異位妊娠診治規(guī)范

異位妊娠診治規(guī)范異位妊娠是受精卵在子宮體腔以外的部位種植并發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。根據(jù)受精卵種植的不同部位可分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮角妊娠及殘角子宮妊娠等，另外還涉及剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠。異位妊娠在早期妊娠婦女中的發(fā)病率約為 2%～3%,近年來異位妊娠病死率有所下降，部分得益于疾病的早期診療和治療。凡疑異位妊娠者，應(yīng)知情告知患者及家眷隨時(shí)可能發(fā)生破裂、大出血而危及生命。輸卵管妊娠輸卵管妊娠是異位妊娠最重要的類型，約占90%以上，其中75%～80%發(fā)生在壺腹部，另首先為峽部。傘部及間質(zhì)部相較之下較為少見。癥狀：停經(jīng)、腹痛、妊娠反映、陰道流血、甚至?xí)炟?、休克癥狀：停經(jīng)、腹痛、妊娠反映、陰道流血、甚至?xí)炟?、休克體征：腹膜刺激征、附件區(qū)包塊伴壓痛、宮頸舉擺痛超聲：宮內(nèi)無孕囊、宮旁占位或可見妊娠囊、胎心。盆腹腔積血血hCG陽性或腹腔穿刺后后穹隆穿刺抽出不凝血完善檢查，48h復(fù)查血hCG和陰道彩超明確診療，評(píng)定病情立刻組織團(tuán)體急救、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)建立靜脈通道備血輸血抗休克急診手術(shù)探查每5-10分鐘統(tǒng)計(jì)生命體征手術(shù)治療：根治性手術(shù)：切除輸卵管保守手術(shù)：保存輸卵管（有持續(xù)性宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后隨訪必要時(shí)家用MTX）期待治療適應(yīng)癥：無明顯癥狀血hCG＜1000U/L并持續(xù)下降胚胎無原始血管搏動(dòng)盆腔包塊直徑＜3cm有隨訪條件藥品治療適應(yīng)癥：血hCG≤5000U/L胚胎無原始血管搏動(dòng)盆腔包塊直徑＜3cm血常規(guī)、凝血、肝腎功正常有隨訪條件隨訪血hCG及超聲非手術(shù)治療失敗疑似者輸卵管妊娠診治流程圖【診療】一）、臨床體現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床體現(xiàn)與受精卵著床的部位、有無流產(chǎn)或破裂等有關(guān)。輸卵管妊娠早期未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，常無特殊的臨床體現(xiàn)。1.典型癥狀：涉及停經(jīng)、腹痛、陰道流血等。（1）停經(jīng)：患者多數(shù)有停經(jīng)史，約20～30%患者無明顯停經(jīng)史，壺腹部及峽部妊娠可有停經(jīng)6～8周，間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間稍長(zhǎng)。（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者重要癥狀，占95%。常體現(xiàn)為患側(cè)下腹隱痛或脹痛。輸卵管妊娠破裂時(shí)，突感患側(cè)下腹部持續(xù)或陣發(fā)性撕裂樣疼痛，也可伴有惡心、嘔吐。當(dāng)血液積聚在直腸子宮陷凹，有肛門墜脹、里急后重感；出血多時(shí)血液刺激腹膜橫膈，引發(fā)全腹疼痛，并可有肩胛部放射痛。（3）陰道流血：常有不規(guī)則陰道流血，體現(xiàn)為短暫停經(jīng)后淋漓不盡的陰道流血。除上述癥狀外，腹腔內(nèi)急性出血及激烈腹痛，患者可出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失血性休克，脈搏快而細(xì)弱、血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷。休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，與陰道流血量不成比例。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久，血液凝固并與周邊組織或器官發(fā)生粘連，形成包塊。若包塊較大，位置較高時(shí)，腹部可捫及包塊。2.體征（1）普通狀況：當(dāng)盆腹腔出血不多時(shí)，生命體征沒有明顯變化；當(dāng)內(nèi)出血較多時(shí)，可出現(xiàn)休克的變化：如面色蒼白、脈搏細(xì)速、心率加緊，血壓下降等。