重度子癇前期護理查房課件

重度子癇前期護理查房重度子癇前期護理查房重度子癇前期護理查房妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。2020/11/142重度子癇前期護理查房重度子癇前期護理查房重度子癇前期護理查房妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。2020/11/142妊娠高血壓綜合癥2020/11/142好發(fā)因素

a.初產婦，孕齡小于18歲或大于40歲，

b.多胎妊娠，羊水過多

c.妊娠期高血壓病史及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，

e.營養(yǎng)不足，低社會經濟狀況等f.精神過渡緊張或受刺激致使中樞神經功能紊亂2020/11/143好發(fā)因素a.初產婦，孕齡小于18歲或大于40歲，2020/基本病理變化由于全身小動脈痙攣而導致全身重要臟器的血流灌注減少。2020/11/144基本病理變化由于全身小動脈痙攣而導致全身重要臟器的血流灌注妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時可無。水腫有或無。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g。可有不同程度水腫。2020/11/145妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時＜500ml；肺水腫；肝細胞功能障礙；胎兒生長受限或羊水過少；還會出現頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、產后出血等母兒并發(fā)癥。2020/11/146重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張?zhí)幚碓瓌t對于輕度妊高征患者，應加強孕期檢查，密切觀察病情，以防發(fā)展為重癥。中、重度妊高征患者應住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及利尿，適合終止妊娠。2020/11/147處理原則對于輕度妊高征患者，應加強孕期檢查，密切觀察病情，以病史匯報孕婦王俊力，33歲，因“停經9月，血壓高13天”入院。該產婦末次月經2011年12月10日，預產期2012年9月17日，平素月經周期25-40天，停經30天測尿妊娠試驗陽性，無惡心、嘔吐，早孕期間無保胎史，無毒物射線及化學藥品接觸，孕4個月自覺胎動至今，未定期孕檢，13天前當地診所測血壓160/100mmHg，未治療，9月1日于霸州市中醫(yī)院測尿蛋白（3+），無頭暈、眼花，為進一步治療就診于我院，9月2日由門診收入院。自發(fā)病以來，精神食欲佳，大小便正常。入院后予以一級護理、吸氧，硫酸鎂解痙，心痛定口服降壓，舒樂安定口服鎮(zhèn)靜治療48小時，血壓維持在140-150/90-100mmHg之間，膝跳反射存在。2020/11/148病史匯報孕婦王俊力，33歲，因“停經9月，血壓高13天”入院2012年9月04日8時40分去手術室，在連硬外麻醉下行子宮下段剖腹產術。術中娩出男性活嬰一名體重4350克，阿氏評分9-10-10分，新生兒低血糖轉兒科治療，胎盤胎膜娩出完整，子宮切口無延伸，予常規(guī)縫合。術中出血200ml引尿150ml，術后查子宮收縮差，清理陰道積血約500毫升，給予米索前列醇200毫克舌下含服，400毫克入肛促子宮收縮。術畢于11:10安返病房，測即刻血壓85/50mmHg，子宮收縮差，陰道出血約750毫升，即刻給予冰袋冷敷宮底，按摩子宮，縮宮素及荷莫塞入液靜點以促子宮收縮止血治療，地塞米松20毫克抗過敏治療，繼續(xù)抗生素預防感染治療，術后2小時出血約870毫升，術后24小時出血1000毫升，該患者因產后出血共給予輸“O”型去白懸浮紅細胞6單位及去白普通冰凍血漿520毫升，輸血過程順利，無輸血反應，因低蛋白血癥，給予白蛋白30克靜點，24小時后拔除導尿管。術后5日，一般情況好，體溫37℃，睡眠欠佳，雙下肢中度水腫，雙乳稍漲，泌乳暢，無紅腫硬結，腹部切口敷料干燥，宮底臍下三指，質硬，陰道惡露不多，色淡紅，無異味。于2012年9月10日出院，給予出院指導。2020/11/1492012年9月04日8時40分去手術室，在連硬外麻醉下行子宮入院體格

T:36.2℃P:84次/分R:18次/分BP:160/110mmHg。身高162cm,體重85kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自動體位，答語切題，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染。各淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，口唇無發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率84次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，縱橢圓形。腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。肛門及外生殖器未檢查異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢水腫（++），關節(jié)無紅腫熱痛活動自如，個生理反射存在，病理發(fā)射未引出。2020/11/1410入院體格

T:36.2℃P:84次/分R:18次/分產科檢查宮高40cm腹圍126cmLOA位胎心142次/分，估計胎兒3800克。肛查：先露頭，浮，未銜接，宮頸質地軟，頸管消50%

