醫(yī)療質(zhì)量管理制度電子版（三篇）

第12頁共12頁醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?電子版?一、醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，質(zhì)量管?理是不斷?完善、持?續(xù)改進(jìn)的?過程，納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。二、?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理組織，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?1.設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進(jìn)組織，?包括醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會，要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責(zé)與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?2.院長?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)切實(shí)?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進(jìn)過程?。3.?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評價(jià)和?監(jiān)督職能?。4.?臨床、醫(yī)?技等科室?部門主任?全面負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作，?是本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人。?5.各?級責(zé)任人?應(yīng)明確自?己的職權(quán)?和崗位職?責(zé)，并應(yīng)?具備相應(yīng)?的質(zhì)量管?理與分析?技能。?三、院、?科二級質(zhì)?量管理組?織要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，建立切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?1.醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進(jìn)方案是?全面、系?統(tǒng)的書面?計(jì)劃，能?夠監(jiān)督各?部門，重?點(diǎn)是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技科室?的日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的危?機(jī)管理。?2.質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評價(jià)及?信息反饋?等，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門和重要?崗位的管?理。四?、健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。1?.核心制?度包括首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護(hù)理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?交接班制?度、危急?值報(bào)告管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度等。?2.對?病歷質(zhì)量?管理要重?點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)?行病歷的?實(shí)時(shí)監(jiān)控?與管理。?五、加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。六?、質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?組織形成?報(bào)告，定?期、逐級?上報(bào)。通?過檢查、?分析、評?價(jià)、反饋?等措施，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評價(jià)結(jié)果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價(jià)?評估。?七、建立?與完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理實(shí)行責(zé)?任追究的?制度、形?成醫(yī)療質(zhì)?量管可追?溯與質(zhì)量?危機(jī)預(yù)警?管理的運(yùn)?行機(jī)制。?八、加?強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量和終?末質(zhì)量管?理，應(yīng)用?《診療常?規(guī)》指導(dǎo)?對患者診?療工作，?逐步用臨?床路徑、?單病種質(zhì)?量管理規(guī)?范對患者?診療行為?。九、?建立不以?處罰為目?標(biāo)的，是?針對醫(yī)院?質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)?改進(jìn)為對?象的不良?事件報(bào)告?系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)?的缺陷，?用于對醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?運(yùn)行機(jī)制?與程序的?改進(jìn)工作?。十、?建立與完?善質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標(biāo)體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評價(jià)體?系。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（二?）一、?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院管?理的核心?內(nèi)容和永?恒的主題?，醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，質(zhì)?量管理是?不斷完善?、持續(xù)改?進(jìn)的過程?，納入醫(yī)?院的各項(xiàng)?工作。?二、建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級質(zhì)?量管理_?___，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?1.設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進(jìn)___?_，包括?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、病案?管理委員?會、藥事?管理委員?會、醫(yī)院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會，?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責(zé)與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。2.?院長作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人，應(yīng)認(rèn)?真履行質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)干部應(yīng)?切實(shí)參與?制定、監(jiān)?控質(zhì)量管?理與改進(jìn)?過程。?3.醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評?價(jià)和監(jiān)督?職能。?4.臨床?、醫(yī)技等?科室部門?主任全面?負(fù)責(zé)本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作，是本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人。5?.各級責(zé)?任人應(yīng)明?確自己的?職權(quán)和崗?位職責(zé)，?并應(yīng)具備?相應(yīng)的質(zhì)?量管理與?分析技能?。三、?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，建立切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?1.醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進(jìn)方案是?全面、系?統(tǒng)的書面?計(jì)劃，能?夠監(jiān)督各?部門，重?點(diǎn)是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技科室?的日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的危?機(jī)管理。?2.質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評價(jià)及?信息反饋?等，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門和重要?崗位的管?理。四?、健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。1?.核心制?度包括首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護(hù)理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?交接班制?度、危急?值報(bào)告管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度等。?2.對?病歷質(zhì)量?管理要重?點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)?行病歷的?實(shí)時(shí)監(jiān)控?與管理。?五、加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。六?、質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報(bào)告?，定期、?逐級上報(bào)?。通過檢?查、分析?、評價(jià)、?反饋等措?施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量，將?質(zhì)量與安?全的評價(jià)?結(jié)果納入?對醫(yī)院、?科室、員?工的績效?評價(jià)評估?。七、?建立與完?善醫(yī)療質(zhì)?量管理實(shí)?行責(zé)任追?究的制度?、形成醫(yī)?療質(zhì)量管?可追溯與?質(zhì)量危機(jī)?預(yù)警管理?的運(yùn)行機(jī)?制。八?、加強(qiáng)基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)?量管理，?應(yīng)用《診?療常規(guī)》?指導(dǎo)對患?者診療工?作，逐步?用臨床路?徑、單病?種質(zhì)量管?理規(guī)范對?患者診療?行為。?九、建立?不以處罰?為目標(biāo)的?，是針對?醫(yī)院質(zhì)量?管理系統(tǒng)?持續(xù)改進(jìn)?為對象的?不良事件?報(bào)告系統(tǒng)?，能夠把?發(fā)現(xiàn)的缺?陷，用于?對醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、運(yùn)行?機(jī)制與程?序的改進(jìn)?工作。?十、建立?與完善質(zhì)?量管理常?用的結(jié)果?性指標(biāo)體?系，逐步?形成結(jié)果?性指標(biāo)、?結(jié)構(gòu)性指?標(biāo)、過程?性指標(biāo)的?監(jiān)控與評?價(jià)體系。?醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度電子版?（三）?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良?好的社會?效益和經(jīng)?濟(jì)效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，特?此制定全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度，以求?正確有效?地實(shí)施標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理?。全程?醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級管?理體系。?一、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會由院?領(lǐng)導(dǎo)和各?科專家組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?第一責(zé)任?者。醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室作?為常設(shè)的?辦事機(jī)構(gòu)?。其職責(zé)?分述如下?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會職責(zé)?（1）、?教育各級?醫(yī)務(wù)人員?樹立全心?全意為患?者服務(wù)的?思想，改?進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)?量意識。?保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)?防差錯事?故。（?2）審校?醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護(hù)理?方面的規(guī)?章制度，?并制定各?項(xiàng)質(zhì)量評?審要求和?獎懲制度?。（3?）、掌握?各科室診?斷、治療?、護(hù)理等?醫(yī)療質(zhì)量?情況.及?時(shí)制定措?施，不斷?提高醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?。（4?）、對重?大醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?問題進(jìn)行?鑒定，對?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量中存?在的問題?，提出整?改要求。?（5）?、定期向?全院通報(bào)?重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量情況和?處理決定?。（6?）、對院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的?體制變動?，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定?進(jìn)行討論?，提出建?議，提交?院長辦公?會審議。?2、醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?職責(zé)（1?）、醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室接?受主管院?長和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會的?領(lǐng)導(dǎo)，對?醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控?。（2?）、定期?____?