（2）腹部檢查：全腹有明顯壓痛、反跳痛，壓痛以患處為甚；出血量多時(shí)腹部隆起，叩診有移動(dòng)性濁音；重復(fù)出血可造成血液積聚、粘連、包裹，腹部可捫及包塊。（3）婦科檢查：陰道常有少量血性分泌物，如盆、腹腔內(nèi)有出血觸診時(shí)后穹隆飽滿有觸痛；子宮如在水中有漂浮感；宮頸舉痛和搖晃痛；子宮增大變軟，患側(cè)附件可觸及形狀不規(guī)則，邊界不清晰的壓痛性包塊，子宮可牽拉偏離正常位置。若演變?yōu)殛惻f性異位妊娠，局部包塊機(jī)化后，邊界可清晰捫及。二）、輔助檢查1.血hCG測(cè)定：血hCG升高但往往低于正常宮內(nèi)妊娠，持續(xù)測(cè)定該指標(biāo)，若48小時(shí)內(nèi)倍增局限性66%或倍增時(shí)間延長(zhǎng)，異位妊娠可能性增大。2.超聲檢查：是診療輸卵管妊娠的重根據(jù)，典型體現(xiàn)為：①子宮內(nèi)膜增厚，宮內(nèi)未探及妊娠囊；②宮旁一側(cè)見混合性包塊，有時(shí)包塊內(nèi)見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，血流信號(hào)強(qiáng)；③盆腹腔積血。陰道超聲較腹部超聲診療輸卵管妊娠更有優(yōu)越性。3.穿刺：如無條件進(jìn)行超聲檢查，臨床疑有盆腹腔內(nèi)出血存在時(shí)，可用后穹隆和腹腔穿刺明確有無內(nèi)出血存在（不凝血）。但血腫形成或粘連時(shí)，陰道后穹隆穿刺抽不出血液時(shí)，不適宜容易排除異位妊娠存在。4.腹腔鏡檢查可診療異位妊娠，并可同時(shí)實(shí)施手術(shù)。但若妊娠囊太小，亦可能被漏診。三）、鑒別診療輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎及輸尿管結(jié)石等鑒別。必要時(shí)需進(jìn)一步完善其它輔助檢查明確診療?！局委煛坑捎谘猦CG測(cè)定、陰道彩超的廣泛應(yīng)用，大部分的異位妊娠患者在早期未破裂前得以診療，為保守治療提供了條件，但現(xiàn)在手術(shù)治療仍是異位妊娠現(xiàn)在的重要治療手段。1.緊急解決：大量?jī)?nèi)出血致休克時(shí)，立刻建立靜脈通道、輸液、備血輸血、吸氧等抗休克治療維持生命體征，同時(shí)主動(dòng)準(zhǔn)備手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：根據(jù)病變狀況選擇根治手術(shù)和保守手術(shù)。手術(shù)可經(jīng)腹或腹腔鏡完畢，腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的重要辦法，但當(dāng)患者生命體征不穩(wěn)定，盆腹腔出血較多時(shí)，則需快速開腹完畢手術(shù)。（1）根治性手術(shù)：對(duì)于無再生育規(guī)定的輸卵管妊娠患者，或者當(dāng)患側(cè)輸卵管損傷嚴(yán)重，手術(shù)部位有明顯出血狀況下，患側(cè)輸卵管切除術(shù)是首選手術(shù)方式；對(duì)于有生育規(guī)定的患者，如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，也可考慮行輸卵管切除術(shù)。間質(zhì)部妊娠行子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮（間質(zhì)部妊娠詳見后述）。（2）保守性手術(shù)：涉及輸卵管傘部壓出術(shù)、輸卵管切開術(shù)及造口術(shù)或開窗術(shù)。保守性術(shù)式視輸卵管損傷程度、妊娠部位采用不同術(shù)式，對(duì)于年輕患者有生育規(guī)定，對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)可實(shí)施保守性手術(shù)，增加將來妊娠的幾率，但有絨毛組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，造成持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后3～7日內(nèi)復(fù)查血hCG值下降不明顯，應(yīng)考慮加用甲氨蝶呤（MTX）殺胚治療。3.非手術(shù)治療：僅有少量?jī)?nèi)出血或無出血、病情穩(wěn)定的早期輸卵管妊娠及規(guī)定保存生育功效的患者，可采用非手術(shù)治療，涉及藥品治療和期待治療。