姜黃)、或宣暢氣機(jī)(如杏仁、郁金)、或清熱(如花粉)、或利水消腫(如滑石、通草、苡仁)的作用。例三:汪:冬月溫暖,真氣未得潛藏,邪乘內(nèi)虛而伏,因驚蟄節(jié)春陽(yáng)內(nèi)動(dòng),伏氣乃發(fā)。初受風(fēng)寒,已從熱化。兼以夜坐不眠,身中陽(yáng)氣亦為泄越。醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)、寒、濕三邪合成為痹,不曉病隨時(shí)變之理。羌、防、葛根,再泄其陽(yáng),必致增劇矣,焉望痛緩?議用仲景木防己湯法。木防己、石膏、桂枝、片姜黃、杏仁、桑枝387。按:案中患者初于冬月感受風(fēng)寒之邪,邪氣內(nèi)伏,至春升陽(yáng)動(dòng)之時(shí)而發(fā)為痹痛,而且患者夜坐不眠,使得身中陽(yáng)氣不能潛藏而更為泄越。醫(yī)者執(zhí)于風(fēng)、寒、濕三邪合而為痹之說(shuō),以發(fā)散風(fēng)寒之藥治療,反而使得陽(yáng)氣更為泄越,而病情更為加重。由于初受之邪已從熱化,加上陽(yáng)氣泄越,所以葉氏認(rèn)為不宜疏散,但宜宣通,仿仲景木防己湯,清熱除濕,宣暢氣機(jī)。例四:杜三三:溫暖開泄,驟冷外加,風(fēng)寒濕三氣交傷為痹,游走上下為楚。邪入經(jīng)隧,雖汗不解,貴乎宣通。桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、漢防己、苡仁、通草386。按:與例三汪案相似,此案患者的病機(jī)亦為內(nèi)有陽(yáng)氣浮越,外有風(fēng)寒濕邪。不同之處為此案患者加用了滑石、萆薢、苡仁、通草,由此可見(jiàn)其濕濁較汪案為甚。又如石案。例五:石:脈數(shù)右大,溫漸化熱,灼及經(jīng)絡(luò)。氣血交阻,而為痹痛。陽(yáng)邪主動(dòng),自為游走。陽(yáng)動(dòng)化風(fēng),肉腠浮腫。俗諺成為白虎歷節(jié)之謂。川桂枝、木防己、杏仁、石膏、花粉、郁金392。按:案中患者脈數(shù)右大,溫漸化熱,灼及經(jīng)絡(luò),可見(jiàn)其熱象較明顯。因此葉氏加用了花粉及郁金以清熱、宣暢氣機(jī)。“湯散”—蟲蟻搜剔,治宜緩攻久病痹者,邪留經(jīng)絡(luò),氣血皆傷而化為敗瘀痰凝,須以“搜剔動(dòng)藥”395治之,非一般之藥所能及。關(guān)于蟲蟻搜剔之法,《臨證指南醫(yī)案》有下列描述:“考仲景于勞傷血痹諸法,其通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通?！?71葉氏常用的蟲類藥包括蜣螂蟲、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房等。蟲蟻搜剔之法的運(yùn)用亦須結(jié)合辨證,視患者的體質(zhì)。例六:張二九:四肢經(jīng)隧之中,遇天令陰晦,疼痛拘攣。癰疽瘍潰膿,其病不發(fā),瘍愈病復(fù)至,抑且時(shí)常衄鼽。經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹。然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀痰凝,混處經(jīng)絡(luò),蓋有諸矣。倘失其治,年多氣衰,延至廢棄沉疴。當(dāng)歸須四兩,干地龍二兩,穿山甲二兩,白芥子一兩,小撫芎一兩,生白蒺二兩,酒水各半法丸393。按:案中患者四肢疼痛拘攣,于陰天加重。此外患者素有瘡瘍,若癰疽潰膿時(shí),則痹痛不發(fā),瘍愈之時(shí)則痹痛發(fā)作,且時(shí)常伴有衄血。此為久病邪留,痰血壅塞經(jīng)絡(luò)所致。由于患者久痹經(jīng)年累月,氣血皆傷,故葉氏以當(dāng)歸須、小撫芎配合干地龍和穿山甲,共奏養(yǎng)血活血,蠲痹通絡(luò)之效,加上白芥子化皮里膜外之痰,則痹痛和瘡瘍可愈。例七:鮑四四:風(fēng)濕客邪,留于經(jīng)絡(luò),上下四肢流走而痛。邪行觸犯,不拘一處,古稱周痹。且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效?凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。蜣螂蟲、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香。上藥制末,以無(wú)灰酒煮黑大豆汁泛丸385-386。按:與例六張案有別,本案患者四肢走竄而痛,故葉氏選用蜣螂蟲、全蝎、地龍、蜂房等熄風(fēng)通絡(luò)之藥。