精神分裂癥臨床表現(xiàn)摘要

精神分裂癥臨床體現(xiàn)感知覺障礙最突出的感知覺障礙是幻覺，是常見癥狀之一，但不是特性性癥狀。以幻聽最為常見，幻聽內(nèi)容有爭(zhēng)論性、評(píng)論性或命令性。其它幻覺：視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺、本體幻覺等?；糜X體驗(yàn)?zāi)軌蚍浅＞唧w、生動(dòng)，也能夠是朦朧含糊，多會(huì)給患者的思維、行動(dòng)帶來明顯的影響。言語性幻聽：說話聲命令性幻聽：命令患者執(zhí)行指令2、評(píng)論性幻聽：以第三人稱評(píng)價(jià)患者當(dāng)時(shí)的思維或行為3、議論性幻聽：第三人稱談?wù)摶颊?、爭(zhēng)論性幻聽：兩個(gè)以上人在爭(zhēng)論患者的思維和行為對(duì)與否二、思維障礙（一）思維形式障礙 言語紊亂：思維與語言的組織出現(xiàn)問題，使人難以理解。思維散漫、思維破裂、語詞新作、象征性思維、言語貧乏、媒介和音韻聯(lián)想1、思維散漫：思維缺少固定的指向段落與段落之間缺少邏輯聯(lián)系。例如，住院患者寫信給領(lǐng)導(dǎo)這樣寫：“劉處長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)，你們好，我在這里一切較好，大家都好，但愿你主動(dòng)工作，努力學(xué)習(xí)，提高思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。同志們走勤奮的道路，人人都有科學(xué)知識(shí)，更有理論當(dāng)代化。。。。。?！?、思維破裂：更嚴(yán)重的聯(lián)想障礙,句與句之間缺少邏輯聯(lián)系3、詞的雜拌：（1）詞的堆積，詞與詞之間無聯(lián)系。例：他….蛇….汽車；（2）意識(shí)清晰——思維破裂；（3）意識(shí)不清晰——思維不連貫（腦器質(zhì)性或軀體疾病所致精神障礙）4、象征性思維：把很普通的概念、詞句或動(dòng)作和物品賦予某種特殊的意義，把抽象概念具體形象化。例：醫(yī)生：你為什么打她（另一種病人）？病人：由于她說她的項(xiàng)鏈?zhǔn)钦渲榈?。醫(yī)生：那有什么關(guān)系？病人：我丈夫姓朱?；颊甙涯ú嫉摹安磺鍧崱保ň唧w的“臟”）與思想上的“錯(cuò)誤”（抽象的“臟”）混淆。5、媒介和音韻聯(lián)想：借助外界某些原來與自已無聯(lián)系的事物作為媒介所發(fā)生的異常聯(lián)想例：患者姓“林”，討厭“板”，57數(shù)字，煤氣灶。6、語詞新作：自創(chuàng)新詞、新字，用圖形、符號(hào)替代某些概念，所代表的意義只有患者才能理解。例：患者認(rèn)為人的心臟不是位于正中將全部字中的“心”?“忄”思想?忄田忄目7、概念形成、判斷、推理邏輯障礙：患者：我的病就是豬（概念外延的紊亂）患者：李某是死人，我把他救活了，因此他要害我。（推理方面的障礙）醫(yī)生：蘋果、香蕉、梨子和土地，哪一種不是一類？病人：香蕉，由于它有香味（判斷水平下降）。醫(yī)生：蘋果、香蕉和梨子有什么共同特性？病人：都能在天上飛（概括扭曲）。（二）思維內(nèi)容障礙——妄想原發(fā)性妄想：特性性的思維障礙、與患者以前的思想和情感毫無聯(lián)系的的突如其來的病理體驗(yàn)或直接感受。1、妄想三個(gè)特性：（1）是一種堅(jiān)信，它不接受事實(shí)和理性的糾正；（2）是自我卷入的（“我偉大”、“別人要加害于我”、“我是有罪的”、“那件事情會(huì)毀掉我的”等）；（3）是個(gè)人獨(dú)特的。2、精神分裂癥含有特性性的妄想：妄想性知覺、妄想性心境、妄想性記憶3、對(duì)精神分裂癥含有重要診療意義的妄想尚有：被害妄想（80%出現(xiàn)率）、關(guān)系妄想（50%出現(xiàn)率）、夸張妄想（39%出現(xiàn)率）、影響妄想：被控制感、被洞悉感、嫉妒妄想、鐘情妄想、疑病妄想、非血統(tǒng)妄想（1）被害妄想（delusionofpersecution）：堅(jiān)信有某人或某集團(tuán)對(duì)自己或家人進(jìn)行傷害性活動(dòng)，如監(jiān)視、誹謗或毒害（2）關(guān)系妄想（delusionofobservation）：將環(huán)境中與自己無關(guān)的事實(shí)都認(rèn)為與自己有關(guān)（3）物理影響妄想(delusionofphysicalinfluence)：認(rèn)為自己的心理和生理現(xiàn)象、受到外界，尖端科學(xué)儀器等物理學(xué)因素影響。