藥品治療首選MTX，適應(yīng)證：（1）生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；（2）肝、腎功效及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，血β-hCG≤5000U/L；（3）超聲未探及胚胎原始血管搏動(dòng)，包塊直徑＜3cm；（4）無藥品禁忌證；（5）有良好的隨訪條件。藥品治療方案：①單次劑量：MTX肌內(nèi)注射50mg/m2（單劑，不加四氫葉酸）；②分5次給藥（總量100mg，同時(shí)加四氫葉酸）使用方法：MTX0.4mg/kg/日肌內(nèi)注射。此間應(yīng)嚴(yán)密觀察B超、血β-hCG及血常規(guī)。③局部用藥：B超引導(dǎo)（腹腔鏡直視）下穿刺吸出部分囊液并將MTX注入輸卵管妊娠囊內(nèi)。④中藥活血化瘀、殺胚藥品，可與西藥同時(shí)實(shí)施，親密觀察治療效果。隨訪：用藥后(單次或分次)2周內(nèi)，每3-7天復(fù)查血β-hCG及B型超聲。血β-hCG三次陰性或有下降趨勢(shì)，癥狀減輕或消失、包塊縮小闡明治療有效。用藥一周后血β-hCG下降>15％～≤25％，B超檢查包塊無變化，應(yīng)當(dāng)再次按照前續(xù)方案給藥。如果癥狀加重或有內(nèi)出血，血β-hCG下降不大于15％，應(yīng)考慮手術(shù)治療。少數(shù)病人血β-hCG下降緩慢，用藥1月余（35天）降至<15mIU/ml，也有血β-hCG在3月余（109天）才恢復(fù)正常。期待治療：部分早期輸卵管妊娠患者能夠通過完全流產(chǎn)后胚囊死亡或溶解吸取而自然消退，出血少，無明顯癥狀和體征，可選擇期待治療。適應(yīng)證：（1）血β-hCG不大于1000U/L并持續(xù)下降；（3）超聲未探及胚胎原始血管搏動(dòng)，包塊直徑＜3cm；（4）有良好的隨訪條件。需警惕部分病例血β-hCG水平很低，但仍有破裂可能。輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠治療（診療同輸卵管妊娠診治流程圖輸卵管間質(zhì)部妊娠治療（診療同輸卵管妊娠診治流程圖期待治療適應(yīng)癥：無明顯癥狀血hCG＜1000U/L并持續(xù)下降胚胎無原始血管搏動(dòng)彭倩包塊直徑＜3cm有隨訪條件介入治療（MTX和5-氟尿嘧啶）：孕囊未破裂、生命體征平穩(wěn)、包塊≤5cm、盆腔積液＜3cm、未見明顯胎心搏動(dòng)的手術(shù)治療：根治性手術(shù)慣用術(shù)式患側(cè)輸卵管切除加子宮角部楔形切除術(shù)輸卵管間質(zhì)部切開取胚可予垂體后葉素注射于病灶基底部的子宮肌層減少出血藥品治療適應(yīng)癥：血hCG≤5000U/L胚胎無原始血管搏動(dòng)盆腔包塊直徑＜3cm血常規(guī)、凝血、肝腎功正常有隨訪條件輸卵管間質(zhì)部妊娠診治流程圖輸卵管間質(zhì)部妊娠約占異位妊娠2%，由于間質(zhì)部同時(shí)接受子宮及卵巢來源的雙重血供，間質(zhì)部肌層較厚，孕囊種植于輸卵管肌層內(nèi)，早期容易無視，發(fā)現(xiàn)后孕周常偏大，一旦發(fā)生破裂，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血，是輸卵管妊娠中后果最嚴(yán)重一種，其早期診療、及時(shí)解決顯得尤為重要?！驹\療】一、臨床體現(xiàn)：同輸卵管妊娠，未破裂時(shí)可能僅有下腹隱痛。破裂時(shí)間較遲，一旦發(fā)生破裂，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，陰道出血少見。）二、輔助檢查：血hCG陽性。經(jīng)陰道超聲有明顯診療優(yōu)勢(shì)，其體現(xiàn)為：宮角部位突起包塊，內(nèi)有孕囊，孕囊偏向外側(cè)，極度靠近漿膜層，其周邊無完整肌層，僅有間斷的菲薄肌層包繞，孕囊與子宮內(nèi)膜線不相連。腹腔鏡直視下，包塊位于圓韌帶的外側(cè)。三、鑒別診療：需與子宮角妊娠相鑒別，詳見后述?！局委煛恐委熢瓌t見輸卵管妊娠。慣用的根治性手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除加子宮角部楔形切除術(shù)。可使用垂體后葉素注射于病灶基底部的子宮肌層、套扎法或兩者連用減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。