2型糖尿病患者血皮質(zhì)醇與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性研究論文設(shè)計(jì)

英文縮略詞表Abbreviations英文全稱英文縮寫中文Type2diabetesT2D2型糖尿病NonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD非酒精性脂肪性肝病CortisolF皮質(zhì)醇InsulinresistanceIR胰島素抵抗BodymassindexBMI體重指數(shù)GlycosylatedhemoglobinHbA1C糖化血紅蛋白ControlledattenuationparameterCAP受控衰減參數(shù)Alanine

aminotransferaseALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶Aspartate

aminotransferaseAST谷草轉(zhuǎn)氨酶GlutamyltransferaseGGT谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶TriglycerideTG甘油三酯High-densitylipoproteinHDL高密度脂蛋白Apolipoprotein

Apo載脂蛋白11β-Hydroxysteroiddehydrogenase111β-HSD111β-羥基類固醇脫氫酶15α-Reductase5α-R5α-還原酶2型糖尿病患者血皮質(zhì)醇與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性研究中文摘要目的：研究2型糖尿?。═2D）患者合并非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的臨床特征，探討T2D患者血皮質(zhì)醇與NAFLD的關(guān)系。方法：回顧性分析2018年9月至2019年6月于南京鼓樓醫(yī)院住院的614例T2DM患者，根據(jù)肝臟瞬時(shí)彈性成像結(jié)果分為T2D組及T2D合并NAFLD組，回顧性收集患者一般資料及血糖控制、胰島功能、肝功能、血脂代謝及血皮質(zhì)醇等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，分析三點(diǎn)血皮質(zhì)醇對(duì)T2D合并NAFLD的影響。結(jié)果：（1）614例住院T2D患者中，NAFLD患病率約為46.6%，不同性別間患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（2）T2D合并NAFLD組體重指數(shù)（BMI）、血壓、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、午夜皮質(zhì)醇[F(0)]、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及甘油三酯（TG）均顯著高于T2D組（P＜0.05），而高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A（apoA）及病程顯著低于T2D組（P＜0.01）。（3）Logistic回歸分析顯示F（0）是T2D合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.006，P＜0.01）。F(0)最高三分位組NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及患病率顯著增高（P＜0.05）。（4）建立T2D合并NAFLD的簡易評(píng)估模型Logit(P)=0.17BMI(kg/m2)+0.031ALT(U/L)+0.007[F(0)](nmo/l)-4.978，Logit(P)為0.4973171時(shí)約登指數(shù)最大，靈敏度為62.9%，特異度達(dá)77.4%，AUC為0.758。結(jié)論：（1）T2D患者中NAFLD發(fā)生較為普遍，T2D合并NAFLD患者存在更為嚴(yán)重的代謝紊亂。（2）T2D患者與NAFLD密切相關(guān)，血F（0）的增高是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（3）對(duì)T2D患者需加強(qiáng)綜合管理，建議密切關(guān)注患者BMI、ALT及血F（0）水平以助于NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)和治療?！娟P(guān)鍵詞】2型糖尿??；皮質(zhì)醇；非酒精性脂肪性肝病Relationshipbetweenserumcortisolandnon-alcoholicfattyliverdiseaseintype2diabetesmellitusAbstractObjectiveTostudytheclinicalcharacteristicsofnonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)inpatientswithtype2diabetes(T2D),andtoexploretheassociationbetweenserumcortisolandNAFLDinT2D.MethodsAtotalof614T2DinpatientswereretrospectivelyenrolledinNanjingDrumTowerHospitalbetweenSeptember2018andJune2019,whowerethendividedintotwogroups:T2DpatientswithNAFLDandthosewithout,basedonthemeasurementwithFibroTouch.Dataondemographics,bloodglucosecontrol,isletfunction,hepaticfunction,bloodlipidmetabolismandserumcortisolwereassembledandanalyzed.SPSS22.0softwarewasusedforanalysisoftherelationshipbetweenserumcortisolatthreetimepointsandNAFLDinT2Dpatients.Results(1)TheprevalenceofNAFLDinT2Dpatientswasabout46.6%,andtherewasnogenderdifferences.