中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘研究進(jìn)展匯總

中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)纖維蛋白鞘研究進(jìn)展段青青張麗紅王保興*每年有數(shù)百萬(wàn)例中心靜脈導(dǎo)管被用于急性和慢性病的治療。導(dǎo)管的暢通性對(duì)于終末期腎病患者的血液透析治療，惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持與化療，及其它需要長(zhǎng)久靜脈治療的患者含有重要意義。研究已證明，全部類(lèi)別的中心靜脈通路裝置，涉及有皮下隧道和沒(méi)有皮下隧道的導(dǎo)管，皮下埋植及由周邊靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，其中心靜脈內(nèi)都有導(dǎo)管周邊覆蓋物，即纖維蛋白鞘形成[1-3]?，F(xiàn)在我國(guó)終末期腎病血液透析的患者中，臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管、帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管均已廣泛使用。在等待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的透析患者，以及不能建立有效動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者，中心靜脈插管成為患者賴(lài)以生存的惟一通路[4,5]。導(dǎo)管周邊纖維蛋白鞘已經(jīng)成為影響導(dǎo)管功效的重要因素之一。本文旨在將纖維蛋白鞘的發(fā)生、發(fā)展、并發(fā)癥、組織病理學(xué)、診療及解決方法進(jìn)行基本概述。一、發(fā)現(xiàn)與命名早在20世紀(jì)中期鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈插管剛開(kāi)始用于靜脈補(bǔ)液時(shí)，就有對(duì)導(dǎo)管表面組織樣膜狀覆蓋物的報(bào)道[6]。1964年有人初次對(duì)這種膜狀覆蓋物進(jìn)行了描述[7]。此后，這種膜狀覆蓋物先后被描述為纖維蛋白套[8,9]、纖維蛋白鞘[10]、，纖維血栓套[11]，套袖[12]等名稱(chēng)?，F(xiàn)在被廣泛承認(rèn)的命名為纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分構(gòu)成的膜狀物。它起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，并與靜脈壁緊密相聯(lián)，即使導(dǎo)管拔出也不易被移除。據(jù)報(bào)道在初次置管發(fā)生管路功效障礙的患者中，由纖維蛋白鞘引發(fā)的在置管一周約占1.3%[13]，平均跟蹤調(diào)查約98天后占76%[14]。對(duì)中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管和帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行管路后撤靜脈造影，證明纖維蛋白鞘的發(fā)生率為76%[14,15]，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，在置管一周后其發(fā)生率可達(dá)100%[12]。二、并發(fā)癥盡管纖維蛋白鞘的發(fā)生率可達(dá)成100%，但大多數(shù)狀況沒(méi)有臨床癥狀。有研究報(bào)道，造成拔管的最重要因素為感染(30%)、透析血流量低（30%）及其它血管通路的應(yīng)用（30%）。這項(xiàng)研究作者單位：050051石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張麗紅和段青青對(duì)本文有同等奉獻(xiàn)，為共同第一作者通信作者：王保興050051石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科Email:中68%的管路進(jìn)行了靜脈造影，證明76%形成了纖維蛋白鞘[14]。