宮角妊娠宮角妊娠是孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但突向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育，嚴(yán)格上，宮角妊娠屬宮內(nèi)妊娠，而不屬于異位妊娠，占異位妊娠的2%～4%。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠較難鑒別，但宮角妊娠胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，同側(cè)圓韌帶被推向外側(cè)，后者胚胎向?qū)m腔外生長(zhǎng)，同側(cè)圓韌帶在包塊內(nèi)側(cè)。癥狀：停經(jīng)、早孕反映癥狀：停經(jīng)、早孕反映體征：子宮不對(duì)稱增大超聲：子宮角部查見包塊，其內(nèi)有孕囊回聲，孕囊偏向內(nèi)側(cè)，周邊有完整肌層包繞，孕囊與子宮內(nèi)膜線相連期待治療：排除異位妊娠、繼續(xù)妊娠、定時(shí)隨訪手術(shù)治療：B超（腹腔鏡）監(jiān)測(cè)下清宮宮腔鏡病灶去除術(shù)宮角楔形切除+患側(cè)輸卵管切除術(shù)藥品治療同輸卵管妊娠有生育規(guī)定宮角妊娠診治流程圖【診療】一）、臨床癥狀：停經(jīng)、妊娠反映。腹痛、破裂、出血等癥狀出現(xiàn)時(shí)間較其它異位妊娠妊娠出現(xiàn)時(shí)間晚，可能在妊娠12周后才出現(xiàn)。體征：子宮不對(duì)稱性增大為較特異性的體征。二）、輔助檢查：血hCG陽性。經(jīng)陰道超聲有明顯診療優(yōu)勢(shì)，其體現(xiàn)為：子宮角部查見包塊，其內(nèi)有孕囊回聲，孕囊偏向內(nèi)側(cè)，其周邊有完整肌層包繞，孕囊與子宮內(nèi)膜線相連。腹腔鏡直視下，子宮角一側(cè)擴(kuò)大，包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，胎盤滯留在宮角部。三）、鑒別診療：需與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別，見前述。【治療】1、期待治療：普通診療為宮角妊娠（排除輸卵管間質(zhì)部妊娠），胚胎存活，覆蓋在胚囊的子宮肌層組織健康時(shí)，可繼續(xù)妊娠，但須嚴(yán)密隨訪觀察，超聲監(jiān)測(cè)子宮肌層厚度等，警惕子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)。2、手術(shù)治療：一部分宮角妊娠可在妊娠早、中期發(fā)生破裂，因?qū)m角處血供豐富，一旦破裂，出血較多。手術(shù)方式涉及：（1）腹腔鏡直視輔助下（超聲引導(dǎo)下）清宮、宮腔鏡直視下取胚、腹腔鏡下切開宮角取胚等。（2）行子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除。早期診療后可采用清宮治療，但應(yīng)告知有漏吸或子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)。3、藥品治療方式同輸卵管妊娠。宮頸妊娠生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)預(yù)解決或藥品治療失敗后癥狀：停經(jīng)、妊娠反映、陰道流血體征：宮頸軟、膨大呈紫藍(lán)色、宮體常大超聲：宮頸管膨大、宮頸內(nèi)口下方頸管內(nèi)可見妊娠囊，其周邊有血流信號(hào)，或可見原始血管搏動(dòng)hCG陽性藥品治療：MTX全身給藥或局部羊膜腔內(nèi)注射用藥米菲司酮聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療：子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)（栓塞后一周內(nèi)）吸宮或鉗夾（非首選，做好急救準(zhǔn)備）子宮切除建立靜脈通道、輸液、備血輸血、吸氧等抗休克治療宮頸妊娠診治流程圖【診療】一）、臨床體現(xiàn)：停經(jīng)、妊娠反映、陰道流血或有血性分泌物，普通不伴腹痛，可忽然大量陰道流血進(jìn)而危及生命。婦科檢查：流血多，宮頸軟、膨大呈紫藍(lán)色，膨大的宮頸上方子宮為正常大小，宮頸外口擴(kuò)張，可見胚胎組織。二）、輔助檢查：血hCG陽性。超聲診療原則：（1）宮腔空虛；（2）宮頸管膨大；（3）宮頸內(nèi)口下方頸管內(nèi)可見妊娠囊，其周邊有血流信號(hào)，或可見原始血管搏動(dòng)；（4）宮頸內(nèi)口關(guān)閉。分段診刮、宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物，病理學(xué)診療為“金原則”宮頸管刮出物送病檢查見絨毛組織。