胃食管反流病病因病機(jī)及辨證施治

胃食管反流病病因病機(jī)及辨證施治

近年來，中國胃食管反流?。╣erd）的發(fā)病率有逐漸升高。由于胃食管反流病具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、部分患者對西藥不敏感等的特點(diǎn),中醫(yī)對胃食管反流病的研究成為熱點(diǎn)。中醫(yī)一般將胃食管反流病歸屬于吐酸、吞酸、嘈雜、反胃、胃痞、噎膈、胸痹、胸痞、梅核氣、食管癉等范疇。下面談?wù)勗摬〉牟∫虿C(jī)和辨證施治。一、有“胃不和”之病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為,GERD是由肝膽脾胃氣機(jī)升降功能失調(diào)所致,主要病邪為濕、痰、氣、瘀,與胃失和降、濁邪上逆密切相關(guān)。李乾構(gòu)認(rèn)為該病是以肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃、脾胃虛損為本,胃火濁邪上逆為標(biāo)。高祥華認(rèn)為,木不疏土,肝胃不和是其因。諸因素致痰、氣、瘀互結(jié)于食道,胃失通降,發(fā)生該病。在病機(jī)過程中,肝氣犯胃、肝胃不和只是其發(fā)病過程中的表象,其本在于脾虛失運(yùn),脾虛肝郁,胃失和降,氣逆于上。段國勛等介紹本病病因一為飲食傷胃,二為肝氣犯胃,三為脾胃本虛,病機(jī)是胃失和降、濁氣上逆和痰氣瘀阻胸膈。葉慶璉等認(rèn)為,其病因源于飲食不節(jié),中焦郁熱,濕濁中阻,胃失和降;疾病遷延日久,脾胃虛弱,肝氣乘伐,以致脾胃運(yùn)化升降失司,氣機(jī)郁滯,肝氣夾胃濁上逆,諸癥叢生。病機(jī)為脾虛肝乘,中焦氣機(jī)郁滯,胃氣上逆。肖漢璽把憂思惱怒,氣郁傷肝,肝木乘土,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆作為其基本病機(jī);情志不暢、肝氣犯胃為其發(fā)病關(guān)鍵。車宇光認(rèn)為,其多因憂思郁怒、嗜酒、食肥甘辛辣之品所致。其病位在食管,屬胃氣所主,又與肝、脾密切相關(guān)。病機(jī)為瘀熱、氣滯、濕阻。涂福音報道本病病位在食管,屬“胃”范疇。病機(jī)以為脾胃虛損為本,胃氣不降、肝失疏泄、濕熱陰傷為標(biāo)。李坤認(rèn)為病機(jī)是胃失和降,濁氣上逆。郝婭寧認(rèn)為該病多因情志不暢,飲食失調(diào),勞累過度而致痰、氣瘀結(jié)于食道,使胃之通降受阻,而濁氣上逆。劉小北認(rèn)為本病與情志不調(diào)、飲食不節(jié)、起居失常密切相關(guān),病機(jī)為胃氣上逆、氣郁化火。蔣紅玉等認(rèn)為痰熱互結(jié)、胃氣上逆動膈為其基本病機(jī)。江作霖認(rèn)為根據(jù)《傷寒論》理論,該病病機(jī)不外乎濕熱結(jié)于胸膈。黃福斌認(rèn)為氣濕痰熱中阻、胃失沖和為其發(fā)病之根本。秦周順等認(rèn)為本病乃因胃失和降、氣挾濕邪逆沖于上、搏結(jié)胸中所致。俞彩珍報道脾胃虛損、或濕熱、或痰濁內(nèi)阻中土導(dǎo)致胃失和降而發(fā)生本病。綜上可見,本病多因情志內(nèi)傷,飲食失調(diào),勞累過度而發(fā)病。若情志不暢,肝失疏泄,氣機(jī)升降失調(diào),飲食失節(jié),煙酒過度,損傷脾胃,濕熱壅結(jié)于中焦,或久病傷脾,脾氣虛弱,木不疏土,致使脾胃不和等諸多因素,均可導(dǎo)致氣、瘀互結(jié)于食道,胃之通降受阻,而見惡心、嘔吐、反酸、噯氣、胸骨后痛伴灼熱感等癥,甚則食入反出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,本病為食管動力性疾病。其發(fā)病機(jī)制與食管動力異常、食管廓清能力下降,食管下段括約肌壓力異常、一過性下食管括約肌松弛以及胃排空異常、胃內(nèi)壓力過大,引起胃液與膽汁、胰酶等過多反流,同時也與食管黏膜防御能力下降有關(guān)。