質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

質(zhì)子泵抑制劑的合理使用質(zhì)子泵抑制劑的合理使用目前質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美〔可能與通過(guò)抑制ATP，故常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征〔胃泌素瘤〕等病，是治療消化性潰瘍病的良藥。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)十二指腸潰瘍、胃潰瘍的劑量為每日20mg，每日1~2次。2~44~64~88H2如米索前列醇、恩前列素、硫糖鋁、麥滋林S、替普瑞酮、蒙脫石等，這些藥物長(zhǎng)期治療和預(yù)防消化道潰瘍。質(zhì)子泵抑制劑作用強(qiáng)而長(zhǎng)久，每日口服奧美拉唑200mg，連續(xù)7天，根底pＨ1.440所以，在質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用期間不宜長(zhǎng)期或大劑量與抗酸藥及胃酸抑制劑聯(lián)用，如抗酸藥碳酸氫鈉片、鼠李鉍鎂片、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等；胃酸抑制藥如H2受體阻斷劑西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；膽堿受體阻斷劑如阿托品、哌侖西公平，以免胃酸被過(guò)度抑制，引起其他疾病。長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，影響消化，如消滅惡心、嘔吐、類(lèi)藥物，應(yīng)留意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能特別。制劑的有關(guān)描述。1、一般手術(shù)術(shù)后〔無(wú)術(shù)后禁食議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。潰瘍防治建議.，2002，82(14):1000-1001]：⑴高齡〔年齡≥65〕⑵嚴(yán)峻創(chuàng)傷〔顱腦外傷、燒傷、胸、腹部簡(jiǎn)單、困難大手術(shù)等〕⑶合并休克或持續(xù)低血壓⑷嚴(yán)峻全身感染⑸并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣＞3⑹重度黃疸⑺合并凝血機(jī)制障礙⑻臟器移植術(shù)后⑼長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外養(yǎng)分⑽12、重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑〔對(duì)擬做重大手術(shù)的病人，估量術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前Ph。3、在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外養(yǎng)分醫(yī)囑停頓，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需養(yǎng)分3-52者可耐受腸道養(yǎng)分，臨床病癥開(kāi)頭好轉(zhuǎn)為指征。4、一般肝病患者〔無(wú)重度黃疸、無(wú)合并凝血機(jī)制障礙、無(wú)肝腎功能衰竭等制劑。5、非大面積腦堵塞患者，未禁食狀況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)峻顱腦外二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。劑，使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，用藥起點(diǎn)高。6、質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道病癥。(2009NK-15-HT3冷靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2②、H2H2質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)應(yīng)用。5④、化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可?；鶎俞t(yī)院 2013年5月13日 D13版激活使胃酸分泌增多等多方面轉(zhuǎn)變，最終導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。應(yīng)激狀態(tài)，多種機(jī)制誘導(dǎo)胃潰瘍發(fā)生急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、布滿性血管內(nèi)凝血DIC、休克等都屬于應(yīng)激害，引起潰瘍。分泌而損害胃黏膜屏障，甚至誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血〔SUB。應(yīng)激性潰瘍初起時(shí)可無(wú)明顯病癥，一旦進(jìn)展為SUB，病死率很高。因此，患SUB。高?；颊撸瑑?yōu)選質(zhì)子泵抑制劑無(wú)論是應(yīng)激性潰瘍還是SUB，早期防治對(duì)于改善預(yù)后都格外重要。那么，具〔以下簡(jiǎn)稱《建議〕給出了具體答案。常見(jiàn)如呼吸衰竭〔機(jī)械通氣48〔DIC脊髓損傷等人群?！督ㄗh》指出，針對(duì)上述高危人群，應(yīng)在疾病發(fā)生后快速賜予藥物防治，包括抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑。胃酸分泌可分3個(gè)步驟：活性因子刺激壁細(xì)胞〔H+H＋-K＋-ATP酶〔質(zhì)子泵〕將H〔見(jiàn)附圖〕在PPI的選擇上，盡量選擇起效快且不良反響少的藥物，常見(jiàn)如雷貝拉唑，可有效抑制胃酸分泌，快速提高胃內(nèi)pH值，不良反響較少。雷貝拉唑通過(guò)抑制胃酸分泌從而減輕胃黏膜損害。除此之外，胃內(nèi)pH上升后的負(fù)反響作用可促進(jìn)修復(fù)受損胃黏膜。質(zhì)子泵抑制劑代謝途徑質(zhì)子泵抑制劑代謝途徑最版《ACCF/ACG/AHA〔以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)〕指出，口服抗血〔泵抑制劑〔PPI〕預(yù)防胃腸道出血?