葉氏強(qiáng)調(diào)患者已病數(shù)十年之久,“豈區(qū)區(qū)湯散可效”385-386,由于病久難得速愈,且蟲類藥通絡(luò)力強(qiáng),祛邪之余容易傷正,故葉氏倡“宿邪宜緩攻”385-386,多以丸劑治療頑痹久痹。此與仲景大黃蟲丸的“緩中補(bǔ)虛”法有不謀而合之處。案4:肝盛風(fēng),色長(zhǎng)施血肝者,體陰而用陽(yáng)。陰血不足,肝筋失養(yǎng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),亦可致痹痛。葉氏認(rèn)為,“液衰風(fēng)旋,周身痹痛,此非客邪”395,此為內(nèi)風(fēng)致痹之由?！把擄L(fēng)動(dòng)者,因陽(yáng)明絡(luò)虛,受肝臟風(fēng)陽(yáng)之?dāng)_”448。例八:王四二:陽(yáng)明氣衰,厥陰風(fēng)動(dòng)。頭眩目昏,右肩痛麻,脅下有聚氣。足厥陰主治。枸杞子四兩,歸身三兩,羚羊角生研,二兩,制白蒺去刺,三兩,嫩黃芪皮四兩,明天麻二兩,煨,菊花二兩熬汁,桑枝四兩熬汁,丸446。按:案中患者陽(yáng)明氣血不足,厥陰肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),表現(xiàn)為頭眩目昏,右肩痛麻,脅下有聚氣等肝旺癥狀。例九:徐五二:左指脹痛引肩,男子血虛風(fēng)動(dòng),病在肝,形脈不足,以柔藥溫養(yǎng)。制首烏、枸杞子、歸身、三角胡麻、菊花炭、柏子仁、刺蒺藜,桑枝膏丸446。按:患者血虛風(fēng)動(dòng),左指脹痛引肩,葉氏明確指出此病在肝,當(dāng)以柔藥溫養(yǎng)。葉氏多用生地、玄參、當(dāng)歸、枸杞子、胡麻等柔潤(rùn)甘緩之品,養(yǎng)血滋陰,柔肝熄風(fēng),再結(jié)合白蒺藜、羚羊角、天麻等平肝熄風(fēng)之品。由于外風(fēng)亦可引動(dòng)內(nèi)風(fēng),外受之邪亦可參與致痹過(guò)程,故葉氏也適當(dāng)?shù)丶由瞎鹬?、桑枝等祛風(fēng)通絡(luò)之藥。奇經(jīng)、督虛、三陰經(jīng)葉氏的重要?jiǎng)?chuàng)見(jiàn)之一,是運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論治療疾病,至于痹證,亦可采取奇經(jīng)辨證?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》篇曰:“痛為脈絡(luò)中氣血不和,醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)。肝腎下病,必留連及奇經(jīng)八脈。不知此旨,宜乎無(wú)功?！?53治療奇經(jīng)之疾,非一般補(bǔ)益藥所能及,“況乎芪、術(shù)皆守,不能入奇脈。無(wú)病用之,誠(chéng)是好藥;藉以調(diào)病,焉克有濟(jì)?”500由于奇經(jīng)之脈隸于肝腎,選用補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,入奇經(jīng)的藥方可療八脈奇經(jīng)之疾。而葉氏的常用藥包括鹿角(“鹿性陽(yáng),入督脈”500)、肉蓯蓉、狗脊、虎骨、肉桂、生杜仲、牛膝、枸杞子、沙苑子等。例十:汪嫗:老年腰膝久痛,牽引少腹兩足,不堪步履。奇經(jīng)之脈,隸于肝腎為多。鹿角霜、當(dāng)歸、肉蓯蓉、薄桂、小茴、柏子仁449。按:案中患者年邁腰膝久痛,牽引少腹兩足,為肝、腎經(jīng)之走行。葉氏認(rèn)為“奇經(jīng)之脈,隸于肝腎為多”449,故治療從奇經(jīng)入手。學(xué)生龔商年評(píng)之曰:“他人但撮幾味通用補(bǔ)腎藥以治,先生獨(dú)想及奇經(jīng)之脈隸于肝腎,用血肉有情之品,鹿角、當(dāng)歸、蓯蓉、薄桂、小茴,以溫養(yǎng)下焦。”451例十一:莊三四:督虛背痛,脊高突。生毛鹿角切片,三錢,鹿角霜一錢半,杞子三錢,歸身一錢,生杜仲一錢半,沙苑一錢,茯苓一錢半,青鹽調(diào)入,三分447。按:案中患者督虛背痛,葉氏主用入督脈的鹿角治療,配合枸杞子、杜仲、沙苑子等補(bǔ)肝腎之品,以青鹽調(diào)入,引藥入督與肝腎?！峨y經(jīng)·二十八難》曰:“督之為病,脊強(qiáng)而厥”,與痹證聯(lián)系密切的奇經(jīng)為督脈,主要表現(xiàn)為背腰部的痹痛?！杜R證指南醫(yī)案·肩臂背痛》篇曰:“督虛為主病,宜用奇經(jīng)之藥以峻補(bǔ)真陽(yáng)?！?48如下列莊案。綜上所述,葉氏認(rèn)為,痹證之由并非單一的外受風(fēng)寒濕三邪。正如鄒滋九所言:“痹病之癥,非偏