近來研究發(fā)現(xiàn),不良生活習(xí)慣,如暴飲暴食,嗜好煙酒甜食及高脂肪、高熱量飲食是胃食管反流病發(fā)病的誘發(fā)因素。精神心理因素、內(nèi)臟神經(jīng)高敏、遺傳因素等也是其發(fā)病機(jī)制之一。這與中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識是非常接近的,只是研究的角度不同、認(rèn)識的層面不同而已。我們認(rèn)為,胃食管反流病發(fā)病原因多與情志失調(diào)、煙酒所傷、飲食不調(diào)、勞累過度,稟賦虛弱等有關(guān)。諸種因素導(dǎo)致了胃失和降,胃氣上逆,食管內(nèi)氣機(jī)不暢,痰氣郁阻,氣滯血瘀,則發(fā)為本病。若長期七情失和,郁怒傷肝,則木失條達(dá),橫逆犯胃,肝胃不和,導(dǎo)致胃失和降,胃氣上逆?？沙霈F(xiàn)噯氣吞酸,胸脅脹痛等。憂思傷脾,脾不化濕,痰濁內(nèi)聚,氣機(jī)失調(diào),導(dǎo)致痰氣郁阻,胃氣上逆而反酸,胸脘痞悶不適。煙酒過度或嗜食肥甘厚膩,可致濕熱內(nèi)生,中焦氣機(jī)不暢,導(dǎo)致胃失和降,胃氣上犯于食道而反酸、嘈雜,口干不欲飲。先天稟賦不足,脾胃虛弱,或內(nèi)傷勞倦,脾胃受損,脾失健運(yùn),水濕不化,中焦氣機(jī)不暢,胃失和降,胃氣上逆而反酸、嘈雜,納差便溏。本病的基本病機(jī)是“胃失和降,胃氣上逆”。由于該病發(fā)病緩,病程長,常由于飲食、情志等不良因素的影響而反復(fù)發(fā)作,故臨床上病性多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,寒熱交錯。二、辨證分型及病機(jī)對于辨證分型,還未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。臨床醫(yī)生多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來辨證分型。李乾構(gòu)等綜合了1993年以前文獻(xiàn)報道中關(guān)于GERD之反流性食管炎的中醫(yī)辨證分型,概括為脾胃虛弱、脾胃虛寒、肝胃不和、肝氣犯胃、胃陰不足、胃火上沖、胃寒濁逆、正虛夾實(shí)等。并提出了自己的辨證分型:肝胃不和、脾虛氣滯、脾虛胃熱、肝郁化熱、氣虛血瘀。徐景藩根據(jù)氣、熱、痰、瘀,分為氣郁、肝胃郁熱、痰氣交阻和氣滯血瘀等四型。陳云芝分脾胃虛寒、脾胃濕熱、肝胃不和、胃陰不足等四型。王立等按肝胃不和、脾虛氣滯、陰虛胃熱、脾胃濕熱來分型。郝婭寧分脾胃虛寒、肝胃不和、肝郁化熱、陰虛內(nèi)熱等四型。涂福音將本病分為胃失和降、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、脾胃虛寒等五型。王詩雅分為脾胃虛寒、肝胃不和、脾胃虛寒兼肝胃不和型,并試圖與病理及放射性核素檢查的結(jié)果作相關(guān)處理,未發(fā)現(xiàn)其有規(guī)律性的內(nèi)在聯(lián)系。林宗廣辨證分為胃腑濕熱、痰濁阻胃、脾胃虛寒等三型。俞彩珍等按肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛寒和痰氣交阻辨證分型,發(fā)現(xiàn)肝胃不和型、肝胃郁熱型占大多數(shù)(90.5%)。李茹柳等對42例胃食管反流患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,肝胃不和型(實(shí)證)占71.4%;肝郁脾虛型(虛實(shí)夾雜證)占28.6%;未見單純脾虛型(虛證)者。王琦辨證分型為脾胃失調(diào)、胃失和降、肝火犯胃、肝胃失調(diào),胃氣上逆、肺胃失和等三個證型。王天龍按肝胃不和、脾胃濕熱、痰氣郁結(jié)、脾胃虛寒等四種證候類型進(jìn)行論治。