例：心慌、手顫動(dòng)電視機(jī)發(fā)出特殊電磁波所致（4）嫉妒妄想（delusionofjealousy）：堅(jiān)信配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇（5）鐘情妄想（delusionoflove）：堅(jiān)信自己被異性鐘愛4、妄想的分類原發(fā)性妄想：精神狀況相對(duì)正常的狀況下忽然產(chǎn)生的，并且很快就產(chǎn)生妄想性確性。繼發(fā)性妄想：已有精神障礙的背景上發(fā)展起來的。常見的繼發(fā)性妄想有：先有幻覺，妄想是對(duì)幻覺的解釋。先有心情障礙，如抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的自罪妄想，躁狂狀態(tài)出現(xiàn)的夸張妄想。先有內(nèi)感不適，然后出現(xiàn)疑病妄想。先故意識(shí)障礙，在乎識(shí)障礙逐步恢復(fù)過程中發(fā)展了妄想。先有記憶障礙，特別是近記憶削弱，如記不得自己的東西放在什么地方，到處尋找找不到或已經(jīng)丟失，記不得自己的存款數(shù)或丟失了現(xiàn)金，病人便認(rèn)為是別人盜竊了或故意跟他作對(duì)。⑥輕度或中檔癡呆病人由于推理判斷的缺點(diǎn)而產(chǎn)生一套妄想性解釋。⑦繼夸張妄想出現(xiàn)的被害妄想，或繼被害妄想出現(xiàn)的夸張妄想，繼疑病觀念出現(xiàn)的被害妄想等，都是繼發(fā)性妄想。思維體驗(yàn)障礙思維云集：思維不受意愿支配，強(qiáng)制性大量涌入。思維插入：某些想法不是自已的，是被別人放入的。思維擴(kuò)大或被廣播內(nèi)向性思維：沉津在自已的思維活動(dòng)中，分不清主觀思維和客觀現(xiàn)實(shí)之間的界限。被動(dòng)體驗(yàn)：被動(dòng)體驗(yàn)常與被害聯(lián)想聯(lián)系起來?；颊邔?duì)本身沒有支配感，感到自已軀體運(yùn)動(dòng)，思維活動(dòng)，情感活動(dòng)、沖動(dòng)都受人控制，有一種被強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)。三、情感障礙1、情感淡漠、情感反映不協(xié)調(diào)是精神分裂癥的重要特性2、病人對(duì)情緒刺激的反映過分或不適宜，或體現(xiàn)情感倒錯(cuò)。起初僅涉及較細(xì)膩的情感，如對(duì)朋友、親人欠關(guān)心、體貼。此時(shí)周邊人易認(rèn)為是情緒或性格問題，而不在乎，待加重后，病人可對(duì)環(huán)境的情感反映遲鈍，對(duì)生活和學(xué)習(xí)愛好養(yǎng)減少。隨病情發(fā)展，其情感日益淡漠，甚至對(duì)別人莫大痛苦的事情也體現(xiàn)出驚人的平淡，同時(shí)也可有情感與環(huán)境不協(xié)調(diào)。3、抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右（1）是本身的癥狀之一（2）抗精神病藥品不良反映（3）社會(huì)心理因素造成（一）情感淡漠：對(duì)外界刺激缺少對(duì)應(yīng)的情感反映，對(duì)周邊發(fā)生的事物漠不關(guān)心，面部表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)貧乏情感倒錯(cuò)：情感體驗(yàn)與當(dāng)時(shí)的外界刺激及患者的思維內(nèi)容不相協(xié)調(diào)，如：聽到愉快事情時(shí)反而體現(xiàn)傷感談及被傷害時(shí)卻體現(xiàn)得愉快四、意志與行為障礙 志減退甚至缺少，意志活動(dòng)增強(qiáng)（偏執(zhí)型）、意向倒錯(cuò)：吃某些不能吃的東西或傷害自己的身體、違拗、被動(dòng)服從、木僵、臘樣屈曲（空氣枕），緊張性興奮、激越和沖動(dòng)控制能力減退，社交敏感性減少、自殺：約50%有自殺企圖，約10~15%最后死于自殺。