非二氫吡啶類CCB在冠脈微循環(huán)障礙中的應(yīng)用6.18

武漢普愛醫(yī)院心內(nèi)科非二氫吡啶類CCB在冠脈的應(yīng)用價(jià)值

顧曄冠脈無復(fù)流現(xiàn)象冠脈無復(fù)流:急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已消除，冠狀動(dòng)脈造影無顯著殘余狹窄或夾層，但仍存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí))廣義無復(fù)流:包括三部分：1、PCI術(shù)后無復(fù)流2、非PCI術(shù)后前向血流障礙，或稱慢血流（Slow

Flow/NoFlow）3、微血管性心絞痛冠脈慢血流分類：原發(fā)和繼發(fā)

原發(fā)性慢血流：發(fā)病原因和機(jī)制不明

繼發(fā)性慢血流：急性冠脈綜合征時(shí)的血栓栓塞、腔內(nèi)壓力突然增高、冠脈擴(kuò)張或痙攣、氣體栓塞、結(jié)締組織病等微血管性心絞痛：臨床具有典型勞力性心絞痛癥狀伴有客觀

心肌缺血證據(jù)，但冠狀動(dòng)脈造影無明顯冠脈狹窄，且有或無影像學(xué)前向血流障礙的一組臨床征候群

guidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease

------2013ESC

微循環(huán)是指直徑<200um的微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)

微血管無動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，其功能障礙與血管

運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)、滲透異常及炎癥發(fā)生密切相關(guān)

冠脈微血管病變的臨床特征

糖尿病合并冠心病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象

無復(fù)流/慢血流發(fā)生機(jī)制Circulation.2008;117:3152-3156冠脈無復(fù)流處理策略無復(fù)流的處理與急性心肌梗塞血運(yùn)重建治療不同，任何機(jī)械性措施效果均不理想，其關(guān)鍵是迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流處理措施包括：冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張藥及抗栓藥物

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置升壓藥物的應(yīng)用應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置迄今缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)，缺乏指南性文件！

處理彌漫性病變和大隱靜脈移植血管病變特別是退行性病變時(shí)，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置急性冠脈綜合征行PCI時(shí)使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑斑塊負(fù)荷較重的病變和大隱靜脈移植血管病變時(shí)，可采用小球囊擴(kuò)張或直接置入支架，或置入自膨脹支架經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨時(shí)應(yīng)用硝酸甘油、維拉帕米和肝素混合沖洗液PCI術(shù)前可給予腺苷或維拉帕米無復(fù)流的預(yù)防

2003年美國(guó)心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議無復(fù)流的治療I類：

腺苷(10-20μg)非二氫吡啶CCB(維拉帕米/地爾硫卓)(100-200μg或100μg/min臨時(shí)起搏)硝普鈉(50-200μg，總量不超過1000μg)Ⅱ類：

快速有力地注射生理鹽水或血液地爾硫卓(0.5-2.5mg>1分鐘緩慢注入，總量可達(dá)5mg)罌粟堿(10-20μg)尼可地爾(2μg)

2003年美國(guó)心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議無復(fù)流的治療Ⅲ類：硝酸甘油冠脈內(nèi)注射置入支架（原狹窄部位）溶栓治療（例如尿激酶、rt-PA）

2003年美國(guó)心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議

2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病指南動(dòng)物實(shí)驗(yàn)A,D假手術(shù)組

B,E冠脈微栓塞組

C,F地爾硫卓組

普通光鏡紫外光照射下地爾硫卓對(duì)冠脈微栓塞后無復(fù)流治療的機(jī)制BaiY,HuL,WuJ,etal.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.實(shí)驗(yàn)結(jié)果--病理學(xué)分析BaiY,HuL.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)HEHBFPMOSSONCARSTAIRS假手術(shù)組

冠脈微栓塞組

地爾硫卓組

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)啟示1自體微血栓顆粒冠脈微循環(huán)阻塞微動(dòng)脈收縮痙攣微血管內(nèi)皮損傷原位血小板纖維蛋白性血栓心肌血流灌注面積減少冠脈無復(fù)流地爾硫卓冠脈儲(chǔ)備動(dòng)物實(shí)驗(yàn)啟示2解剖學(xué)無復(fù)流儲(chǔ)備微血管床功能性無復(fù)流無復(fù)流時(shí)心肌血流灌注地爾硫卓部分血管網(wǎng)微栓塞后微循環(huán)強(qiáng)大儲(chǔ)備能力×√？IntracoronaryVerapamilforReversalofNo-ReflowDuringCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarctionGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.鈣拮抗劑治療冠脈無復(fù)流的臨床研究臨床研究冠脈內(nèi)維拉帕米逆轉(zhuǎn)AMI冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中無復(fù)流aconsecutiveseriesof212directorrescuePTCAsforAMI，aTIMIflowgrade<3wasobservedin23patients(10.8%)Tenofthe23patientshadreceivedGPIIb/IIIaantagonistsbeforePTCAVerapamilreducedTFCfrom5