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新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書范本新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書范本委托人(父母/監(jiān)護(hù)人)信息:姓名:性別:出生日期:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:受托人信息:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:聯(lián)系電話:轉(zhuǎn)院原因:請(qǐng)簡要說明轉(zhuǎn)院的原因,例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備不全、??漆t(yī)生建議等。轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息:目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話:委托事項(xiàng):請(qǐng)簡要說明委托事項(xiàng),例如接受目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、手術(shù)等。簽字聲明:本人確認(rèn)并同意將新生兒轉(zhuǎn)院至目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)的醫(yī)療治療,并委托受托人代表本人在轉(zhuǎn)院過程中處理相關(guān)事宜。本人明白轉(zhuǎn)院可能涉及風(fēng)險(xiǎn)和不確定性,并同意承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。本人聲明所提供的所有信息真實(shí)有效,并同意受托人根據(jù)需要聯(lián)系本人或新生兒的其他監(jiān)護(hù)人以獲取更多信息或協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。本人保證在轉(zhuǎn)院過程中提供必要的支持和配合,確保新生兒的安全和順利轉(zhuǎn)院。本委托書自簽字之日起生效,并在轉(zhuǎn)院完成后自動(dòng)失效。委托人簽字:日期:受托人簽字:日期:注意事項(xiàng):1.請(qǐng)務(wù)必填寫所有必要信息,并確保信息的準(zhǔn)確性。2.本委托書必須由委托人本人親筆簽字,不得代簽。3.如有其他監(jiān)護(hù)人,請(qǐng)確保其同意并在委托書上簽字。4.如有需要,請(qǐng)保留復(fù)印件以備存檔。以上是新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書的范本,根據(jù)具體情況可以進(jìn)行適當(dāng)修改和調(diào)整。請(qǐng)注意,本文僅供參考,具體的法律效力以當(dāng)?shù)胤?/p>
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