；谛难芑颊咝枰玫乃幬锓N類(lèi)較多，PPIPPIPPI的相互作用?！才R床常用如雨田青等〔正漸漸成為心血管患者合并用藥的一線藥物。與奧美拉唑等其PPI〔蘭索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑〕相比，雷貝拉唑CYP450PPI，藥效不存在明顯的個(gè)體差異，可以供給更為精準(zhǔn)平穩(wěn)的藥效，同時(shí)大幅降低了雷貝拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率，臨床用藥更為安全。多態(tài)影響小更穩(wěn)定色素P450酶〔簡(jiǎn)稱CYP450〕是肝臟進(jìn)展生物轉(zhuǎn)化過(guò)程中的關(guān)鍵酶，90%以上的藥物都需要經(jīng)過(guò)其代謝，是影響個(gè)體藥物代謝差異的根底。。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑等均藥效穩(wěn)定性不同程度有所涉及。CYP450穩(wěn)的療效。相互作用少更安全PPICYP450〔同功酶主要是CYP2C19發(fā)生藥物相互作用。舉個(gè)例子，奧美拉唑可抑制CYP2C19，而氯吡格雷需要通過(guò)藥安全性。謝性相互作用的發(fā)生的可能性亦隨之大幅降低，用藥安全性得到大幅提升。質(zhì)子泵抑制劑不良反響冬季節(jié)假日多，元旦剛過(guò)，春節(jié)、元宵節(jié)、情人節(jié)接踵而來(lái)，人們難免大吃多見(jiàn)；如再加上婚宴、壽宴以及親友聚會(huì)等，胃更是不堪負(fù)荷，易導(dǎo)致出〔如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和潘托拉唑等，以抑制胃酸分泌。但隨著質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，臨床物導(dǎo)致的不良反響。腎臟損害【病例】31歲的張小姐因元旦期間與朋友聚會(huì)，大吃大喝，消滅腹痛、反酸和噯氣等病癥，自服雙層胃友未見(jiàn)效，故到某醫(yī)院就診。醫(yī)生行胃鏡檢查后，〔十二指腸球部潰瘍3張小姐大喜，連續(xù)服藥，15〔腎臟損害：急性間質(zhì)性腎炎，馬上賜予保護(hù)腎功能、對(duì)癥和支持等治療。經(jīng)上述治71【提示】使用奧美拉唑約有l(wèi)％~3％的患者發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎。急性間質(zhì)1992年第1例因奧美性間質(zhì)性腎炎病例進(jìn)展了回憶性分析，結(jié)果顯示52例急性間質(zhì)性腎炎與質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)，其中以?shī)W美拉唑最為常見(jiàn)，有38例，其他依次為艾美拉唑5例、44l發(fā)生此不良反響時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)使用利尿藥〔如速尿等，同時(shí)實(shí)行擴(kuò)張腎血管藥〔如山莨菪堿等〕等保護(hù)腎功能的措施。消化系統(tǒng)損害382朋友聚餐，飲食不節(jié)，消滅上腹脹痛、嘔吐、反酸和噯氣病癥，他自我診斷為胃11腹瀉、口干、便秘等病癥，故轉(zhuǎn)某上級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步檢查、治療。上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生〔消化系統(tǒng)損害415腹瀉、惡心、口干、消化不良、便秘等不適病癥，一般不需要停藥，病癥較輕者停藥后可自行緩解。其中奧美拉唑可誘發(fā)急性胰腺炎，其作用機(jī)制尚不清楚；蘭得到確診。241〔如阿托品等、助消化藥〔如乳酶生等、促胃動(dòng)力藥〔如多潘立酮等〕等。變態(tài)反響加上飲食得當(dāng)，故病癥掌握得很好。元旦當(dāng)天，親朋好友相聚一堂，吳大爺開(kāi)懷醫(yī)生診斷為消化性潰瘍〔胃潰瘍4后，吳大爺上述病癥緩解，但消滅皮膚猛烈瘙癢、風(fēng)團(tuán)和皮疹等病癥，再到某社區(qū)衛(wèi)生效勞站復(fù)診，醫(yī)生診斷為奧美拉唑所致的不良反響〔變態(tài)反響。經(jīng)賜予3消逝?！策^(guò)敏反響，變態(tài)反響20腫、支氣管哮喘等變態(tài)反響病癥。E用。治療原則：使用抗組胺藥〔如撲爾敏等、糖皮質(zhì)激素〔如強(qiáng)的松等、維生素類(lèi)藥〔B6C〕等。呼吸和胃腸道感染426103不良反響〔呼吸道、胃腸道感染。經(jīng)停用上述藥物，改用中草藥治療十二指腸1；2【提示】質(zhì)子泵抑制劑有增加呼吸道和胃腸道感染的危急性。胃液酸度是pH4pH〔由于呼吸道和消化道與外界相通，故最易被感染。流感桿菌、肺炎雙球菌感染也與使用質(zhì)子泵抑制劑有肯定的關(guān)系。上述抗感染藥抗感染。除此之外，使用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致的不良反響還有橫紋肌溶解、肝臟損害、髖骨骨折、視覺(jué)損害、外周水腫、幻覺(jué)以及鐵劑、鈣鹽、維生素B12等吸取削減等或類(lèi)似上述不良反響應(yīng)酌情削減藥物劑量或停藥，并賜予相應(yīng)處理。PPI可能與術(shù)后肺炎相關(guān)英國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，可能與術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)輕度增加有關(guān)。經(jīng)過(guò)多變量校正后，該傾向照舊存在。相關(guān)論文于2013919日在線發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志〔。212142004-2010年期間承受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，在9830人〔46.3%〕馬上啟動(dòng)了質(zhì)子泵抑制劑治療，11384人〔53.7%〕啟動(dòng)H2受體拮抗劑治療。主要終點(diǎn)是利用適當(dāng)確實(shí)診代碼，評(píng)估術(shù)后的肺炎發(fā)生率。結(jié)果顯示，9830名承受質(zhì)子泵抑制劑的患者中，有492〔5%〕H2受體拮抗劑組則為7〔2受體拮抗劑〔相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。在工具變量分析中，質(zhì)子泵抑制劑與2受10008.2人。