常用護理診斷及護理措施

慣用護理診療名稱知識缺少心輸出量減低活動無耐力有感染的危險生活自理能力缺點體溫過高清理呼吸道無效氣體交換受損組織灌注量變化便秘腹瀉有皮膚完整性受損的危險疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險體液局限性有體液局限性的危險體液過多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過低軀體移動障礙睡眠型態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)焦慮恐懼排尿異常功效性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁急迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度變化語言溝通障礙活動無耐力：個體在進行必需的或但愿的日?；顒訒r，處在生理上或心理上耐受能力減少的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個體處在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道暢通的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要根據(jù)）便秘：1）每七天排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動削弱；5）肛診可觸及糞塊。【護理方法】1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

①

監(jiān)測并統(tǒng)計病人的進食量

②

按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥品

③

根據(jù)病人的病因制訂對應(yīng)的護理方法及飲食計劃

④

激勵適宜活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤

避免餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境體液局限性

①評價病人體液局限性的因素和達成液體攝入量的辦法。

②統(tǒng)計出入量

③

監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

④

親密觀察患者病情，考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引發(fā)的液體喪失。3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②激勵每天最少喝1500~ml的液體（水、湯、飲料）。

③

激勵病人適宜的活動以刺激腸蠕動增進排便。

④要強調(diào)避免排便時用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤

病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥

交待可能會引發(fā)便秘的藥品。

⑦

指導(dǎo)病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將增進最佳的排便型態(tài)。

⑧

向病人解釋長久使用緩瀉劑的后果。

⑨統(tǒng)計大便的次數(shù)和顏色、形狀。對小朋友、孕婦、老年人，根據(jù)不同的因素制訂對應(yīng)的方法。腹瀉

評定統(tǒng)計大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

根據(jù)致病因素采用對應(yīng)方法，減少腹瀉。

觀察并統(tǒng)計病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。評定病人脫水體征。

注意消毒隔離，避免交叉感染。

提供飲食指導(dǎo)，逐步增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥品。

按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

告訴病人有可能造成腹瀉的藥品。

指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習慣。尿失禁

①評定尿失禁的因素

②增進排尿：

確保排尿時舒適而不受干擾。③

保持會陰部皮膚清潔干燥

④

評定病人參加膀胱功效再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、變化行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿。

⑥心理護理:

向病人解釋尿失禁能夠治愈或是能夠控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙和病人建立非語言的溝通信息。①運用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片體現(xiàn)慣用的短語。③激勵病人運用姿勢和手勢指出想要的東西。把信號燈放在病人手邊。激勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時予以表彰。當病人有愛好試溝通要耐心聽。每日進行非語言溝通訓練。與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)核心詞。訓練語言體現(xiàn)能力，從簡樸的字開始，循序漸進。提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

⑼

激勵熟悉病人狀況的家眷陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。

⑽用語言體現(xiàn)病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

⑾

把某些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑿運用能增進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，運用接觸或手勢協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險

①協(xié)助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②激勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。

④防止壓瘡：⑤進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體狀況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功效性的活動規(guī)定逐步進行。

②解說活動的重要性。

③激勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

④臥床期間協(xié)助病人生活護理。

⑤激勵適宜使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，防止墜積性肺炎。

⑦防止便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,理解吞咽困難的因素，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出對的判斷

②根據(jù)病情激勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)

④心理護理，心理上予以安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，協(xié)助患者理解病情，對的指導(dǎo)進食的辦法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人主動地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎(chǔ)護理：口腔護理10、知識缺少

①評定患者缺少哪方面知識，予以解釋或指導(dǎo)。

②做好入院宣傳教育及疾病有關(guān)知識指導(dǎo)

③使用多個辦法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要進一步淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。④統(tǒng)計學習的進步狀況，對學習效果予以必定和激勵。11、自理能力缺點

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。

②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響立刻予以回復(fù)④指導(dǎo)病人及家眷制訂并實施切實可行的康復(fù)計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心12、焦慮/恐懼

①評定焦慮程度及因素。②

協(xié)助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③

轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的方法（如：聽音樂、放松訓練、按摩）13、睡眠型態(tài)紊亂①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的狀況下，適宜增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）

如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿④

和病人制訂白天活動時間表。⑤

提供增進睡眠的方法，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩和疼痛，予以舒適的體位。（5）聽輕音樂，予以娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的互相信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。

（3）避免與也處在焦慮狀況的病人接觸。

（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。14、

有感染的危險

擬定潛在感染的部位。監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。監(jiān)測病人化驗成果。

指導(dǎo)病人/家眷認識感染的癥狀、體征。協(xié)助病人/家眷找出會增加感染危險的因素。協(xié)助病人/家眷擬定需要變化的生活方式和計劃。

⑺指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項方法；加強多個管道護理，認真觀察多個引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢通，觀察引流液的性質(zhì)。

多個操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。

給病人供應(yīng)足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適宜的活動，保持對的體位。

觀察病人生命體征及有無感染的臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效⑴保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。

向病人解說排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥品療效和藥品副作用。做好口腔護理

保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被去除，預(yù)測病人與否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險①

評定病人皮膚狀況。

②

維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。③

制訂翻身表，最少2小時翻身拍背。

④病情允許，激勵下床活動。

⑤

避免局部長久受壓，

翻身避免托、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷。

⑥

避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

⑦

使用壓力緩和工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引發(fā)患者體溫升高因素。

②體溫>37.5℃以上，即采用降溫方法，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復(fù)測體溫并統(tǒng)計。

④激勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評定疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

②向病人解釋引發(fā)疼痛的因素，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。③親密觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并統(tǒng)計。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛解決。19、活動無耐力

活動無耐力——與心功效受損病人缺少應(yīng)對技巧方面的知識有關(guān)

①教育病人變化活動方式以調(diào)節(jié)能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲倦或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；

②監(jiān)測病人對活動的反映并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人解說所服藥品，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥辦法及保存辦法。

20、有誤吸的危險

①

評定患者與否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評定胃管與否在胃暢通，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，增進胃排空⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙建立并保持呼吸道暢通，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評定格拉斯意識障礙指數(shù)及反映程度，理解意識狀況，發(fā)生變化立刻告知醫(yī)生，按規(guī)定記好特別護理統(tǒng)計。③

適宜的肢體活動，定時予以肢體被動活動與按摩，保持肢體功效位。④維持水電解質(zhì)的平衡，予以營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時予以鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便狀況，必要時遵醫(yī)囑予以藥品治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