創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫資料課件

創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（Deleyecl

traumatic

craniocerebral

hamatama）1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胡守興[概念]21977年French和Dublin，根據(jù)頭顱CT掃描提出了外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫（Delayecltraumatic

inlracerebral

hanaatoma）這個(gè)概念：即頭部創(chuàng)傷后，首次頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次檢查始出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。

后來(lái)20多年來(lái)有不少學(xué)者報(bào)道外傷性遲發(fā)性血腫，不只局限于腦內(nèi)，而且單獨(dú)出現(xiàn)在硬膜外后稱(chēng)為DEDH，后有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)出現(xiàn)在硬膜下及腦室內(nèi)。顯然均為創(chuàng)傷性，遲發(fā)性，可在顱內(nèi)不同部位出現(xiàn)血腫，故可概括在一起稱(chēng)為創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。故今天以此概念來(lái)進(jìn)行討論。3[類(lèi)型]4外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫分為：硬膜外；硬膜下；腦內(nèi)及腦室內(nèi)。以腦內(nèi)最多，硬膜外多見(jiàn)，硬膜下血腫，腦室內(nèi)少見(jiàn)。[發(fā)生率]5?

占顱腦外傷病人的百分比：1977年為1.37~7.4%，1980年達(dá)9~10%，1989年第9屆國(guó)際神經(jīng)外科會(huì)議統(tǒng)計(jì)為9~25%。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)為30%。占外傷性顱內(nèi)血腫病人的7%~10.5%。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以腦內(nèi)血腫最為多見(jiàn)，約占50%~64%；遲發(fā)性硬膜外血腫約占5%~22%，而硬膜下，腦室內(nèi)較少見(jiàn)。發(fā)生率高的原因：CT機(jī)普及和頭部CT的廣泛應(yīng)用。頭部外傷早期CT檢查，以及動(dòng)態(tài)CT觀察的觀念加強(qiáng)，術(shù)后發(fā)生率高，其中有一部分與不規(guī)范的手術(shù)有關(guān)。6[發(fā)病機(jī)制]7外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病因與發(fā)病機(jī)理，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但主要論點(diǎn)：（一）創(chuàng)傷后腦組織學(xué)改變是主要因素組織學(xué)改變即：腦挫裂傷，血管痙攣，外傷性動(dòng)脈瘤。（二）外傷后腦的病理生理學(xué)改變是促發(fā)因素8如傷后出現(xiàn)DIC（全身性凝血功能障礙）；手術(shù)減壓腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力降低；靜脈壓升高；低血壓低血氧癥致腦缺血；損傷區(qū)釋放酸性副產(chǎn)物使血管軟化，擴(kuò)張壞死，血管破裂所致。（三）顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)的改變外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫（DEDH）傷后未及時(shí)出現(xiàn)血腫的原因：主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內(nèi)壓發(fā)揮填塞效應(yīng)有關(guān)。當(dāng)血腫清除后即失去堵塞效應(yīng)，或手術(shù)操作中骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位。導(dǎo)致遲發(fā)性硬膜外血腫。9（四）醫(yī)源性的誘發(fā)因素10過(guò)度換氣；早期大劑量脫水劑的使用；低血容量性休克、低血壓；嚴(yán)重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內(nèi)壓降低；外科減壓術(shù)中手術(shù)操作使骨折再移位導(dǎo)致DEDH。[臨床特點(diǎn)]11腦內(nèi)血腫多見(jiàn)減速性損傷，硬膜外血腫多見(jiàn)于加速性沖擊傷所致。腦內(nèi)血腫常發(fā)生在中老人，硬膜外血腫年輕人多見(jiàn)。發(fā)生于傷后3h~7d內(nèi)，以48~72小時(shí)多見(jiàn)（占67%~93%），硬膜外血腫在減壓術(shù)后24h為發(fā)病高峰。（4）腦內(nèi)血腫易產(chǎn)生原有腦挫裂傷部位，清除血腫的對(duì)側(cè)。硬膜外血腫易發(fā)生在額顳，顳及顳頂部占85.4%，多見(jiàn)于原發(fā)傷著力點(diǎn)或?qū)_部位的骨折部位。頂枕部，小腦少見(jiàn)。12（5）傷后或術(shù)后病程中有缺O(jiān)2，失