但一旦考慮宮頸妊娠，應(yīng)警惕直接刮宮。三）、鑒別診療：需與難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等相鑒別?！局委煛恳坏┐_診宮頸妊娠，警惕直接行刮宮術(shù)，為減少大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議先行藥品殺胚或介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）阻斷血供，待血hCG下降后再行手術(shù)治療。1、緊急解決：活動(dòng)性出血致休克時(shí)，立刻建立靜脈通道、輸液、備血輸血、吸氧等抗休克治療維持生命體征，必要時(shí)急診行子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)。2、手術(shù)治療：（1）備血后，建立雙靜脈通道，直視或?qū)m腔鏡下（或超聲引導(dǎo)下）刮除宮頸管內(nèi)胚胎組織，創(chuàng)面可用電凝，也可用止血紗條或水囊壓迫止血，合用于無活動(dòng)性出血、孕周小、病灶小、血hCG不高者。（2）或直接切開剝除胚胎后宮頸管褥式縫合修復(fù)。（3）或經(jīng)評(píng)定病情危重、無法控制的大出血者，必要時(shí)可切除子宮。3、藥品治療：無或少量陰道流血者，可采用MTX全身或經(jīng)宮頸胚囊內(nèi)注射用藥，方案同輸卵管妊娠。子宮瘢痕部位妊娠子宮瘢痕部位妊娠（CSP）重要指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠，也涉及子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)后瘢痕部位妊娠等。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯增高，大概占有剖宮產(chǎn)史者1.15%，占前次剖宮產(chǎn)史異位妊娠比例約6.1%，占全部異位妊娠的6.1%～6.5%，如果不及早發(fā)現(xiàn)并解決，發(fā)展到中晚期，形成兇險(xiǎn)性前置胎盤，將成為產(chǎn)科面臨的棘手問題。因此在確?；颊呱耐瑫r(shí)保存其生育能力，是治療CSP的核心?！驹\療】一）、臨床體現(xiàn)：無特異性臨床體現(xiàn)?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)手術(shù)史，停經(jīng)5～16周間=可能僅有無痛性少量陰道流血，亦可伴有輕微下腹痛。子宮破裂者伴有激烈腹痛，或出現(xiàn)失血性休克癥狀。部分患者因早期誤診行刮宮術(shù)，可體現(xiàn)為術(shù)中大出血、子宮破裂、周邊組織損傷或術(shù)后持續(xù)出血，甚至切除子宮。婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮下段膨大、或有壓痛。二）、輔助檢查：首選超聲檢查，其診療精確率達(dá)84.6%，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用，另首先血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）陽性。根據(jù)陰道超聲檢查確診，可借助腹腔鏡檢查協(xié)助診療，有條件的醫(yī)院可借助磁共振、宮腔鏡檢癥狀；偶有腹痛、陰道流血、破裂者激烈腹痛、休克體現(xiàn)癥狀；偶有腹痛、陰道流血、破裂者激烈腹痛、休克體現(xiàn)查體：子宮下段膨大、宮頸正常血hCG陽性超聲：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無孕囊、子宮峽部前壁見妊娠囊、妊娠囊附著處肌層缺點(diǎn)、有條件醫(yī)院行MRI藥品治療適應(yīng)癥：（做好急救準(zhǔn)備）生命體征平穩(wěn)血常規(guī)、肝腎功正常孕周小、hCG低、不樂意或不適合手術(shù)治療者Ⅱ型和Ⅲ型手術(shù)前預(yù)解決術(shù)后補(bǔ)充治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)中或流產(chǎn)史大出血者Ⅱ型或Ⅲ型血供豐富者術(shù)前預(yù)解決手術(shù)治療方式：清宮術(shù)（宮腔鏡、腹腔鏡或超聲引導(dǎo)下)子宮局部病灶切除、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