纖維蛋白鞘能夠造成血栓形成、管路功效障礙、繼發(fā)感染，最后造成導(dǎo)管拔除及拔除后肺栓塞。在有纖維蛋白鞘形成的患者中，有24%的患者證明有纖維蛋白鞘有關(guān)性血栓形成[14]。血栓易形成的位置有：靜脈導(dǎo)管插入處，靜脈壁和導(dǎo)管摩擦的集中點(diǎn)，導(dǎo)管尖部接觸的靜脈壁和導(dǎo)管通過(guò)靜脈呈銳角的部分[16,17]。的一項(xiàng)研究認(rèn)為有三種導(dǎo)管有關(guān)血栓，第一種為網(wǎng)狀血栓（mesh-likethrombusmeshlikethrombus），它多在導(dǎo)管插入點(diǎn)處的靜脈壁和導(dǎo)管之間生長(zhǎng)，7天后開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)橛杉?xì)胞成分和膠原成分構(gòu)成的纖維蛋白鞘;第二種為未機(jī)化的血栓(nonorganizedformofthrombus)，它起始于纖維蛋白鞘的遠(yuǎn)端部位，未與靜脈壁接觸，在組織病理學(xué)成分上與靜脈壁也不持續(xù)，被認(rèn)為是鞘有關(guān)血栓(sleeve-relatedthrombus)，不含有平滑肌細(xì)胞。這種血栓認(rèn)為與鞘連接不夠緊密，可在拔管時(shí)脫落;第三種為附壁血栓（muralthrombi），它存在于導(dǎo)管尖端周邊的靜脈壁上，通過(guò)機(jī)化，與靜脈壁融和為一體，造成靜脈管壁增厚、狹窄[18]。血栓形成可造成管路堵塞，造成引血及回血均困難。附壁血栓的機(jī)化也可造成中心靜脈狹窄，造成插管位點(diǎn)的喪失。纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管，形成一種單向機(jī)械活瓣[19]，造成引血時(shí)入口被鞘封閉，難以抽出，回血時(shí)出口被血流沖開(kāi)，可順利進(jìn)入，嚴(yán)重影響了血液透析血流量。纖維蛋白鞘及其有關(guān)血栓均可增加細(xì)菌增殖的機(jī)會(huì)，造成感染率增加，嚴(yán)重影響管路的暢通性和使用壽命[20,21]。有研究已證明鞘是細(xì)菌聚集增殖的發(fā)源地[22]。在導(dǎo)管移除的過(guò)程中，纖維蛋白鞘多數(shù)仍然緊密連接在導(dǎo)管插入部位的靜脈壁，但是有些狀況下，粘附在纖維蛋白鞘上的血栓或纖維蛋白鞘本身脫落，進(jìn)入血液循環(huán)。Brismar[11]對(duì)60名患者進(jìn)行導(dǎo)管拔除過(guò)程中的靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，有3例患者經(jīng)肺閃爍顯像顯示了肺栓塞。Rockoff[23]也報(bào)道過(guò)一名1歲嬰兒在中心靜脈插管拔除后出現(xiàn)致死性肺栓塞。三、組織病理學(xué)纖維蛋白鞘于置管24小時(shí)后在導(dǎo)管和靜脈壁接觸點(diǎn)開(kāi)始形成，然后沿管壁延伸，達(dá)成管壁全長(zhǎng)約需要5-7天的時(shí)間[8,12]。有關(guān)纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分，是一種存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。早在1971年，一篇對(duì)55名鎖骨下靜脈插管患者尸體解剖的研究，初次對(duì)纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分進(jìn)行了報(bào)道[8]。該篇文章認(rèn)為其構(gòu)成成分重要為血液中纖維蛋白的沉積，強(qiáng)調(diào)沒(méi)有內(nèi)皮化和組織化的證據(jù)。隨即有某些有關(guān)短期研究支持該觀點(diǎn)[19,10,22,24]。進(jìn)入19世紀(jì)90年代對(duì)該問(wèn)題又有了一系列新的實(shí)驗(yàn)研究。1995年對(duì)52只大鼠的研究報(bào)道，全部導(dǎo)管的血管內(nèi)部分表面都有鞘形成，由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和大量膠原纖維構(gòu)成。