血性休克低血壓，消化道出血致低血壓。常見(jiàn)于嚴(yán)重腦脊液漏或腦室外引流，過(guò)度換氣或強(qiáng)力脫水的病例。遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)不及時(shí)死亡率高達(dá)25~55%。13[診斷]14外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫確診主要是靠頭顱CT復(fù)查：（1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨折者建議傷后24h、48h、72h應(yīng)行頭部CT動(dòng)態(tài)檢查列為常規(guī)檢查。（2）有條件單位對(duì)有腦損傷無(wú)血腫的傷者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，目前將ICP標(biāo)準(zhǔn)：正常（<2kpa），輕度增高（2~2.7kpa），中度增高（2.8~5.3kpa），重度增高（>5.3pa）。ICP進(jìn)行性升高時(shí)，排除呼吸道梗阻、躁動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)纫蛩兀粦?yīng)單純認(rèn)為是腦水腫，應(yīng)想到顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，及時(shí)復(fù)查頭部CT。15（3）顱腦外傷患者有以下情況之一應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT掃描，及時(shí)手術(shù)探查：①傷后3~5天內(nèi)或術(shù)后有進(jìn)行性意識(shí)障礙，出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)定位體征和局限性癲癇者。②顱內(nèi)血腫成功清除后，或去骨瓣減壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥狀無(wú)改善或改善后又惡化者。16③顱腦多發(fā)復(fù)合傷，有內(nèi)出血、低血壓、曾輸大量血及液體，血壓穩(wěn)定后意識(shí)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)者。④傷后經(jīng)積極有效治療，病情無(wú)改變或進(jìn)一步惡化，特別有過(guò)度換氣，腦脊液漏或腦室外引流，強(qiáng)力脫水者。17⑤有顱骨骨折的病人，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，但病情無(wú)改善者。⑥CT平掃發(fā)現(xiàn)中線移位，腦室移位難以用腦水腫解釋者，應(yīng)進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，防止遺漏等密度血腫。18[治療]19發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，根據(jù)：臨床表現(xiàn)，C

T所見(jiàn)，I

CP監(jiān)測(cè)，綜合分析，決定立即手術(shù)或非手術(shù)觀察治療。手術(shù)治療①指征：臨床癥狀：意識(shí)障礙GCS≤12分，有神經(jīng)定位體征，出現(xiàn)局灶性癲癇者。顱內(nèi)壓增高ICP≥2.7kpaCT顯示幕上血腫量≥30ml，幕下≥10ml，中線結(jié)構(gòu)移位≥10mm②手術(shù)方法：一般采用單純血腫清除術(shù)。如術(shù)前有腦疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜減張縫合，去骨瓣減壓術(shù)。20（2）非手術(shù)治療：

傷者臨床癥狀無(wú)明顯意識(shí)障礙GCS>12分，無(wú)明顯神經(jīng)定位體征。ICP<2.7kpa；CT顯示血腫量：幕上<20ml，幕下<10ml，中線移位<10mm，在嚴(yán)密觀察下，定期復(fù)查CT下采用非手術(shù)治療。一旦病情惡化，血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱清除血腫。21[預(yù)后]22外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率，病殘率較高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不一：