)全子宮或次全子宮切除術(shù)建立靜脈通道備血輸血抗休克急診子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)或直接手術(shù)探查立刻組織團(tuán)體急救，提前設(shè)立人員分工觀察、完善有關(guān)檢查，48h復(fù)查陰道彩超，必要時(shí)血hCG明確診療，評(píng)定病情，無條件醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)診隨訪血hCG和超聲生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)疑似者期待治療：無 切口妊娠診治流程圖查協(xié)助診療。超聲診療原則：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）子宮峽部前壁見妊娠囊；（4）妊娠囊附著出的子宮肌層組織有缺點(diǎn)，持續(xù)性中斷。當(dāng)超聲無法明確妊娠囊與子宮及周邊器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查，在早期切口妊娠診療中MRI較超聲檢查更含有價(jià)值，但由于價(jià)格貴，因此MRI檢查不作為首選診療辦法。根據(jù)超聲或磁共振影像體現(xiàn)可將CSP分為內(nèi)生型和外生型。內(nèi)生型：受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；外生型：受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱腹腔方向生長(zhǎng)。根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向也可分為下列三型，該分型辦法更利于實(shí)際操作：Ⅰ型(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅱ型(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處。部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形拉長(zhǎng)、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅲ型(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛:(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。其中，Ⅲ型中尚有1種特殊的超聲體現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn):(1)位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實(shí)性)包塊,有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；(2)包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；(3)CDFI:包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少量血流信號(hào)、或無血流信號(hào).包塊型多見于CSP流產(chǎn)后(如藥品流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后)子宮瘢痕處妊娠物殘留三）、鑒別診療：需與難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別?！局委煛恐委熢瓌t：早診療、早終止、早去除，減小損傷，盡量保存生育能力為目的。若因患者本身因素規(guī)定繼續(xù)妊娠，應(yīng)充足告知繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，訂立知情同意書。治療辦法：藥品治療、手術(shù)治療或兩者聯(lián)合，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為CSP輔助治療重要手段，與藥品及手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用能有效解決CSP，因此對(duì)于無條件的醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。