并證明鞘的內(nèi)皮細(xì)胞存在于鞘的血管管腔側(cè)，并與靜脈穿刺點(diǎn)處血管本身的內(nèi)皮細(xì)胞層相持續(xù)[25]。1996年O’Farrell等人[26]對(duì)15只大鼠進(jìn)行硅樹(shù)脂導(dǎo)管頸靜脈插管。應(yīng)用HE染色，masson’strichrome染色及PTAH染色。發(fā)現(xiàn)早期在靜脈導(dǎo)管插入點(diǎn)形成紅色血栓，其中含有纖維蛋白成分；7天后，血栓開(kāi)始部分機(jī)化；60天后血栓完全機(jī)化，成為成熟的鞘，由大量紡錘樣成纖維細(xì)胞和膠原蛋白構(gòu)成，不含有纖維蛋白成分，是一種致密的、半透明的纖維結(jié)締組織。1998年XiangDZ等人[12]對(duì)123只大鼠頸靜脈插管的觀察研究。認(rèn)為鞘是由平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白為主體，由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋表面，沿導(dǎo)管壁向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的纖維結(jié)締組織。隨時(shí)間延長(zhǎng)，鞘中平滑肌細(xì)胞逐步減少，平滑肌細(xì)胞由合成型逐步轉(zhuǎn)化成功效型，內(nèi)皮細(xì)胞由立方活躍型，逐步轉(zhuǎn)化為扁安靜止型，膠原蛋白逐步增多。該研究強(qiáng)調(diào)平滑肌細(xì)胞遷移是鞘形成的核心環(huán)節(jié)。認(rèn)為鞘是一種構(gòu)造穩(wěn)定的組織，不會(huì)被血流和機(jī)體的纖溶系統(tǒng)破壞。該研究組對(duì)兔子的實(shí)驗(yàn)也支持以上觀點(diǎn)[18]。Suojanen等人[27]應(yīng)用經(jīng)股靜脈纖維蛋白鞘剝除術(shù)，活體剝除了8位患者的10例管周組織。HE染色示全部標(biāo)本均含嗜伊紅組織和不等量的炎細(xì)胞，部分含纖維組織，內(nèi)皮細(xì)胞。該實(shí)驗(yàn)是對(duì)唯一對(duì)人類(lèi)活體纖維蛋白鞘的病理學(xué)研究，但其標(biāo)本例數(shù)較少，沒(méi)有進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色及電鏡觀察，含有一定的局限性。對(duì)8只豬超聲介導(dǎo)下頸靜脈硅樹(shù)脂插管的研究顯示，鞘重要由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白構(gòu)成。并且隨著插管時(shí)間的延長(zhǎng)，鞘中細(xì)胞成分逐步減少，膠原蛋白逐步增加，內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋在鞘表面，與插入點(diǎn)靜脈壁逐步融合[28]。該研究是對(duì)大型哺乳動(dòng)物的研究，與人類(lèi)更為靠近，但標(biāo)本例數(shù)較少。四、形成機(jī)理現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)纖維蛋白鞘的形成機(jī)制還沒(méi)有定論，但普遍認(rèn)為導(dǎo)管有關(guān)血栓可能是其形成的基礎(chǔ)。對(duì)于纖維蛋白鞘的形成過(guò)程，現(xiàn)在重要存在兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，纖維蛋白鞘是通過(guò)血液中的蛋白沉積，繼發(fā)血栓，血栓機(jī)化的過(guò)程而形成，其本質(zhì)就是機(jī)化的血栓。當(dāng)異物暴露在血液中，其表面會(huì)快速形成一層厚100nm的蛋白層，這些蛋白可吸附血小板和白細(xì)胞，并增強(qiáng)白細(xì)胞的吸附功效，增進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放[29]。