朱生梁等經(jīng)過對120例本病的辨證分型結(jié)果分析,本病可以分為膽熱犯胃型,肝胃郁熱型,中虛氣逆型,氣郁痰阻型,肝胃不和型,胃陰虧虛型等,并認(rèn)為分型過于復(fù)雜不利于臨床辨證用藥的選擇,故按臨床指征進(jìn)行辨證并加以篩選后,分為膽熱犯胃型、肝胃郁熱型、中虛氣逆型、氣郁痰阻型。孫永順等認(rèn)為本病初起多見肝胃郁熱、膽熱犯胃證,后期病情日久可見中虛氣逆及氣郁痰阻證,說明本病初起為實(shí)證、熱證居多,隨著病情的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜以及虛證表現(xiàn)。劉國鳳辨治39例RE,據(jù)臨床癥狀分為4型:脾胃濕熱型,藿香正氣散合平胃散加減;陰虛胃熱型,甘露飲合丹梔逍遙散加減;脾虛氣滯型,香砂六君湯合丁香柿蒂散加減;肝胃不和型,柴胡疏肝散加減,總有效率為84.62%。楊麗蓉治療48例RE,依據(jù)患者體質(zhì)稟賦、病程長短、病理側(cè)重等不同辨證分6型進(jìn)行論治:肝胃不和型,柴胡疏肝散加減;肝胃郁熱型,丹梔逍遙散加減;脾虛痰阻型,旋覆代赭湯加減;脾虛胃熱型,半夏瀉心湯加減;氣虛血瘀型,啟膈散加減;胃陰虧損型,益胃湯加減,總有效率為91.7%。陳洪利辨證治療100例RE,分為8型進(jìn)行論治:脾胃濕熱型、肝郁化火型、肝胃陰虛型、氣滯血瘀型、痰氣交阻型、痰瘀互結(jié)型、脾虛痰濕型和脾胃虛寒型,各型均選自擬方辨治,總有效率為89%。我們認(rèn)為,胃食管反流病根本病機(jī)是“胃失和降,胃氣上逆”。治療大法是和胃降逆、調(diào)暢氣機(jī)。胃食管反流病的主要表現(xiàn)是反酸、燒心、反食、胸骨后痛等,發(fā)病多與肝氣郁結(jié)、肝胃郁熱、痰濕內(nèi)阻、寒濕困脾、氣滯血瘀等有關(guān)。病性多為虛實(shí)夾雜,寒熱交錯。辨證施治時首先應(yīng)辨清寒熱虛實(shí)。肝氣郁結(jié)者予疏肝和胃,和胃降逆;肝胃郁熱者予清肝和胃,和胃降逆;痰濕內(nèi)阻者予化痰祛濕,和胃降逆;脾胃虛寒者予溫中散寒,和胃降逆;氣滯血瘀者予理氣活血,和胃降逆。在病情復(fù)雜多變時,則根據(jù)標(biāo)本緩急,虛實(shí)寒熱的不同而靈活用藥。1.胃郁熱,胃失(1)表現(xiàn):反酸嘈雜,胸骨后灼痛,兩脅脹悶,心煩易怒,口干口苦,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑;(2)辯證:肝胃郁熱,胃失和降;(3)治法:清肝泄火,和胃降逆;(4)方藥:左金丸加減(黃連6g、吳茱萸5g、梔子10g、黃芩10g、烏賊骨20g、煅瓦楞30g)。2.疏肝理氣以和胃(1)表現(xiàn):反酸噯氣,兩脅脹痛或竄痛,胃脘脹滿,納差,情緒不暢則加重。舌淡紅,苔薄白,脈弦;(2)辯證:肝氣郁結(jié),胃失和降;(3)治法:疏肝理氣,和胃降逆;(4)方藥:柴胡疏肝散加減(柴胡10g、白芍10g、陳皮10g、枳殼10g、香附10g、川芎10g、炙甘草5g)。3.舌紅苔蘚、脈弦滑(1)表現(xiàn):胃脘嘈雜隱痛,胸骨后灼熱灼痛,口苦粘膩,噯腐吞酸,惡心納呆,大便不調(diào),舌紅苔黃膩,脈弦滑;(2)辯證:脾胃濕熱,胃失和降;(3)治法:清熱通降,芳香化濕;(4)方藥:黃連溫膽湯加減(黃連10g、陳皮10g、半夏10g、茯苓20g、甘草3g、生姜10g、竹茹10g、枳實(shí)10g)。4.胃不和則胃也不和(1)表現(xiàn):反酸或泛吐清水,胃脘脹滿,惡心,嘔吐,納差,大便稀溏,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦滑;(2)辯證:痰濕內(nèi)阻,胃失和降;(3)治法:化痰祛濕,和胃降逆;(4)方藥:溫膽湯加減(陳皮10g、半夏10g、茯苓20g、甘草3g、生姜10g、竹茹10g、枳實(shí)10g)。5.胃虛、則熱飲,則認(rèn)為有“胃”(1)表現(xiàn):泛吐酸水,嘔吐清涎,胃脘隱痛,脹悶不舒,喜暖喜按,納差,喜熱飲,大便稀溏。