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文檔簡介
醫(yī)師重新注冊1.醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表1份;2.近6個月2寸白底免冠正面半身照片1張;3.《醫(yī)師資格證書》原件及復印件1份;4.申請人身份證明原件及復印件1份;5.《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》6.二級以上醫(yī)院出具的申請人近6個月內的健康體檢表1份;7.醫(yī)療、防止、保健機構的擬聘任證明1份;8.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件1份;9.3至6個月的業(yè)務水平考核成果證明醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名: 醫(yī)師資格級別: 類別: 醫(yī)師資格證書編碼: 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表日期:年月日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。一律用鋼筆或毛筆填寫,內容要具體、真實,筆跡要端正清晰。封面、表1-3由申請人填寫,表4-5由有關部門填寫,封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。表內的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學歷應填寫與申請類別對應的最高學歷。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后,又獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的,醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。填寫欄目中聘任科目時,申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫;申請中醫(yī)藥類別的,按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的,參考公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。如填寫內容較多,可另加附頁。表1姓名性別照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭住址及郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別何時何地因何種因素受過何種處罰或處分表2個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人上一次注冊的時間、審批機構及執(zhí)業(yè)證書編碼注銷注冊的因素、時間重新申請執(zhí)業(yè)注冊的理由表3擬執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號擬執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼擬執(zhí)業(yè)類別身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核成果其它需說明的問題申請人簽字:年月日表4考核和培訓機構或組織意見(涉及培訓時間及考核成果)印章負責人:年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別:類別:擬聘任的科目:印章負責人:年月日擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別:類別:擬聘任的科目:印章負責人:年月日表5衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號:機構地址及郵編:級別:類別:聘任的科目:印章負責人:年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、防止、保健機構聘任證明姓名:性別:年紀:醫(yī)師級別(執(zhí)業(yè)、助理):醫(yī)師類別(臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)):醫(yī)師資格證書編碼:受聘專業(yè)(按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范疇填寫):受聘時間:擬聘期限:聘任單位意見:單位公章法人簽字:年月日注:本表一式二份,一份交注冊主管部門,一份留存聘任單位。山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表二〇年月日山東省衛(wèi)生廳制照片姓名:照片性別:出生年月:民族:醫(yī)師資格證書號碼:擬受聘醫(yī)療機構名稱:地址:郵編:聯(lián)系電話:承檢醫(yī)院:注:本頁內容由申請注冊本人填寫;承檢醫(yī)院需在體檢著照片上蓋醫(yī)院公章。基本情況及主要病史體重:kg身高:cm血壓:kpa心率:次/分脈搏:次/分藥品史:嗜好:家族或遺傳病史:既往病史:醫(yī)師意見:醫(yī)師簽名:內科心:肺:肝:膽:脾:胃:腎:精神、神經(jīng):醫(yī)師意見(初步診療):醫(yī)師簽名:外科頭頸:淋巴結:四肢:脊柱:胸、腹:乳房:肛門:泌尿生殖:皮膚粘膜:醫(yī)師意見(初步診療):醫(yī)師簽名:神經(jīng)科顱神經(jīng):病理反射:運動神經(jīng):感覺:醫(yī)師意見(初步診療):醫(yī)師簽名:五官科視力:左:右:眼底:其它眼疾:聽力:左:右:耳道:鼓膜:其它耳疾:口腔粘膜:鼻竇:扁桃體:咽喉:醫(yī)師意見(初步診療):醫(yī)師簽名:輔助檢查血常規(guī):尿常規(guī):肝功:乙肝表面抗原:胸透:心電圖:腹部B超(肝、膽、胰脾、腎):醫(yī)師意見(初步診療):醫(yī)師簽名:體檢結論
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