(2)SubjectswithNAFLDhadmarkedlyhighervaluesforBMI,bloodpressure,HOMA-IR,F(0),andALT,AST,GGT,TGlevels(P<0.05),andlowerHDL,apoAanddiabetesduration,ascomparedtothosewithoutNAFLD(P<0.01).(3)LogisticregressionanalysisrevealedthatF(0)wasanindependentriskfactorforNAFLD(OR=1.006,P＜0.01).IncreasedriskandprevalenceofNAFLDwasobservedinthehighestF(0)tertilegroup(P＜0.05).(4).AnavailableandsimplevaluingmodelwasestablishedforthepredictionofNAFLDinT2D:Logit(P)=0.17BMI(kg/m2)+0.031ALT(U/L)+0.007[F(0)](nmo/l)-4.978,WhenLogit(P)was0.4973171,theyoudenindexwasmaximal.Thesensitivityandspecificityofpredictionmodelwere62.9%and77.4%respectively,andtheAUCwas0.81.Conclusion(1)NAFLDiscommoninT2Dpatients,.subjectswithNAFLDhadmoreseveremetabolicdisorders.(2)InT2Dpatients,serumF(0)isinseparablyassociatedwithNAFLDthatitselevationmaycontributetothepresenceofNAFLDallalone.(3)ComprehensivemanagementofT2Dpatientsshouldbestrengthened,andwesuggestclosemonitoringofBMI,ALTandserumF(0)levelstofacilitatetheearlydetectionandtreatmentofNAFLDinT2Dpatients.【Keywords】type2diabetes;cortisol;nonalcoholicfattyliverdisease1、前言非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）目前已成為世界第一大慢性肝病，其疾病譜廣泛，包含從非酒精性肝脂肪變至肝細(xì)胞性肝癌的各個(gè)階段的代謝應(yīng)激性肝損傷[1]。NAFLD的全球患病率約為25.2%，且隨著人們生活方式的改變和肥胖人群增加，2型糖尿?。╰ype2diabetes，T2DM）合并NAFLD的發(fā)病率亦逐年升高，全球T2D患者合并NAFLD的患病率在55.5%左右[2]。西方發(fā)達(dá)國家T2D合并NAFLD的患病率高達(dá)70%~80%[3-4]，而中國人群患病率有所降低，但在超重/肥胖人群中仍可達(dá)50%左右[5]。基于目前T2D的全球發(fā)病率為8.5%，預(yù)估全球每1000人中就有47.2人同時(shí)罹患T2D及NAFLD[2]。T2D和NAFLD之間互相影響從而形成惡性循環(huán)，NAFLD可獨(dú)立于年齡及肥胖而單獨(dú)預(yù)測T2D的發(fā)生[6]，并可增加T2D患者動(dòng)脈粥樣樣硬化性心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。反之，T2D亦是NAFLD進(jìn)展為重度纖維化甚至肝細(xì)胞肝癌的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。然而目前對(duì)于T2D合并NAFLD患者的臨床干預(yù)效果有限，故而有必要進(jìn)一步探討T2D合并NAFLD的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究[3,11]發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者肝臟病理嚴(yán)重程度與高皮質(zhì)醇血癥及是否合并T2D直接相關(guān)。本研究通過探討T2D患者血皮質(zhì)醇與NAFLD的關(guān)系，嘗試探索T2D合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，為T2D合并NAFLD的臨床診療提供新思路。2、對(duì)象與方法2.1研究對(duì)象與分組回顧性納入2018年9月-2019年6月于南京鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者614例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年國際糖尿病聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]已診斷為T2D的患者，年齡在18-80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮質(zhì)醇增多癥及其他內(nèi)分泌疾??；（2）其他類型糖尿?。唬?）應(yīng)激狀態(tài)及急性代謝紊亂；（4）大量飲酒史，約折合乙醇量男性≥30g/d，女性≥20g/d；（5）合并病毒性肝炎、肝硬化及自身免疫性肝炎等其他肝臟異常；（6）嚴(yán)重器官功能不全（NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，轉(zhuǎn)氨酶≥80U/L和（或）血肌酐≥133umo/l）；（7）近期使用糖皮質(zhì)激素、甘草、抗抑郁藥、米非司酮等可能影響皮質(zhì)醇測定的藥物。根據(jù)肝臟瞬時(shí)彈性成像（TE）結(jié)果分為T2D組（n=328）及T2D合并NAFLD組（n=286）。2.2研究方法NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2018年世界超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)肝臟超聲彈性成像指南更新版[13]，空腹?fàn)顟B(tài)下接受FibroTouch檢查，以受控衰減參數(shù)（Controlledattenuationparameter，CAP）評(píng)估顯著肝脂肪變（脂肪變范圍＞33%）的臨界值為250dB/m，CAP≥250dB/m可診斷為NAFLD。資料收集：回顧性收集患者一般人口學(xué)資料及血壓、病程等，并根據(jù)身高體重計(jì)算體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）。