無創(chuàng)機械通氣臨床應用

無創(chuàng)機械通氣臨床應用孫鋼

1無創(chuàng)通氣問題無創(chuàng)機械通氣的適應癥有哪些？無創(chuàng)機械通氣的禁忌癥是什么?實施無創(chuàng)通氣前為什么先要對病人做好解釋？無創(chuàng)呼吸機的基本通氣模式有哪些？請談談無創(chuàng)呼吸機的操作順序。無創(chuàng)呼吸機操作的基本參數有哪些？2*

維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動力學的穩(wěn)定機械通氣的目的（為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）3無創(chuàng)機械通氣定義不經氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱體外負壓通氣（Non-invasivenegativepressureventilation，NINPV）經鼻／面罩正壓通氣（Non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）胸壁震蕩膈肌起搏4優(yōu)點1、無創(chuàng)：應用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用5缺點1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸67無創(chuàng)呼吸機的種類8無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療機理呼吸肌肉疲勞恢復改善肺順應性恢復中樞化學感受器敏感度提高病人自主呼吸能力9NIPPV治療的臨床益處增大肺泡通氣量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、糾正呼吸衰竭改善睡眠質量、提高生活質量維持氣道防御功能、保留講話及吞咽功能避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥避免院內感染的危險性氣囊壓迫、潰瘍、出血等局部直接損傷10NIPPV的基本條件清醒合作穩(wěn)定的血流動力學無需氣管插管保護誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多排痰不利無影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻（面）罩11無創(chuàng)正壓通氣的適應范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)支氣管哮喘急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）神經肌肉疾病有創(chuàng)呼吸機脫機手術后呼吸衰竭肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSAS，康復等12無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流動力學不穩(wěn)定消化道大出血/穿孔嚴重腦部疾病等上氣道阻塞近期上腹部手術后誤吸可能性高氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術后/畸形13無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥極度緊張嚴重肥胖氣道分泌物多嚴重感染嚴重酸中毒(pH≤7.20)14通氣模式選擇壓力持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)(PSV+PEEP)呼吸轉換S、T、S/T15CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暫停等不需要增加潮氣量者呼吸機輸出氣流的壓力恒定16壓力支持通氣

（PressureSupportVentilation，PSV）PSV是指患者在自主呼吸條件下，通過呼吸機釋出預定吸氣正壓的一種通氣模式。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力患者應有可靠的呼吸驅動PSV不需要設定潮氣量（VＴ），VＴ是變化的VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等因素所決定的17PSV的優(yōu)點PSV能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程對PaCO２和酸堿平衡的控制較好PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”18PSV的缺點VＴ為多變的，因而不能確保適當的肺泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物多的患者使用PSV模式時，應加以小心19BiPAP無創(chuàng)通氣最常用的模式是雙水平呼吸道正壓（BiPAP），包括高壓（IPAP）及低壓（EPAP）兩個主要參數高壓作用于吸氣相，起吸氣輔助作用，是影響潮氣量大小的主要因素低壓就是呼氣末正壓（PEEP），是影響氧合的重要因素在治療充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時適當應用PEEP可增加氧合20BiPAP時機械通氣機的典型設置21壓力限制型(定壓型)通氣機設置模式吸氣壓力呼氣壓力后備頻率吸氧濃度自主或輔助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通過面罩或通過呼吸機管路給氧，使氧飽和度>90%22容量限制型(定容型)通氣機設置模式VT呼氣壓力后備頻率吸氧濃度輔助/控制模式10～15ml/kg4～5cmH2O12～20次/min25%～40%，仔細調節(jié)使氧飽和度>90%23S模式——自動觸發(fā)模式病人無論清醒還是睡眠時都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用此模式呼吸機跟隨病人自主呼吸頻率并提供適當壓力支持病人能自主控制呼吸并能自主轉換到EPAP24T模式——時間控制模式醫(yī)生預設呼吸頻率和吸氣時間不依賴于病人的呼吸動度25S/T模式：觸發(fā)模式/時間模式呼吸機跟隨病人的自主呼吸預設最小備用呼吸頻率呼吸機不增加病人的自主呼吸，病人呼吸頻率小于備用呼吸頻率時，呼吸機輸出額外呼吸頻率自主呼吸模式下，病人對自主呼吸以及備用呼吸都能進行自主控制并能自主轉換到EPAP26無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器27鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時28鼻罩與鼻面罩比較鼻罩優(yōu)點：死腔?。s100ml），發(fā)音、進食不受影響，不易發(fā)生誤吸，胃腸脹氣少缺點：張口呼吸時漏氣，療效降低，血氣改善較慢鼻面罩優(yōu)點：漏氣少，療效較好，血氣改善快，適用于較重患者缺點：死腔大（250ml），易發(fā)生脹氣及誤吸，發(fā)音、咳痰等時要脫開面罩2930實施前對病人的宣教解釋必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）31無創(chuàng)呼吸機與病人連接面罩管道濕化器呼吸機32無創(chuàng)呼吸機與患者的連接方式

1、病人取坐位或臥位

2、選擇合適的連接器

3、選擇呼吸機

4、配帶頭帶(連接氧氣）5、開動和連接呼吸機

無創(chuàng)呼吸機的操作方法33操作順序一.先帶面罩，啟動呼吸機，再使二者連接1.戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置2.啟動Bi-PAP呼吸機（S或S/T），調吸氣壓IPAP至8～12cmH2O，

EPAP2～4cmH2O3.將呼吸機管道接上面罩4.調整面罩位置和系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止34注意連接順序切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力