也有文章指出暴露在血液中的異物會(huì)直接激活凝血系統(tǒng)，使其表面沉積纖維蛋白原和纖維蛋白，隨即血小板粘附形成血小板小梁作為支架，繼而內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，血栓形成[30]。纖維蛋白鞘的形成與導(dǎo)管材料對(duì)血漿蛋白，血小板的吸附性，對(duì)內(nèi)源性凝血途徑的激活能力及引發(fā)機(jī)體炎癥反映的程度都有關(guān)系。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)管有關(guān)纖維蛋白鞘的形成是靜脈壁對(duì)導(dǎo)管成分和有關(guān)血栓的一種生物學(xué)反映，強(qiáng)調(diào)靜脈壁對(duì)損傷及異物刺激的反映，靜脈壁中的平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在此過(guò)程中起決定性作用，而不單純是非細(xì)胞成分的沉積和血栓形成[12]。穿刺部位局部誘發(fā)血栓形成，血栓機(jī)化同時(shí)損傷處?kù)o脈壁平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，內(nèi)皮細(xì)胞沿表面爬行覆蓋，最后形成纖維蛋白鞘。五、診療臨床線(xiàn)索：透析血流量不大于250ml/min，透析靜脈壓升高，生理鹽水可順利推入導(dǎo)管，但是血不能順利的從導(dǎo)管抽出（單向機(jī)械活瓣作用）。影像學(xué)診療辦法：1．靜脈造影診療：早在19世紀(jì)六七十年代，就有學(xué)者嘗試應(yīng)用靜脈造影診療纖維蛋白鞘[10]。1996年Crain等人[31]描述，導(dǎo)管中直接注入造影劑，纖維蛋白鞘可體現(xiàn)為，靜脈造影充盈缺損，造影劑返流及造影劑從鞘的裂縫中流出等影像。Gray和他的同事[32]通過(guò)后撤導(dǎo)管注射造影劑或讓造影劑緩慢從導(dǎo)管尖端流出進(jìn)行靜脈造影來(lái)診療纖維蛋白鞘。后撤導(dǎo)管造影示，原導(dǎo)管所在位置仍留有管狀鞘樣影像，在這個(gè)研究中，對(duì)79%管路功效障礙的患者進(jìn)行靜脈造影，其中61%患者證明有纖維蛋白鞘的形成。該辦法多需要拔管，只能診療晚期形成較完整的鞘，與尸體解剖和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證明的形成率100%，存在一定差距。2．血管內(nèi)超聲診療：1995年一研究報(bào)道在經(jīng)導(dǎo)管靜脈造影證明纖維蛋白鞘存在后，應(yīng)用血管內(nèi)超聲也能夠診療導(dǎo)管周邊纖維蛋白鞘[33]。3．CT診療：一篇個(gè)例報(bào)道兩例患者經(jīng)CT顯像證明了纖維蛋白鞘的形成[34]。4．經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖診療：一例纖維蛋白鞘鈣化患者個(gè)例報(bào)道[35]?，F(xiàn)在沒(méi)有影像學(xué)診療的金原則，靜脈造影是現(xiàn)在國(guó)際上普遍使用和認(rèn)同的影像學(xué)診療辦法。其它辦法均為個(gè)例報(bào)道，尚未普遍應(yīng)用。六、治療辦法現(xiàn)在報(bào)道的對(duì)有功效障礙的導(dǎo)管的治療辦法大致分為四種：經(jīng)導(dǎo)管溶栓劑灌注技術(shù)，管路置換技術(shù)，經(jīng)皮股靜脈纖維蛋白鞘剝除術(shù)和管路內(nèi)圈套器技術(shù)。1．經(jīng)導(dǎo)管溶栓劑灌注技術(shù)：導(dǎo)管有關(guān)纖維蛋白鞘和血栓的聯(lián)系，引發(fā)出許多通過(guò)導(dǎo)管腔灌注纖維蛋白溶解劑來(lái)修復(fù)管路功效的報(bào)道。有某些研究提出了應(yīng)用尿激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑的治療方案。一項(xiàng)研究應(yīng)用動(dòng)靜脈兩個(gè)管路各3萬(wàn)u/h，總量25萬(wàn)u的尿激酶與纖維蛋白鞘剝除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。25萬(wàn)u尿激酶用250ml生理鹽水或5%葡萄糖稀釋?zhuān)瑫r(shí)從導(dǎo)管兩個(gè)腔持續(xù)點(diǎn)滴4小時(shí)。