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉遲;(2)辯證:脾胃虛寒,肝氣犯胃;(3)治法:健脾溫中,疏肝理氣;(4)方藥:理中湯加減(黨參20g、茯苓20g、炒白術(shù)20g、干姜10g、炙甘草5g)。6.瀉熱除滿,消滯以和胃(1)表現(xiàn):反酸,噯氣,納差,食后脹悶,上脘隱痛,或朝食暮吐,或暮食朝吐,吐出宿食不化,吐后即覺舒適,喜溫喜按,乏力,大便溏,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弦;(2)辯證:脾虛氣滯,胃失和降;(3)治法:健脾補(bǔ)中,理氣化滯;(4)方藥:香砂六君子湯加減(黨參20g、茯苓10g、白術(shù)15g、木香6g、砂仁3g、甘草6g)。7.健脾理,化氣陰(1)表現(xiàn):劍突下或胸骨后隱隱燒灼感,胃脘脹滿,食欲減退,反酸或泛吐清水,苔膩,脈弦滑等;(2)辯證:脾虛失運(yùn),痰濕內(nèi)阻;(3)治法:健脾理氣,化痰降逆;(4)方藥:旋覆代赭湯加減(旋復(fù)花15g、代赭石15g、黨參20g、半夏9g、生姜10g、大棗3、炙甘草6g)。8.胃陰不和則胃也不和(1)表現(xiàn):反酸,反胃,噯氣,時作干嘔,口燥咽干,上脘時有刺痛,似饑而不欲食,便少溲黃,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù);(2)辯證:胃陰不足,胃氣上逆;(3)治法:滋陰養(yǎng)胃,理氣降逆;(4)方藥:麥門冬湯、益胃湯或一貫煎加減(麥門冬30g、半夏10g、北沙參10g、甘草6g、粳米6g、大棗3、當(dāng)歸10g、生地30g)。9.心氣養(yǎng)陰,化瘀結(jié)(1)表現(xiàn):反酸日久,胸骨后疼痛難忍,吞咽困難,飲食不下,咽中可有異物感,面色不華,倦怠乏力,形體消瘦,口干咽燥。舌質(zhì)暗,有瘀點(diǎn),脈弦澀;(2)辯證:氣陰兩虛,血脈瘀阻;(3)治法:益氣養(yǎng)陰,化瘀散結(jié);(4)方藥:啟膈散加減(沙參10g、茯苓15g、郁金10g、砂仁殼5g、川貝10g、丹參15g、荷葉蒂10g、杵頭糠10g)。10.血府逐瘀湯加味(1)表現(xiàn):反酸燒心,噯氣頻作,吞咽困難并呈持續(xù)性胸骨后疼痛,胃脘脹痛,脅悶不舒,或有刺痛,口干不欲飲,舌黯苔白,或有瘀斑,脈弦澀;(2)辯證:氣滯血瘀;(3)治法:活血祛瘀,疏肝理氣;(4)方選:血府逐瘀湯加減(桃仁12g、紅花10g、當(dāng)歸10g、生地10g、川芎6g、牛膝10g、赤芍10g、桔梗5g、枳殼6g。加減:消化不良、飲食不化者加焦三仙、雞內(nèi)金;便秘者加生大黃,芒硝;大便溏稀者加炒白術(shù),肉豆蔻;失眠者加合歡花、夜交藤;情緒焦躁不安者加淮小麥、大棗)。三、其他中醫(yī)治療1.單次使用反酸燒心不和病(1)胃逆康膠囊,每次4粒,每日3次,飯前30分鐘服用,適用于肝胃不和,肝胃郁熱證。(2)舒肝和胃丸,每次2丸,每日2次,適用于肝胃不和證。(3)越鞠丸,每次6~9g,每日2次,適用于肝胃不和、氣滯痰阻證。(4)烏貝散,每次3g,每日3次,適用于反酸燒心較重者。(5)胃力康,每次10g,每日3次,適用于肝胃不和,肝胃郁熱證。2.自身外解劑、鬼筆、雞筆例如公英白及膏(蒲公英、白及、三七參、雞子清、蜂蜜等配制成膏)噙咽,三七貝連蜜糊(三七參、黃連、貝母等),鬼筆(菌類藥物,鬼筆科植物,為細(xì)皺鬼筆的子實(shí)體)乙醇液胸骨外局部涂搽,氣虛明顯者黃芪泡水為引;氣陰兩虛明顯者,黨參、麥冬泡水為引;咽喉疼痛者硼砂溶水為引。臨床有效率均達(dá)到90%以上。3.全合并治,先刺后針(1)體針療法:取脾俞、胃俞、天突、內(nèi)關(guān)、上脘、膈俞、足三里,氣府等穴,每次取穴3~5個,體寒者加灸,屬熱者不留針。亦可取天鼎穴、膈俞穴。每日1次,留針30min。針天鼎時,直刺1.0~2.0寸,中等量刺激,有向胸膈部放射感為佳。針膈俞時,直刺,按常規(guī)深度進(jìn)針,中等刺激,以局部酸脹重而放射至胸背為佳。(2)耳針療法:主