禁食至少8小時(shí)以上，于次日清晨采集肘靜脈血測定血糖、胰島素、糖化血紅蛋白（Glycosylatedhemoglobin，HbA1C）、血脂、肝功能等。所有研究對(duì)象均行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)評(píng)估胰島功能，分別于空腹及餐后120分鐘采集肘靜脈血測定血糖及胰島素。安靜狀態(tài)下分別于清晨8點(diǎn)、下午16點(diǎn)及午夜0點(diǎn)采集肘靜脈血測定皮質(zhì)醇(cortiosl,F)，對(duì)于午夜0點(diǎn)皮質(zhì)醇[F(0)]≥50nmo/l的患者行隔夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)2mg地塞米松抑制試驗(yàn)以排除皮質(zhì)醇增多癥。2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布計(jì)量資料用`x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。率的比較采用Chi-square檢驗(yàn)，Logistic回歸分析皮質(zhì)醇與NAFLD的相關(guān)性并對(duì)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正，受試者工作曲線（ROC）評(píng)估無創(chuàng)模型對(duì)NAFLD的診斷價(jià)值。3、結(jié)果3.1T2D合并NAFLD的患病狀況T2D合并NAFLD患者的患病情況：614例T2D患者中，286例（46.6%）合并有NAFLD，328例（53.4%）未合并NAFLD，見圖一。其中，男性NAFLD患病率為，女性NAFLD患病率為，不同性別T2D患者NAFLD患病率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（c2=，P＞0.05），見表一。表一T2D患者在NAFLD患病情況統(tǒng)計(jì)NAFLD患病數(shù)（n）NAFLD患病率（%）P值總計(jì)（n=614）男性（n=）女性（n=）28646.6c2=P=圖一2型糖尿病合并NAFLD患病率3.2T2D合并NAFLD患者一般臨床特征T2D合并NAFLD組BMI、血壓、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-Iunsinresistence,HOMA-IR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine

aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate

aminotransferase,AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（Glutamyltransferase,GGT）及甘油三酯（Triglyceride,TG）顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而高密度脂蛋白（High-densitylipoprotein,HDL）、載脂蛋白A（ApolipoproteinA,apoA）及病程顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）,見表二。表二兩組患者一般資料及臨床資料比較[`x±s或M(P25,P75)]T2D合并NAFLD組（n=286）T2D組（n=328）P值一般臨床特征性別（男/女）年齡（歲）病程（年）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）BMI（kg/m2）HbA1C（%）HOMA-IR肝功能ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）血脂代謝TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）apoA（g/l）apoB（g/l）156/13056.3±12.48（2,14）136.9±16.983.1±11.226.3±3.88.7(7.4,10.3)3.0(1.7,5.0)21.7(15.7,33.2)19.2(16,24.4)25.6(19.3,41.7)1.4(1.0,2.0）4.3±1.11.0(0.8,1.2)2.5±0.91.0±0.20.8±0.3178/15057.5±11.410（4,17）133.7±19.280.4±11.424.0±2.98.9(7.0,10.6)1.6(1.0,2.8)16.7(13.0,22.4)18.2(15.1,21.5)20.0(15.1,30.1)1.1(0.8,1.6)4.2±1.11.1(0.9,1.4)2.6±0.91.1±0.30.8±0.30.9450.2350.0020.0300.0030.0000.0870.0000.0000.0000.0000.0000.3960.0000.3310.0000.8153.3T2D合并NAFLD患者血皮質(zhì)醇特點(diǎn)兩組各點(diǎn)血皮質(zhì)醇水平比較，發(fā)現(xiàn)T2D合并NAFLD組午夜0點(diǎn)皮質(zhì)醇[F(0)]顯著高于對(duì)照組[71.9(41.6,125.3)vs58.9(37.1,95.1)，P＜0.01]，而兩組8點(diǎn)皮質(zhì)醇[F(8)]及16點(diǎn)皮質(zhì)醇[F(16)]水平無顯著差異（P＞0.05），見表三、圖二。表三兩組患者各點(diǎn)血皮質(zhì)醇比較[`x±s或M(P25,P75)]血皮質(zhì)醇T2D合并NAFLD組（n=286）T2D組（n=328）P值F(8)（nmol/L）F(16)（nmol/L）F(0)（nmol/L）326.3±102.5181(137.5,236.5)71.9(41.6,125.3)335.6±97.2175.5(124.3,227.8)58.9(37.1,95.1)0.2510.1460.000圖二T2D是否合并NAFLD血皮質(zhì)醇的比較3.4T2D患者血F(0)與NAFLD的相關(guān)性分析為了研究不同F(xiàn)(0)水平對(duì)T2D患者NAFLD的影響，我們根據(jù)血F(0)水平三分位數(shù)將T2D患者分為三組，分別為T1組（＜46.3nmo/l）、T2組（46.3-88.0nmo/l）及T3組（＞88.0nmo/l），比較其一般資料及臨床資料。如表四所示，xxxxxx的T2D患者血F(0)更高。