選擇治療方案前需全方面評(píng)定病情，必要時(shí)完善磁共振，根據(jù)妊娠囊大小、外突程度、瘢痕厚度、周邊血供狀況、血hCG水平等綜合判斷。1、緊急解決：活動(dòng)性出血致休克時(shí)，立刻建立靜脈通道、輸液、備血輸血、吸氧等抗休克治療維持生命體征，同時(shí)主動(dòng)準(zhǔn)備手術(shù)治療，必要時(shí)急診行子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)。2、藥品治療：慣用的保守治療藥品重要有甲氨蝶呤、米非司酮，較為公認(rèn)的是甲氨蝶呤。單純藥品治療不作為CSP治療的首選方案。甲氨蝶呤治療的適應(yīng)癥：生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功效基本正常；不樂意或不適合手術(shù)治療的患者，孕周越小，β-hCG越低，成功率越高；II型和III型手術(shù)前預(yù)解決，可及時(shí)制止妊娠物進(jìn)一步發(fā)展，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后血β-hCG下降緩慢或再次升高，不適合手術(shù)者，可予甲氨蝶呤保守治療。治療期間有發(fā)生子宮大出血風(fēng)險(xiǎn)，需在有條件進(jìn)一步解決的醫(yī)院進(jìn)行，做好急救準(zhǔn)備。治療期間嚴(yán)密觀察孕囊大小及周邊血流信號(hào)變化，血HCG下降程度。研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療CSP明顯優(yōu)于單純應(yīng)用甲氨蝶呤。治療辦法：甲氨蝶呤，1mg/kg序貫療法（第1、3、5、7天予以米非司酮1mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天予以四氫葉酸0.1mg/kg），也可B超監(jiān)測(cè)下局部注射給藥（20ml0.9%氯化鈉液稀釋），多個(gè)部位分別注射，共75mg；米非司酮，慣用劑量50mg，Q12H，共3次，然后25mg，QD或Q12H，連用7天。3、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：適應(yīng)癥：手術(shù)中或流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需緊急止血或II型或III型血液供應(yīng)豐富者，術(shù)前預(yù)解決行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。建議使用明膠海綿顆粒栓塞，建議在栓塞術(shù)后72h內(nèi)完畢病灶去除。子宮動(dòng)脈栓塞化療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)是CSP慣用且最有效的辦法。對(duì)于病情穩(wěn)定的CSP患者也可先使用高能聚焦超聲（HIFU）對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行治療，再進(jìn)行清宮，可減少出血量及減少大出血機(jī)會(huì)。4、手術(shù)治療：（1）經(jīng)病情評(píng)定后出血風(fēng)險(xiǎn)低者（病灶周邊無明顯血供、子宮瘢痕處肌層無明顯菲薄、病灶小、胚胎活性低者），可考慮在充足做好急救準(zhǔn)備下，行宮腔鏡或腹腔鏡直視輔助下（或超聲引導(dǎo)下）清宮術(shù)去除病灶。（2）經(jīng)病情評(píng)定后出血風(fēng)險(xiǎn)高者（病灶周邊血流信號(hào)豐富、子宮瘢痕處肌層菲薄、病灶大者），為減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，待血hCG明顯下降后再行手術(shù)。（3）子宮局部病灶切除術(shù)：合用于出血風(fēng)險(xiǎn)高、有再次生育規(guī)定者，在保存子宮的同時(shí)，提供去除病灶、修補(bǔ)子宮缺損的機(jī)會(huì)；（4）全子宮或次全子宮切除術(shù)：對(duì)于沒有生育規(guī)定、局部病灶切除困難、保守治療無效、難以控制的大出血的患者，可考慮子宮切除術(shù)。超聲監(jiān)視下清宮術(shù)：適應(yīng)癥:單純清宮僅適合生命體征平穩(wěn)，孕周不大于8周的I型CSP；II型、III型CSP以及孕周≥8周的I型CSP如行清宮，需進(jìn)行甲氨蝶呤或子宮動(dòng)脈栓塞預(yù)解決；對(duì)于III型，特別包塊型CSP，不建議選擇清宮術(shù)，可選擇妊娠物去除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。