意志缺少:意志活動(dòng)減少，動(dòng)機(jī)局限性\缺少主動(dòng)性和進(jìn)取心、不肯活動(dòng)、常生活懶于料理,需別人督促和管理木僵：緊張性木僵、抑郁性木僵、心因性木僵、器質(zhì)性木僵緊張性興奮：病人忽然出現(xiàn)行為沖動(dòng)，動(dòng)作雜亂無章，動(dòng)機(jī)和目的性不明確。如無目的的在室內(nèi)徘徊?？贪鍎?dòng)作、模仿動(dòng)作、沉默、作態(tài)：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲、當(dāng)眾手淫等。五、定向、記憶和智能、自知力1、體現(xiàn)：時(shí)間、空間和人物定向普通正常意識(shí)普通是清晰的、普通沒有記憶和明顯的智能障礙、部分病人有認(rèn)知功效減退、多數(shù)病人有不同程度的自知力損害自知力缺失：不承認(rèn)患有精神病、不懂得病態(tài)體現(xiàn)何在、不主動(dòng)求醫(yī)、回絕治療、治療依從性差精神分裂癥診療原則（ DSM—4）一、癥狀原則(≥2/9項(xiàng),單純型另規(guī)定）1、重復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽2、明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維4、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；（被動(dòng)軀體活動(dòng)、情感、行為、沖動(dòng)或意志）5、原發(fā)性妄想（涉及妄想知覺，妄想心境）或其它荒唐的妄想6、思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維或語詞新作7、情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為9、明顯的意志減退或缺少特性性癥狀：最少有2項(xiàng)，均應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)的（如經(jīng)有效治療，限期能夠較短）有明顯體現(xiàn)1、妄想2、幻覺3、言語紊亂4、明顯的紊亂或緊張行為5、陰性癥狀，即情感平淡、言語貧乏或意志減退、動(dòng)力缺少、孤僻離群二、嚴(yán)重原則：自知力障礙、社會(huì)功效嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談三、病程原則：符合癥狀原則和嚴(yán)重原則≥1個(gè)月單純型≥2年四、排除原則：1、器質(zhì)性精神障礙（腦質(zhì)性及軀體疾病所致）2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙3、非成癮物質(zhì)所致精神障礙五、鑒別診療1．腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙2．精神活性物質(zhì)所致精神障3.非成癮物質(zhì)所致精神障4．心境障礙5．焦慮障礙鑒別診療(1)1.某些神經(jīng)癥的鑒別要點(diǎn)：（1）神經(jīng)癥的病人自知力充足，病人完全理解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反映強(qiáng)烈（2）分裂癥病人早期有自知，但卻不迫切求治，情感反映亦不強(qiáng)烈，分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容有離奇、荒唐和不可理解的特點(diǎn)，擺脫的愿望不強(qiáng)烈，痛苦體驗(yàn)不深刻（3）認(rèn)真的病史詢問和檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等（4）一時(shí)難以診療則需要一定時(shí)間的隨訪觀察2.與抑郁性木僵鑒別：（1）兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同（2）抑郁病人的情感不是淡漠，與周邊仍有情感上的交流（3）緊張型病人表情淡漠，不語不動(dòng)，或伴有違拗和緊張性興奮3.