應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治建議4一、定義應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)峻創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)峻應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最終可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個(gè)不行無(wú)視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變二、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因〔應(yīng)激源〕SU的發(fā)生，其中最常見(jiàn)的應(yīng)激源有:1.重型顱腦外傷〔Cushing潰瘍〕2.嚴(yán)峻燒傷〔Curling潰瘍〕嚴(yán)峻創(chuàng)傷及各種困難、簡(jiǎn)單的大手術(shù)術(shù)后全身嚴(yán)峻感染多臟器功能障礙綜合征(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF)休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外嚴(yán)峻心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊急等三、應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制胃粘膜防范機(jī)能減弱與胃粘膜損傷因子作用相對(duì)增加，是SU發(fā)病的主要機(jī)理胃粘膜防范機(jī)能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障〔碳酸氫鹽〕及上皮屏障功能降低。胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血狀況下產(chǎn)生的各類(lèi)炎性介質(zhì)等。神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對(duì)應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素、羥色胺、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了U的發(fā)生。四、應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn)臨床特征:〔1〕原發(fā)病越重,(SU)〔2〕無(wú)明顯的前驅(qū)病癥〔如胃痛、反酸等，主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血〔嘔血或黑糞〕與失低≥20g/L，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能〔3〕SU發(fā)生穿孔時(shí)，可消滅急腹癥病癥與〔4〕SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～52周。激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)〔1下、固有肌層及漿膜層。五、應(yīng)激性潰瘍的診斷方法2內(nèi)鏡檢查，假設(shè)有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。六應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防對(duì)高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn)并作胃腸監(jiān)護(hù)。以下?tīng)顩r列為應(yīng)激性潰瘍〔SU〕的高危人群：〕高齡〔5歲；嚴(yán)峻創(chuàng)傷〔顱腦外傷、燒傷、胸、腹部簡(jiǎn)單，困難大手術(shù)等；合并休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)峻全身感染；并發(fā)多器官功能不全綜合征；重度黃疸；合并凝血機(jī)制障礙；臟器移植術(shù)后；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外養(yǎng)分；〔10〕1年內(nèi)有潰瘍病史；樂(lè)觀處理原發(fā)病，消退應(yīng)激源；抗感染、抗休克，防治顱內(nèi)高壓，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。胃腸道監(jiān)護(hù)，插入胃管，可定期定時(shí)檢測(cè)胃液pH24hpH檢測(cè)，并定期檢測(cè)糞便隱血。對(duì)原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。藥物預(yù)防SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑12次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對(duì)嚴(yán)峻創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注I，使胃內(nèi)H快速上升至4以上，如奧美拉唑2?？顾崴幱校簹溲趸X、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。粘膜保護(hù)劑有：硫糖鋁、前列腺素E2周。6.支持療法假設(shè)病情許可，鼓舞早期進(jìn)食，以中和胃酸，增加胃腸粘膜屏障功能。假設(shè)有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整。七、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療一旦覺(jué)察嘔血或黑便等消化道出血病癥，提示SU已發(fā)生，此時(shí)除連續(xù)治療原發(fā)病外，還必需馬上實(shí)行各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍。馬上輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)?？焖偬岣呶竷?nèi)pH，使之≥6，以促進(jìn)血小板聚攏和防止血栓溶解，制造胃內(nèi)