早期硬膜外血腫，國(guó)外Miol報(bào)告

42%（10/24），Wai氏報(bào)告為20%，國(guó)內(nèi)天津史績(jī)黎報(bào)告為13.1%。

腦內(nèi)血腫：早期為44~71%。近10年報(bào)告為25~55%。以上病死率相差較大，因?yàn)橥鈧赃t發(fā)性顱內(nèi)血腫，影響予后的因素較多。原發(fā)性顱腦外傷輕重程度發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間的早晚，手術(shù)是否及時(shí)。遲發(fā)性血腫量的大小，顱內(nèi)壓的高低，腦水腫輕重程度。有無(wú)腦疝。23[注意事項(xiàng)]24從外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病因，發(fā)病機(jī)制分析，我們?cè)谥匦惋B腦外傷病人的救治過(guò)程中，盡量減少，避免一些醫(yī)源性因素：（1）在ICP不增高的情況下，顱腦外傷患者，避免使用持續(xù)的過(guò)度換氣（Paco2≤25mmHg）。（避免造成腦血流量減少，腦灌注量下降造成腦缺血，引起遲發(fā)性血腫）。首次CT僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折或少量硬膜外血腫，或少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），輕度腦挫傷，無(wú)明顯腦水腫，在傷后24小時(shí)，不用或少用甘露醇類(lèi)強(qiáng)力脫水劑。有條件單位，對(duì)重型顱腦外傷者，早期行ICP監(jiān)測(cè)下用藥，可早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。25顱腦合并多處創(chuàng)傷，及時(shí)糾正低血壓，防治休克。保持正常顱壓。防治嚴(yán)重腦脊液漏，行腦室外引流應(yīng)采用可控性引流裝置。在基層單位，行顱腦手術(shù)應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作。操作要求規(guī)范化，防止減壓過(guò)急，或遠(yuǎn)處骨折移位。26

總之，按顱腦外傷救治規(guī)范化處理傷情，加強(qiáng)I

C

P監(jiān)測(cè)，注意病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，及時(shí)手術(shù)，可減少病死率及病殘率。27典

型

病

歷

及28CT所見(jiàn)病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后1男37歲汽車(chē)撞傷頭額部左額粉碎性骨折缺氧低血壓右額腦內(nèi)血腫手術(shù)清除血腫痊愈雙額硬膜下血腫（少量）8天延髓出血呼吸興奮劑右額腦挫裂傷呼吸機(jī)輔助29病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后2男35歲汽車(chē)撞壓傷顱骨多發(fā)性骨折低血壓右額顳部巨大手術(shù)清除右額顳硬膜外血腫去骨并減壓痊愈低血氧硬膜外雙額頂枕撞傷左額、頂硬膜外、癥3天血腫下血腫呼吸中線結(jié)（少量）暫停構(gòu)移位腦室受壓30病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后3男15歲水泥板砸傷頭頂枕部雙額頂凹陷性骨折腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常所見(jiàn)休克15天左額葉腦內(nèi)巨大血種腦室受左額葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)死亡壓中線居中腦室無(wú)受中線結(jié)構(gòu)移位壓31病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后4女36歲汽車(chē)撞傷頂枕部左顳枕部腦內(nèi)血腫腦室受壓凝血機(jī)制障礙低血壓12小時(shí)右額頂部多發(fā)性腦內(nèi)血腫腦室受壓再次血腫清除術(shù)偏癱腦干結(jié)構(gòu)環(huán)池不清32病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后5女52歲汽車(chē)撞傷頂枕部左枕骨骨折左額枕部腦挫裂傷腦干損傷消化道出血7天左小腦血腫腦干受壓腦干損害后顱窩血腫清除術(shù)死亡左額顳硬膜下血腫33病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后6男30歲汽車(chē)撞傷頂枕部雙額顳腦挫裂傷伴硬下血腫消化道出血7天左額極腦內(nèi)血腫左顳極血腫清除術(shù)痊愈34病例性別年齡受傷機(jī)制著力部位首次CT掃描所見(jiàn)病發(fā)癥遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間再次CT掃描所見(jiàn)遲發(fā)血腫治療術(shù)后7男44歲汽車(chē)翻車(chē)撞傷額頭左額顳部可見(jiàn)條狀發(fā)熱增強(qiáng)掃描：手術(shù)鉆孔痊愈部低密度區(qū)中線居中30天左額顳頂枕巨大