會議收集?科室主任?和質(zhì)控小?組反映的?醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)?調(diào)各科室?質(zhì)量控制?過程中存?在的問題?和矛盾。?（3）?、抽查各?科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，提出干?預(yù)措施并?向主管院?長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會匯報(bào)。?（4）?收集門診?和病案質(zhì)?控組反饋?的各科室?終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報(bào)?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見。（?5）、每?季度向醫(yī)?院提出全?程醫(yī)療質(zhì)?量量化考?核結(jié)果，?以便與績?效工資掛?鉤。（?6）、定?期編輯醫(yī)?療質(zhì)量簡?報(bào)和不良?醫(yī)療文件?公示欄。?二、科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者?？剖?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護(hù)士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實(shí)施，責(zé)?任落實(shí)到?個人，與?績效工資?掛鉤。?（3）、?定期__?__各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，?強(qiáng)化質(zhì)量?意識。?（4）參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?三、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?會診制度?和病例討?論等把關(guān)?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。對各級?醫(yī)務(wù)人員?的要求分?述如下：?1.門?診醫(yī)師?（1）嚴(yán)?格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制。?（2）詢?問病史詳?細(xì)、物理?檢查認(rèn)真?，要有初?步診斷。?（3）?門診病歷?書寫完整?、規(guī)范、?準(zhǔn)確。?（4）合?理檢查，?申請單書?寫規(guī)范。?（5）具?體用藥在?病歷中記?載。（?6）藥物?用法、用?量、療程?和配伍合?理。（?7）處方?書寫合格?。（8?）第二次?就診診斷?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.建議專?科就診；?b.請上?級醫(yī)師診?視；c.?收住院。?（9）?第三次就?診診斷仍?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.收住院?；b.患?者拒絕住?院需履行?簽字手續(xù)?。（1?0）按專?科收治病?人。（?11）按?病情需要?，注明特?殊入院方?式。車送?或陪護(hù)。?2.病?房住院醫(yī)?師（1?）病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查?并作出初?步處理。?（2）?急、危、?重病人應(yīng)?即刻處理?并向上級?醫(yī)師報(bào)告?。（3?）按規(guī)定?時(shí)間完成?病歷書寫?（普通病?人___?_小時(shí)、?危重病人?____?小時(shí)內(nèi)完?成；首次?病程記錄?當(dāng)班完成?，急診病?人術(shù)前完?成）。?（4）病?歷書寫完?整、規(guī)范?，不得缺?項(xiàng)。（?5）__?__小時(shí)?內(nèi)完成血?、尿、便?化驗(yàn)，并?根據(jù)病情?盡快完成?肝、腎功?能、胸透?和其它所?需的?？?檢查。?（6）按??？圃\療?常規(guī)制定?初步診療?方案。?（7）對?所管病人?，每天至?少上、下?午各巡診?一次。?（8）按?規(guī)定時(shí)間?及要求完?成病程記?錄（會診?、術(shù)前討?論、術(shù)前?小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入?、特殊治?療、病人?家屬談話?和簽字、?出院小節(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動?均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄?）。（?9）對所?管病人的?病情變化?應(yīng)及時(shí)向?上級醫(yī)師?匯報(bào)。?（10）?診療過程?應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)?定，嚴(yán)格?無菌操作?，防止醫(yī)?院感染病?例發(fā)生。?若有醫(yī)院?感染病例?，及時(shí)填?表報(bào)告。?（11?）病人出?院時(shí)須經(jīng)?上級醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項(xiàng)。3?.病房主?治醫(yī)師?（1）及?時(shí)對下級?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，?對下級醫(yī)?師的操作?進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）?新入院的?普通病人?要在__?__小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首?次查房。?除對病史?和查體的?補(bǔ)充外，?查房內(nèi)容?要求有：?①診斷?及診斷依?據(jù)；②?必要的鑒?別診斷；?③治療?原則；?④診治中?的注意事?項(xiàng)。（?3）新入?院的急、?危、重病?人隨時(shí)檢?查、處理?，并向上?級醫(yī)師匯?報(bào)病情。?（4）?及時(shí)檢查?、修改下?級醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?（5）?入院__?__天未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時(shí)應(yīng)及?時(shí)舉行科?內(nèi)或科間?會診。?（6）待?診病人在?入院__?__周內(nèi)?仍診斷不?明時(shí)，向?主任請示?病例討論?或院內(nèi)會?診。（?7）按科?室規(guī)定正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?8）手術(shù)?和介入治?療前親自?檢查病人?，做好術(shù)?前準(zhǔn)備，?按手術(shù)分?級管理標(biāo)?準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)?方案并實(shí)?施。術(shù)后?即刻完成?術(shù)后記錄?，___?_小時(shí)完?成手術(shù)記?錄。（?9）術(shù)后?嚴(yán)密觀察?患者病情?變化，并?做好術(shù)后?工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈?患者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級醫(yī)師?匯報(bào)。?4.病房?主任（副?主任）醫(yī)?師（1）?____?或參與制?定本科質(zhì)?量管理方?案、各項(xiàng)?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。（2?）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度?和診療常?規(guī)。（?3）對新?入院的普?通病人要?求___?_小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應(yīng)隨時(shí)?查房；每?周___?_