，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節(jié)間徑8.0cm，恥骨弓角度90度。

2020/11/1411產科檢查2020/11/1411輔助檢查尿常規(guī)（2012-09-1霸州中醫(yī)院）尿蛋白3+。2020/11/1412輔助檢查2020/11/1412四史

現病史孕37周+6，血壓160mmHg/100mmHg，尿蛋白3+，擬診“重癥子癇前期”收治入院。既往史既往體健，無“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，否認藥物過敏史、手術外傷史。2008年剖宮產術。個人史出生于原籍，無疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。

月經史

14歲7天/25-40（天）。

婚姻史

26歲結婚，丈夫體健，非近親結婚。均為初婚。

生育史

1-0-1-1，未避孕。家族史父因腎癌去世，母健在，否認家族性遺傳性疾病。2020/11/1413四史

現病史孕37周+6，血壓160mmHg/100mmH五方面

飲食：普食，日三餐，以米面為主,飲食正常睡眠：正常排泄：大小便正常自理能力：生活自理嗜好：無煙酒等不良嗜好2020/11/1414五方面

飲食：普食，日三餐，以米面為主,飲食正常2020/1六心理社會心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔心精神狀態(tài)：清醒對疾病的認識：缺乏疾病相關知識家庭關系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經濟情況：一般2020/11/1415六心理社會2020/11/1415護理診斷、目標、措施及評價