與躁狂鑒別：（1）躁狂病人情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，“協(xié)調(diào)”性興奮（2）躁狂病人常主動(dòng)接觸別人（3）分裂癥病人為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮（4）分裂癥病人即使行為動(dòng)作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動(dòng)接觸別人分裂癥動(dòng)作單調(diào)而雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺妄想等譫妄性躁狂能夠思維不連貫，行為紊亂不協(xié)調(diào)，鑒別時(shí)則有一定困難5.偏執(zhí)性精神障礙 ：偏執(zhí)性精神、妄想構(gòu)造嚴(yán)密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，病前常有性格缺點(diǎn)，思維有條理和邏輯，行為與情感反映與妄想觀念相一致，無智能和人格衰退，精神分裂癥偏執(zhí)型，妄想內(nèi)容常離奇、荒唐、有泛化，構(gòu)造松散而不系統(tǒng)，常伴有幻覺，隨著病程的進(jìn)展，常有精神或人格衰退，軀體/腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙 這類疾病的鑒別要點(diǎn)：1.精神癥狀多在乎識(shí)障礙的背景下出現(xiàn),可有晝輕夜重2.幻覺常以幻視為主3.較少有精神分裂癥的“特性性”癥狀4.病情的消長(zhǎng)常與原發(fā)疾病親密有關(guān)5.體格檢查多少可找出某些陽性發(fā)現(xiàn)6.實(shí)驗(yàn)室檢查：?？烧业侥承┳C據(jù)7.人格障礙 鑒別要點(diǎn)(1)具體理解病人的生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，追溯到童年時(shí)期(2)病態(tài)人格是一種固定的情緒、行為模式，但還是一種量的變化，普通無精神病性癥狀（3）精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)的異常，且含有某些重性精神病性癥狀精神分裂癥的分類一、分型—偏執(zhí)型1、此型最常見.起病緩慢，發(fā)病多在青壯年和中年。2、從多疑敏感發(fā)展為妄想，常伴有聽幻覺，內(nèi)容與妄想有關(guān)，情感和行為受妄想支配。3、思維過程和情緒常相對(duì)完好，在妄想未被暴露時(shí)，患者常被認(rèn)為“正?！鼻啻盒停ū罎⑿停?、約11%的病人可診療此型2、多在青春期起病3、癥狀豐富，思維內(nèi)容荒唐、思維破裂、情感不協(xié)調(diào)、表情做作。4、常伴有某些幼稚愚蠢行為、興奮沖動(dòng)和本能意向亢進(jìn)。5、病程發(fā)展快，社會(huì)退縮行為嚴(yán)重。三、緊張型1、多在青壯年起病2、言語運(yùn)動(dòng)受克制，以木僵或亞木僵狀態(tài)常見（肌肉強(qiáng)勁、奇怪的姿勢(shì)）。3、有時(shí)可見緊張性木僵和緊張性興奮交替出現(xiàn)。4、以運(yùn)動(dòng)障礙為重要特性，體現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性克制5、木僵時(shí)仍故意識(shí)。四、未分型1、此型第二常2、妄想和幻覺都突出，常伴行為紊亂和情感不協(xié)調(diào)。3、不符合以上各型的診療五、其它型1、符合精神分裂癥的癥狀原則2、臨床特性不符合以上各型，如小朋友和晚發(fā)性精神分裂癥六、單純型（CCMD-3)1、約2%的病人可診療為此型2、其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病(類似神經(jīng)衰弱癥狀），逐步出現(xiàn)日益加重的孤僻、被動(dòng)、言語貧乏、意志缺少、社會(huì)退縮、生活懶惰和情感淡漠，趨向精神衰退。