壓瘡評估記錄及拍攝技巧

壓瘡傷口評估記錄及拍攝技巧學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的分期2、掌握壓瘡的局部評估3、掌握壓瘡相關(guān)表格的記錄4、掌握壓瘡的拍攝技巧壓瘡的概念壓力性潰瘍簡稱壓瘡。皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位臥位與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位仰臥位枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾坐位坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點深層組織損傷1、潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰。2、該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或鄰近組織相比較熱或冷。3、深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織的損傷。4、損傷的演變可能由一個暗黑色創(chuàng)傷上的小水皰開始。5、創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋。6、即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，損傷處也可能會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點Ⅰ期1、完整的皮膚下局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處。2、深色的皮膚可能看不見皮膚變紅的情況，但局部的皮膚顏色也許與周圍的皮膚不同。3、該部分組織之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。4、第1期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)，但在高風(fēng)險的病人要進(jìn)行壓瘡危險標(biāo)志。壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點第Ⅱ期1、表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。2、表現(xiàn)為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。3、這一階段的狀況應(yīng)該與皮膚撕裂、粘貼膠布導(dǎo)致的痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。4、如有皮膚瘀傷表明懷疑深層組織損傷。壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點第Ⅲ期1、全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉。2、也想要存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度。3、可能存在潛行。壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點第Ⅳ期1、全皮膚缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道存在。2、第Ⅳ期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等處沒有皮下組織，因此潰瘍可以是淺層的。3、第Ⅳ期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)如筋膜、肌腱或者結(jié)締組織，有可能發(fā)生骨髓炎。4、壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的瘢痕組織抗張力強度只有正常的40%。壓瘡的分期壓瘡分期組織損傷及其特點不可分期1、全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。2、直到去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍的基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段。壓瘡的評估壓瘡的評估整體性評估局部評估1、原因2、持續(xù)時間3、影響愈合的因素1、部位2、壓瘡的分期3、壓瘡大小4、潛行及竇道5、基底組織6、滲出液的量、性狀、氣味7、壓瘡周邊皮膚情況8、壓瘡有無感染9、疼痛壓瘡相關(guān)表格的填寫《Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》Braden量表得分15~18分提示輕度危險，應(yīng)根據(jù)病情動態(tài)評估；13~14分提示中度危險，每周評估并記錄一次；10~12分提示高度危險，每3天評估并記錄一次；≤9分提示極度危險，每天評估并記錄一次；當(dāng)患者手術(shù)或發(fā)生病情變化時隨時評估記錄?！秹函彛▊冢┳o(hù)理單》有變化隨時填寫，無變化至少一個星期寫一次?！秹函張蟾鎲巍穳函弬€案的拍攝技巧傷口圖片病例收集標(biāo)準(zhǔn)拍攝要求1、相機要求（不用閃光燈）2、清晰3、過程完整4、范圍、角度一致5、顏色、亮度一致照片要求6、有時間標(biāo)識7、有測量工具8、護(hù)理方法、用品應(yīng)用壓瘡病人的護(hù)理查房病例介紹15床，伍XX，男，77歲，因“左臀部皮膚潰爛1周”于2016-4-8入院?，F(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)左臀部皮膚潰爛，自覺全身多處疼痛不適，納差，收入本科。既往史：帕金森、尿失禁。西醫(yī)診斷：全身多處壓瘡中醫(yī)診斷：褥瘡（氣血虧虛）體格及輔助檢查體格檢查：神志清，慢性病容，營養(yǎng)狀態(tài)差，查體欠合作，左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%黃色，干，周圍皮膚色素沉著；左髖部壓瘡上4cm處見三個皮膚破損，6點方向皮損大小2.5*2cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；10點方向皮損大小2*1cm，基底顏色100%黃色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；1點方向皮膚大小3*3cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著。左外踝見一4*4硬結(jié)，皮膚顏色蒼白。輔助檢查：白蛋白32.3g/L病情介紹4月8日予燒傷膏紗塊濕敷，采用暴露療法。4月10日予器械清創(chuàng)后繼續(xù)使用燒傷膏紗塊濕敷。左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，干，周圍皮膚色素沉著；其余傷口情況同前。護(hù)理斷診（一）皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)1、使用翻身枕，上氣墊床。2、保持床單位清潔、干燥，無皺褶，避免局部刺激。3、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。4、加強生活護(hù)理。（二）便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間。2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食。3、給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物及開塞露或者灌腸。（三）營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要，疾病消耗有關(guān)1、靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。2、提供多種維生素、果汁。3、監(jiān)測生化指標(biāo)中白蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。（四）生活自理能力缺陷：與四肢關(guān)節(jié)僵硬、軀體移動障礙有關(guān)1、落實生活護(hù)理，每天給予口腔護(hù)理及會陰抹洗。2、指導(dǎo)陪人每天至少擦浴一次。3、協(xié)助翻身拍背。（五）肢體廢用綜合征：與長期臥床，缺少肢體活動有關(guān)1、每天康復(fù)治療師給予肢體功能鍛煉。2、督促患者行主動運動鍛煉。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染誤吸：1、指導(dǎo)陪人喂食時給予半坐臥位，進(jìn)食完畢30分鐘后才能搖低床頭。2、宜半流飲食，囑患者細(xì)嚼慢咽，吃完一口陪人檢查口腔無食物殘留后再繼續(xù)喂食。3、進(jìn)食時集中精神，避免與患者交談，分散注意力，囑患者進(jìn)食時勿打瞌睡。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染失禁性皮炎1、給予留置尿管，注意觀察尿管有無漏尿，如有漏尿，及時處理。2、保持會陰部清潔，每天會陰抹洗2次。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染DVT：1、勤協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)陪人協(xié)助踝泵功能鍛煉。2、注意雙下肢保暖，避免穿緊身衣物。3、避免下肢靜脈穿刺。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染感染：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持皮膚清潔，避免大便污染傷口。3、做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。人有了知識，就會具備各種分析能力