2012-09-02恐懼缺乏妊高征相關知識、擔心自身安危及胎兒健康目標：產婦一日內恐懼緩解，了解疾病相關知識護理措施1、評估孕婦及家人了解相關知識程度及接受知識的能力2、講解疾病相關知識，鼓勵患者，耐心解釋孕婦及家屬提出的問題3、講解左側臥位、吸氧、自數胎動的意義4、講解緊張情緒對手術的負面影響，告知家屬只要積極配合治療和護理，此病的預后是比較理想的。5、必要時遵醫(yī)囑使用少量鎮(zhèn)定劑，如舒樂安定等藥物09-03評價孕婦情緒穩(wěn)定，對疾病有一定的了解，積極配合治療2020/11/1416護理診斷、目標、措施及評價2012-09-02恐懼09-02有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）的危險：胎兒宮內窘迫或分娩中受傷有關目標：胎兒在孕婦住院期間及分娩過程中未受傷措施1多休息，取左側臥位，增加回心血量，改善腎血流量，增加尿量，并有利于維持正常子宮胎盤血液循環(huán)2指導吸氧，流量2升/分，每日3次，每次半小時3指導自數胎動，60分/次，每日三次。4按時聽胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即匯報醫(yī)生5密切觀察產婦有無宮縮，注意宮縮時間，持續(xù)時間及強度并記錄09-04評價：新生兒出生后評分9-10-10分因低血糖轉兒科治療基本情況良好，無受傷發(fā)生2020/11/141709-02有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）的危險：胎兒宮內窘迫09-02孕婦有受傷的危險與發(fā)生子癇抽搐有關目標孕婦住院期間不發(fā)生摔倒受傷措施1、將患者置搶救室，避免聲光刺激，呼叫器置于孕婦隨手可及的位置，加床欄防止墜床。2、給予0.9%氯化鈉10ml，25%硫酸鎂40ml靜脈泵入解痙治療；自備硝苯地平10mgtid口服降壓治療。3、備好急救物品如搶救車，吸引器，壓舌板，開口器，約束帶。備好急救藥品如硫酸鎂，葡萄糖酸鈣，甘露醇，硝普鈉等4、使用降壓藥后囑孕婦動作輕柔，防止直立型低血壓及摔倒09-04評價產婦沒有發(fā)生抽搐及墜床2020/11/141809-02孕婦有受傷的危險與發(fā)生子癇抽搐有關2020/1109-02潛在并發(fā)癥腎功能衰竭胎盤早剝DIC目標術前孕婦不發(fā)生并發(fā)癥或出現并發(fā)癥后能及時得到處理措施1嚴密觀察生命體征的變化，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生處理2有效控制血壓，自備硝苯地平10mgtid,保持血壓穩(wěn)定3注意孕婦主訴，觀察腹部體征，必要時B超檢查4評估病人的血壓，陰道出血、尿蛋白、水腫程度，注意有無胎盤早剝、DIC、腦溢血等5采取中段尿進行尿蛋白檢查，記錄24小時尿量。監(jiān)測腎功能評價09-04孕婦術前未發(fā)生腎功能衰竭和胎盤早剝跡象2020/11/141909-02潛在并發(fā)癥腎功能衰竭胎盤早剝DIC2009-02藥物中毒的危險與靜脈使用硫酸鎂有關目標孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素措施1、向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即通知醫(yī)務人員。2、正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速3、密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝跳反射情況，如有異常立即匯報并予以處理4、備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升09-04評價孕婦未發(fā)生硫酸鎂中毒2020/11/142009-02藥物中毒的危險與靜脈使用硫酸鎂有關2020/09-02營養(yǎng)失調低于機體需要量目標孕婦孕期營養(yǎng)均衡措施1、指導孕婦進食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽及富含鐵盒鈣的清淡飲食，如瘦肉魚新鮮蔬菜水果等。2、觀察孕婦體重增加情況3、教育孕婦注意休息，避免高體力活動評價09-04產前孕婦營養(yǎng)均衡，胎兒生長發(fā)育正常2020/11/142109-02營養(yǎng)失調低于機體需要量2020/11/142109-04疼痛與剖腹產手術切口及宮縮痛有關目標術后3日疼痛緩解措施1、術后常規(guī)禁飲禁水6小時，砂袋壓迫3小時，生命體征穩(wěn)定后予以半坐臥位減輕腹部切口疼痛2、給予宮底按摩，指導翻身促進淤血排出，加速子宮復舊3、給予高營養(yǎng)高蛋白飲食，促進傷口愈合4、宣教早期下床的意義5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑09-07評價產婦主訴疼痛減輕術后2020/11/142209-04疼痛與剖腹產手術切口及宮縮痛有關術后2020/09-04并發(fā)癥產后出血感染與剖宮產術后子宮收縮乏力、產后抵抗力下降有關目標產婦住院期間發(fā)生產后出血時積極治療，盡快好轉，無感染發(fā)生措施1、密切觀察生命體征；觀察陰道出血情況及切口有無紅腫熱痛等感染癥狀。2、觀察子宮復舊、宮底高度、膀胱充盈情況。3、給予縮宮素10單位;0.9%氯化鈉500ml維生素C3g荷莫塞0.8克靜脈給藥止血，給予建立兩組靜脈通路，以利于搶救。4、指導產婦進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，增強抵抗力5、遵醫(yī)囑使用0.9%NS100ml頭孢甲肟2.0g，甲硝唑靜脈輸液Bid抗感染治療6、指導產婦保持會陰、床單清潔，及時更換會陰墊，勤換內衣褲，會陰沖洗bid7、對因止血，糾正失血性休克，積極補充血容量，保持靜脈輸液通暢，先用晶體液，后用血液代用品，盡快輸血抗休克09-09產婦出血減少，無感染征象發(fā)生2020/11/142309-04并發(fā)癥產后出血感染與剖宮產術后子宮收縮乏力09-04焦慮與孩子被送往新生兒室及孩子的健康有關目標：術后3日內產婦焦慮緩解或消失措施1、與患者交流，解決疑問，緩解緊張的情緒2、給產婦和家屬提供新生兒相關信息及治療情況3、告訴產婦該病預后是良好的，指導新生兒探視09-07評價產婦焦慮減輕，積極配合治療2020/11/142409-04焦慮與孩子被送往新生兒室及孩子的健康有關20209-04母乳喂養(yǎng)中斷與新生兒被送入監(jiān)護室有關目標產婦母乳充足通暢措施1、向產婦和家屬講解母乳喂養(yǎng)的好處，囑產婦每天將母乳準備好給新生兒送去2、指導產婦加強營養(yǎng)，進食高熱量高蛋白高維生素飲食3、防止乳腺不通，每天用吸奶器吸乳，局部熱敷按摩；定時擠奶防奶漲09-10評價產婦母乳充足不覺得奶漲2020/11/142509-04母乳喂養(yǎng)中斷與新生兒被送入監(jiān)護室有關2020/109-04氣體交換受阻與有效循環(huán)血量銳減，心臟缺血缺氧有關目標產婦住院期間呼吸通暢或胸悶時能得到及時處理措施1、充分休息，避免過勞，有效控制血壓平穩(wěn)2、必要時30分鐘測量血壓、呼吸、脈搏、血氧一次，待平穩(wěn)后改2小時測一次，出現異常及時匯報醫(yī)生并處理。3、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，流量2升/分，待病情平穩(wěn)后停氧。4、給予頭孢甲肟預防感染治療。09-05產婦通氣情況得到改善，無胸悶憋喘發(fā)生2020/11/142609-04氣體交換受阻與有效循環(huán)血量銳減，心臟缺血缺氧09-04體液過多水腫與低蛋白血癥、妊娠期高血壓有關目標2天內產婦水腫消失或癥狀減輕措施1、觀察凹陷性水腫程度及水腫部位2、指導產婦進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽易消化食物3、遵醫(yī)囑使用速尿20mg靜脈推注，并注意觀察出入量4、進行適當的