即刻臨床成功率為97%(28of29).15，30和45天初次暢通率為86%，63%，和48%。兩種辦法對(duì)比，其有效性無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別[32]。Savader[36]和他的同事研究了rt-PA的有效性。他們每個(gè)腔各應(yīng)用2.5mgrt-PA，用50ml生理鹽水稀釋后以17ml/h的速度點(diǎn)滴3小時(shí)。即刻有效性為100%，90天持續(xù)暢通性為76%，并且沒(méi)有有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨即又有一系列有關(guān)研究均驗(yàn)證了該辦法的有效性[37,38]。也有研究嘗試應(yīng)用三代血漿纖溶酶原激活物瑞替普酶[39]和替奈普酶[40]。但在血液透析管路應(yīng)用的有效性需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，所謂的“纖維蛋白鞘”僅在早期含有纖維蛋白成分，而成熟后不含該成分。含纖維蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓劑溶解，而成熟的鞘是致密的纖維結(jié)締組織，不能被溶栓劑溶解[26]。我們推測(cè)，纖溶劑溶解的為纖維蛋白鞘有關(guān)血栓，而不是真正的纖維蛋白鞘本身。2.導(dǎo)管更換技術(shù)該技術(shù)是對(duì)功效不良或血栓堵塞的管路的置換[41]。即使導(dǎo)管的兩個(gè)腔都被堵塞，仍能夠用堅(jiān)硬的親水導(dǎo)絲恢復(fù)其暢通性。消毒和局部麻醉后，鈍性分離cuff，在X線(xiàn)透視的引導(dǎo)下0.035英尺的親水導(dǎo)絲從導(dǎo)管的腔內(nèi)進(jìn)入，然后移除導(dǎo)管。新導(dǎo)管沿原來(lái)的皮下隧道沿導(dǎo)絲插入。該研究同時(shí)證明原位換管不增加隧道及導(dǎo)管的感染率。由于纖維蛋白鞘在更換導(dǎo)管的過(guò)程中仍然存在，造成新導(dǎo)管進(jìn)入困難。某些研究人員用直徑8-12mm的球囊，在更換導(dǎo)管之前撐破上腔靜脈處的纖維蛋白鞘[14,42]。一種隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)顯示，管路置換在4個(gè)月時(shí)暢通率為27%，而纖維蛋白鞘剝除暢通率為0%，管路置換有更高的暢通性[43]。管路置換加球囊擴(kuò)張的管路暢通性，在一種月時(shí)可達(dá)65%，六個(gè)月時(shí)可達(dá)39%，累計(jì)暢通率與單純管路置換和纖維蛋白鞘剝除相似[42]。管路置換可能的并發(fā)癥涉及皮下隧道途徑丟失、出血、血腫和感染。3.經(jīng)股靜脈經(jīng)皮纖維蛋白鞘剝除術(shù)該辦法早在1993年就被提出，是經(jīng)股靜脈途徑，用6-7F的導(dǎo)絲鞘，送入尖端折疊的豬尾管或圈套器，達(dá)成上腔靜脈套住導(dǎo)管血管內(nèi)部分，勒緊然后向下拉，重復(fù)幾次，剝除纖維蛋白鞘。當(dāng)導(dǎo)管尖端與靜脈壁連接緊密時(shí)，最佳選用豬尾管和Sos管，而不用圈套器[44]。該辦法的即刻技術(shù)成功率為95.5%-100%，纖維蛋白鞘剝除后，進(jìn)入血液循環(huán)，有進(jìn)入肺動(dòng)脈造成肺栓塞的可能。大部分患者沒(méi)有肺栓塞的臨床癥狀，但是有纖維蛋白鞘剝除術(shù)后感染性肺栓子的病例報(bào)告[31,45,46]。該辦法的暢通率在一種月時(shí)為52%-72%[32,42]。與以上兩種辦法相比，在暢通性上在6周、16周、36周時(shí)沒(méi)有明顯的差別[32,42,43]。4.管路內(nèi)圈套器技術(shù)Reddy和他的同事[47]首先報(bào)道了該項(xiàng)技術(shù)。這是一項(xiàng)創(chuàng)傷性較小的技術(shù)，它能夠用于移除透析導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓，同時(shí)剝除纖維蛋白鞘。該技術(shù)需要直徑0.035英寸親水材料的鎳鈦合金導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲從中間或遠(yuǎn)端折疊成環(huán)。