3、常缺少陽性精神病性癥狀4、病程最少2年5、此型常難于確診6、治療效果差臨床分型一、分裂癥緩和期1、過去診療為精神分裂2、陽性癥狀消失且自知力和社會(huì)功效恢復(fù)最少3個(gè)月二、分裂癥殘留期1、患精神分裂癥最少2年未徹底緩和2、精神癥狀明顯改善，但仍體現(xiàn)最少下列1項(xiàng)：個(gè)別陽性癥狀、個(gè)別陰性癥狀、人格變化、社會(huì)功效和自知力損害，但不嚴(yán)重、癥狀相對(duì)穩(wěn)定最少1年三、分裂癥后抑郁1、在過去1年診療為精神分裂癥，抑郁癥狀發(fā)生在精神癥狀部分緩和后2、明顯的抑郁癥狀持續(xù)最少2周，且隨著有殘留的精神癥狀3、排除抑郁癥和分裂情感障礙精神分裂癥治療治療原則急性期：藥品治療為主，其它治療如ECT緩和期或慢性期：藥品+心理+社會(huì)康復(fù)藥品治療藥品治療：傳統(tǒng)抗精神病藥品（重要作用于DA）非典型抗精神病藥品（多個(gè)受體：DA,5-HT等）一、藥品治療辦法急性期：無效，4～6周換藥；有效，鞏固治療最少4～8周維持期：臨床痊愈后最少1年；復(fù)發(fā)者終身服藥；維持量：3～6個(gè)月減少1/3二、精神藥品的使用原則1、普通原則：擬定診療和制訂治療方案；充足考慮患者的非精神科狀況；權(quán)衡使用精神藥品的利弊藥品選擇：患者的病情特點(diǎn)和基本狀況；既往用藥史；醫(yī)生本人對(duì)藥品熟悉的程度及藥品的費(fèi)用2、劑量和療程：個(gè)體化；足量：最低安全有效，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；足療程不良反映的防止與解決：定時(shí)觀察不良反映的發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；使用最小的有效劑量；盡量選用不良反映少的藥品；酌情使用能減輕不良反映的藥品；避免合并使用可能產(chǎn)生藥品互相作用的藥品用藥知識(shí)教育：告知患者與家眷精神藥品的有關(guān)知識(shí)；告知服藥期間注意事項(xiàng)特殊人群的用藥：老年人：小劑量開始，不大于成人劑量；小朋友：謹(jǐn)慎;孕婦：致胎兒畸形三、抗精神病藥品—作用機(jī)制1、阻斷腦內(nèi)的多巴胺受體和5-羥色胺受體而發(fā)揮抗精神病作用2、阻斷中腦—邊沿系統(tǒng)和中腦—皮質(zhì)系統(tǒng)的多巴胺通路產(chǎn)生抗精神病作用3、阻斷紋狀體系統(tǒng)多巴胺通路產(chǎn)生錐體外系癥狀4、阻斷結(jié)節(jié)—漏斗多巴胺通路致血催乳素水平升高四、藥理作用1、抗多巴胺作用:抗精神病作用2、抗5-羥色胺作用：可能有抗精神病作用3、抗腎上腺素作用：鎮(zhèn)靜作用4、抗膽堿作用：減輕錐體外系不良反映五、慣用藥品1、典型抗精神病藥品（typicalantipsychotics）：重要阻斷中樞多巴胺D2受體：高、中、低效價(jià)；代表藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇非典型抗精神病藥品（atypicalantipsychotics）：除D2受體外，還阻斷D1、D4、5-HT2A受體；代表藥：氯氮平、利培酮、奧氮平、奎的平3、非典型抗精神病藥品的最大特點(diǎn)：較少的陰性癥狀、少有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、較少的焦慮不安、較少的EPS、較好的認(rèn)知功效六、藥品選擇1、興奮躁動(dòng)不合作：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，針劑2、老人、小朋友、婦女或伴軀體疾患：EPS少，心血管副作用小3、以陰性癥狀為主：高效價(jià)典型或非典型藥4、典型藥無效：換用非典型抗精神病藥品七、常見副作用解決1、錐體外系癥狀：急性肌張力障礙：東莨菪堿0.3mg肌內(nèi)注射、換藥、口服抗膽堿能藥品；類帕金森病：減量、加抗膽堿能藥品、換藥；靜坐不能：使用抗膽堿能藥品、心得安、安定；過分鎮(zhèn)靜和嗜睡；不需特殊解決惡性綜合征：停用抗精神病藥；予以支持治療和對(duì)癥解決；肌肉松弛劑抗膽堿能不良反映：閉角型青光眼患者慎用；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：防止為主，盡早換用EPS少的藥品心理社會(huì)干預(yù)行為治療（社會(huì)技能訓(xùn)練）1、基于學(xué)習(xí)理論，運(yùn)用多個(gè)方式訓(xùn)練病人的多個(gè)技能，如行為動(dòng)作、人際關(guān)系、競(jìng)爭(zhēng)能力、生活技能等2、將某些復(fù)雜的問題進(jìn)行分類，然后再訓(xùn)練多個(gè)技巧來完畢這一行為或解決這一問題3、本法對(duì)減少精神病理癥狀和再住院無明顯療效，但能使病人獲得某些有目的二、家庭干預(yù)1、家庭干預(yù)盡管辦法各異，但均是基于共同的假說