醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度標準版本（2篇）

第6頁共6頁醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度標?準版本?1.醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，把質(zhì)量?管理作為?不斷完善?、持續(xù)改?進的過程?納入醫(yī)院?的各項工?作。2?.醫(yī)院建?立健全醫(yī)?療質(zhì)量保?證體系，?即建立院?、科二級?質(zhì)量管理?____?，職責明?確，配備?專（兼）?職人員，?負責質(zhì)量?管理工作?。（1?）醫(yī)院設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進___?_（如醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?、病案管?理委員會?、藥事管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理委?員會、輸?血管理委?員會等）?要與醫(yī)院?功能任務?相適應，?人員組成?合理，職?責與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長作?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責?任人，應?認真履行?質(zhì)量管理?與改進的?領(lǐng)導與決?策職能；?其它院領(lǐng)?導應切實?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進過程?；（3?）醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技職能管?理部門行?使指導、?檢查、考?核、評價?和監(jiān)督職?能。（?4）臨床?、醫(yī)技等?科室部門?成立質(zhì)量?與安全管?理小組，?科主任任?組長并全?面負責本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作。?（5）各?級責任人?職權(quán)和崗?位職責明?確，具備?相應的質(zhì)?量管理與?分析技能?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?3.院、?科二級質(zhì)?量管理_?___根?據(jù)上級有?關(guān)要求和?自身醫(yī)療?工作的實?際，建立?切實可行?的質(zhì)量管?理方案。?（1）?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進方?案是監(jiān)督?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?科室日常?質(zhì)量管理?與質(zhì)量的?全面、系?統(tǒng)的危機?管理的書?面計劃。?（2）?質(zhì)量管理?方案的主?要內(nèi)容包?括：建立?質(zhì)量管理?目標、指?標、計劃?、措施、?效果評價?及信息反?饋等，加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)、重點?部門和重?要崗位的?管理。?4.健全?醫(yī)院規(guī)章?制度和人?員崗位責?任制度，?嚴格落實?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度。?（1）核?心制度包?括首診醫(yī)?師負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?值班交接?班制度、?醫(yī)療技術(shù)?管理制度?及新技術(shù)?新業(yè)務準?入管理制?度、手術(shù)?分級管理?辦法、臨?床輸血管?理制度及?臨床用血?分級審批?制度等。?（2）?對病歷質(zhì)?量管理要?重點加強?運行病歷?的實時監(jiān)?控與管理?5.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)；醫(yī)務?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?6.質(zhì)量?管理工作?應有文字?記錄，并?由質(zhì)量管?理___?_形成《?醫(yī)療質(zhì)量?簡報》等?報告，定?期、逐級?上報。通?過檢查、?分析、評?價、反饋?等措施，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評價結(jié)果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價?評估。?7.建立?、完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理責任追?究的制度?與質(zhì)量危?機預警管?理運行機?制。8?.加強基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)?量管理，?要用《診?療常規(guī)》?和《標準?住院流程?》指導對?患者診療?工作，逐?步用《臨?床路徑》?規(guī)范對患?者診療行?為。9?.建立完?整的不良?事件上報?及處理程?序，及時?發(fā)現(xiàn)缺陷?，糾正錯?誤，實現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量?的持續(xù)改?進。1?0.建立?與完善目?前質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標、結(jié)構(gòu)?性指標、?過程性指?標的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度標準?版本（二?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓?，醫(yī)務人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領(lǐng)會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知情?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染___?_應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結(jié)核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術(shù)前?、術(shù)中、?及術(shù)后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學習?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標準化醫(yī)?囑單，發(fā)?