宮腔鏡手術(shù)：文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)I型CSP采用宮腔鏡妊娠物去除術(shù)，有一定效果，但缺少臨床數(shù)據(jù)。孕囊切除、子宮修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)途徑可選擇開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道進(jìn)行。適應(yīng)癥：II型和III型CSP，特別是III型中的包塊型，有再生育規(guī)定并但愿同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。注意：去除孕囊后，應(yīng)全方面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮切除術(shù)：適應(yīng)癥：年紀(jì)大，無生育規(guī)定；介入治療失?。黄屏芽诖鬅o法修補(bǔ)；出血多，造成失血性休克，已危及生命。5、術(shù)后應(yīng)每七天監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降狀況，其恢復(fù)正常時(shí)間約3～4周。如每次下降幅度不滿意（＜15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4周仍未正常，則需進(jìn)一步干預(yù)。建議每月一次超聲隨訪，至血β-hCG恢復(fù)正常。無生育規(guī)定患者建議長(zhǎng)久避孕，有生育規(guī)定患者建議治愈六個(gè)月后再妊娠，告知再次妊娠有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠是指受精卵經(jīng)殘角子宮側(cè)輸卵管進(jìn)入殘角子宮內(nèi)妊娠，發(fā)生率很低。由于殘角子宮肌層發(fā)育不良，妊娠后子宮破裂發(fā)生率高達(dá)89%，若診治不及時(shí)，在妊娠中晚期發(fā)生子宮破裂造成嚴(yán)重出血，危及生命。癥狀：停經(jīng)、早孕反映、腹痛癥狀：停經(jīng)、早孕反映、腹痛體征：子宮旁可捫及包塊超聲：子宮輪廓呈不對(duì)稱的雙角狀，妊娠囊周邊有正常肌層，妊娠側(cè)宮腔與正常宮頸管不相連hCG陽性腹腔鏡下殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)殘角子宮妊娠【診療】一）、臨床體現(xiàn)：可同輸卵管妊娠。殘角子宮胚胎可能在早孕時(shí)即死亡，出現(xiàn)類似流產(chǎn)癥狀。胎兒如繼續(xù)生長(zhǎng)，可在中期妊娠時(shí)發(fā)生殘角破裂，引發(fā)嚴(yán)重內(nèi)出血致休克。婦科檢查：在子宮旁可捫及包塊，質(zhì)地較軟，邊界清晰，多與子宮相連。二）、輔助檢查：血hCG陽性。超聲檢查示：子宮輪廓呈不對(duì)稱的雙角狀，妊娠囊周邊有正常肌層，妊娠側(cè)宮腔與正常宮頸管不相連。三）、鑒別診療：需與宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、雙角子宮單側(cè)宮腔妊娠等相鑒別?！局委煛繗埥亲訉m妊娠一旦確診應(yīng)盡早終止妊娠，行腹腔鏡下殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。藥品治療較為少用。卵巢妊娠卵巢妊娠為受精卵在卵巢組織內(nèi)著床和生長(zhǎng)、發(fā)育，占異位妊娠比例約0.3%-3%。卵巢組織質(zhì)脆、缺少肌性組織、血供豐富，因此易破裂出血且不易自行止血。卵巢妊娠以腹痛為重要體現(xiàn)，臨床癥狀可觀察到與輸卵管妊娠相似的體現(xiàn)，體征和輔助檢查同輸卵管妊娠。需與輸卵管妊娠或卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。腹腔鏡可協(xié)助診療：囊胚位于卵巢組織內(nèi)，囊胚壁上見有卵巢組織；雙側(cè)輸卵管外觀無異常，且與卵巢分開；卵巢與囊胚應(yīng)當(dāng)以卵巢固有韌帶與子宮相連。一旦高度懷疑卵巢妊娠，應(yīng)盡早手術(shù)治療，可在腹腔鏡下行卵巢楔形切除術(shù)，確診仍需病理檢查。癥狀：停經(jīng)、早孕反映、腹痛癥狀：停經(jīng)、早孕反映、腹痛體征及輔助檢查同輸卵管妊娠腹腔鏡協(xié)助診