當(dāng)導(dǎo)絲從導(dǎo)管管腔出來(lái)時(shí)，該環(huán)將撐破纖維蛋白鞘，該環(huán)開(kāi)始從近端口穿出，做來(lái)回運(yùn)動(dòng)，能夠?qū)⒐芮粌?nèi)血栓和碎片取出。然后該環(huán)從遠(yuǎn)端口穿出，然后勒緊圈套器，將剝除導(dǎo)管尖端的鞘。該技術(shù)能夠取出1-5cm長(zhǎng)的血栓，平均通過(guò)5-6次進(jìn)出導(dǎo)管能夠完畢。即刻臨床成功率為100%，在隨即的血液透析中血流量達(dá)標(biāo)，管路暢通。6周后的暢通率為100%，更加簡(jiǎn)樸、安全、有效?，F(xiàn)在沒(méi)有明確的科學(xué)的證據(jù)表明這幾個(gè)辦法哪種更優(yōu)越。但是K/DOQI指南認(rèn)為管路更換結(jié)合氣囊血管成形術(shù)的辦法較為合理[48]。小結(jié)：現(xiàn)在有關(guān)纖維蛋白鞘的形成機(jī)理及組織病理學(xué)特點(diǎn)，尚有許多不擬定的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究和探索。我們應(yīng)繼續(xù)尋找更經(jīng)濟(jì)、有效的早期診療辦法，對(duì)纖維蛋白鞘進(jìn)行早期防止和早期干預(yù)。對(duì)其治療辦法，需結(jié)合我國(guó)國(guó)情，進(jìn)一步實(shí)踐和探索，尋找最適解決方案。參考文獻(xiàn)：[1]LowellJA,BotheAJr.Centralvenouscatheterrelatedthrombosis.SurgOncolClinNAm,1995,4:479–492.[2]DamascelliB,PatelliG,FrigerioLF,etal.Placementoflong-termcentralvenouscathetersinoutpatients:studyof134patientsover24,596catheterdays.AJRAmJRoentgenol,1997,168:1235–1239.[3]CardellaJF,LukensML,FoxPS.Fibrinsheathentrapmentofperipherallyinsertedcentralcatheters.JVascIntervRadiol,1994,5:439–442.[4]TrerotolaSO.Interventionalradiologicplacementandmanagementofinfusioncatheters.In:SSavader,TrerotolaSO,eds.Venousinterventionalradiologywithclinicalperspectives.NewYork:Thieme,1996,229–250.[5]MakiD,BushR,WhitmanED,etal.ReallifeVADinfectiondilemmas:firststeptowardconsensus.NAVANAnnualConference,SanFrancisco,1994,September.[6]KalsoE.Ashorthistoryofcentralvenouscatheterization.ActaAnaesthesiolScandSuppl,1985,81:7–10.[7]MotinJ,FischerG,EvreuxJ.Interetdelavoiesous-claviculaireenreanimationprolongee.LyonMed,1964,40:583–593.[8]HoshalVLJr,AuseRG,HoskinsPA.Fibrinsleeveformationonindwellingsubclaviancentralvenouscatheters.ArchSurg,1971,102:253–258.[9]RuggieroRP,AisensteinTJ.Centralcatheter?brinsleeve:heparineffect.JParenterEnteralNutr,1983,7:270–273.[10]PetersWR,Bu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