血?dú)夥治雠R床應(yīng)用 姜詩謙11

泰安市中醫(yī)二院ICU科血?dú)獾臏y(cè)定，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科，特別是在危重病人搶救中占有舉足輕重的地位。對(duì)血?dú)夥治龅恼_處理，常常是治療成敗的關(guān)鍵！青年男性，發(fā)熱，呼吸急促，雙肺聽診可。血?dú)饨Y(jié)果PH7.15PaCO225

HCO3-15K+5.0PaO2

95酸中毒的原因是什么？舉例：本院病例。人體要進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，體內(nèi)環(huán)境必須保持在一正常范圍。這有賴于機(jī)體的各種調(diào)節(jié)機(jī)制，使之達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。這種平衡一旦被破壞，即出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，包括血?dú)馕蓙y、電解質(zhì)失衡和酸堿失衡。血?dú)夥治鏊懻摰恼沁@方面的問題。血?dú)夥治龅亩x嚴(yán)格的說，血?dú)夥治鍪侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳的測(cè)定。但在對(duì)酸堿代謝的調(diào)節(jié)中，血?dú)夂脱兴釅A成分、電解質(zhì)有著密切的聯(lián)系。

臨床上所說的血?dú)夥治霭耍簞?dòng)（靜）脈血?dú)馑釅A成分綜合分析電解質(zhì)PH值：是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。

正常值：7.35~7.45，平均7.40。對(duì)應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。

PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]

=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]

或[H+]=24×PCO2/HCO3-常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值：80~105mmHg

影響因素：

年齡PaO2=13.3KPa-年齡×0.04,(100mmHg-年齡×0.33）吸入氣氧分壓（PIO2）肺泡通氣量（VA）機(jī)體耗氧量（VO2）通氣/血流比值（V/Q）膜彌散障礙右向左的分流心輸出量降低臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：

指血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。

正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義實(shí)際碳酸氫鹽（AB):

定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度

參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

意義：受呼吸和代謝雙重影響

1）血液中CO2+H2O?H2CO3

?H++HCO3–，故HCO3–含量與PaCO2有關(guān)。

2）HCO3–是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時(shí)，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3–含量減少。腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB):

定義：血液在38℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測(cè)得的血漿HCO3–濃度。參考值：22~27mmol/L（平均24mmol/L)

意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2）正常情況下，AB=SB

AB＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

AB＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸堿剩余（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3~-3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提示代堿，

<-3mmol/L提示代酸。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法

1.

經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)：PtcO2較PaO2低2Kpa（15mmHg）左右。

2.經(jīng)皮二氧化碳分壓檢測(cè)：PtcCO2較PaCO2高0.67~2.66Kpa（5~20mmHg）左右。

適應(yīng)條件：外周循環(huán)好

PaO2在6.5~14.1Kpa范圍，（PtcO2與PaO2呈線型相關(guān)）。3.連續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法：將監(jiān)測(cè)電極插入動(dòng)脈中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。4.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義5.中心靜脈血?dú)夥治?。正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小。△PH=0.03、△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。

當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義循環(huán)功能不好時(shí)，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的機(jī)制：1）陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）參考值：12±2

mmol

意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。兩個(gè)相關(guān)概念比較血漿Na與Cl濃度、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度酸堿平衡失調(diào)UAUAHCO3HCO3NaNaUAHCO3NaClClCl正常高氯代酸高AG代酸UCUCUC2）潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。兩個(gè)相關(guān)概念（1）酸的來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸：

a)揮發(fā)酸:CO2+H2O?

H2CO3?

H++HCO3—

最多,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+，H+將是13-15mol/d。b)固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。

體液的酸堿來源⑵堿的來源來源一：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生——氨基酸脫氨基。來源二：食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物：檸檬酸鹽、蘋果酸鹽。人體內(nèi)堿性物質(zhì)的產(chǎn)量在數(shù)十mmol左右，與酸性物質(zhì)的產(chǎn)量相比，真是“小巫見大巫”。既然人體每天產(chǎn)生的酸多堿少，那我們大家為什么沒有發(fā)生酸中毒呢?這是因?yàn)槲覀冇兴釅A平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速（即刻），作用不持久

血漿中：NaHCO3/H2CO3為主：全血的35%紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié):效能最大，數(shù)分鐘開始，作用于30min達(dá)最高峰

通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限

主要通過離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-酸堿平衡失調(diào)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2

急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)

如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。低氧血癥的程度分級(jí)：