隨F(0)升高，xxx,xxx呈遞增趨勢，xxx呈遞減趨勢。表四血F(0)三分位分組后各組資料比較T1組（n=）T1組（n=）T1組（n=）P值一般臨床特征性別（男/女）年齡（歲）病程（年）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）BMI（kg/m2）HbA1C（%）HOMA-IR肝功能ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）血脂代謝TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）apoA（g/l）apoB（g/l）Spearman相關(guān)分析顯示，NAFLD與xxx,xxx,xxx呈正相關(guān)（P＜0.05），與xxx呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表五。表五NAFLD相關(guān)指標(biāo)見的Spearman分析rp按F(0)三分位數(shù)分組NAFLD患病率比較：按F(0)水平三分位間距分組，T1組、T2組及T3組NAFLD患病率分別為40.1%、44.7%和55.0%。其中T3組NAFLD患病率較T2及T1組顯著增高（P＜0.05），但T1組和T2組之間NAFLD患病率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見圖三。注：與T1組及T2組比較，*、#分別表示P＜0.05和P＜0.01圖三F（0）水平三分位數(shù)分組NAFLD患病率的比較3.5與NAFLD關(guān)系的Logistic回歸分析以是否合并NAFLD為因變量，各點(diǎn)血皮質(zhì)醇為自變量，在校正年齡、病程、BMI、血壓、HOMA-IR、血脂及肝功能等變量后，發(fā)現(xiàn)F（0）是T2D合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表六。表六血皮質(zhì)醇與NAFLD關(guān)系的Logistic回歸分析模型指標(biāo)B值SE值Wals值OR值95%CIP值12F(8)F(16)F(0)F(8)F(16)F(0)-0.0010.0020.006-0.0010.0010.0060.0010.0010.0010.0010.0010.0021.3172.61518.2071.0881.09416.2190.9991.0021.0060.9991.0011.0060.997-1.0011.000-1.0031.003-1.0080.997-1.0010.999-1.0041.003-1.0090.2510.1060.0000.2970.2950.000注：模型1：未校正混雜因素；模型2：校正性別、年齡、病程、BMI、血壓、HOMA-IR、血脂及肝功能等混雜因素后。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步研究了按F(0)三分位數(shù)分組后每組人群發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)，同樣在校正上述混雜因素后，F(xiàn)(0)最高三分位數(shù)組發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（P＜0.01），見圖四。注：T1、T2、T3分別為F(0)＜46.3nmo/l、46.3-88.0nmo/l、＞88.0nmo/l。其中T1組為參照組，與T1組比較，aP＜0.01。圖四校正混雜因素后F(0)三分位組NAFLD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3.6NAFLD的無創(chuàng)診斷模型探索基于F(0)與NAFLD顯著正相關(guān)，我們還探索了血皮質(zhì)醇對(duì)NAFLD的診斷價(jià)值。兩組單因素分析中有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量如下：BMI、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、F(0)、ALT、AST、GGT、TG、HDL、apoA及病程，對(duì)上述變量進(jìn)行二元Logistic逐步回歸分析，最終BMI、F(0)及ALT進(jìn)入回歸模型，得到如下方程Logit(P)=0.17BMI(kg/m2)+0.031ALT(U/L)+0.007[F(0)](nmo/l)-4.978，見表七。應(yīng)用該方程診斷NAFLD的靈敏度是62.9%，特異度是77.4%，ROC曲線下面積是0.758，根據(jù)約登指數(shù)，最佳切點(diǎn)是0.4973171，即大于該切點(diǎn)的T2D患者合并NAFLD可能性大，見圖五?；蛘叽送?，對(duì)BMI、ALT及F(0)進(jìn)行ROC曲線分析：（1）BMI為時(shí)約登指數(shù)最大，敏感度為%，特異度為%，曲線下面積為；（2）ALT為時(shí)約登指數(shù)最大，敏感度為%，特異度為%，曲線下面積為；（3）F(0)為時(shí)約登指數(shù)最大，敏感度為%，特異度為%，曲線下面積為。相較于Logit(P)模型，xxxxxxxxxxx。表七NAFLD無創(chuàng)診斷模型的多元線性分析模型R2B標(biāo)準(zhǔn)誤βP值常量BMIALTF(0)圖五NAFLD無創(chuàng)診斷模型的ROC曲線4、討論NAFLD是一種與胰島素抵抗（IR）及遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷[1]，與T2D密切相關(guān),被認(rèn)為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)[14]。T2D合并NAFLD的患者發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥以及進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎、重度肝纖維化的比例顯著增高[3,15-17]。因此，探討T2D合并NAFLD的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)地臨床干預(yù)對(duì)于控制糖尿病以及NAFLD都具有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者肝臟病理嚴(yán)重程度與高皮質(zhì)醇血癥及是否合并T2D直接相關(guān)[3，18-19]。但目前關(guān)于T2D合并NAFLD患者血皮質(zhì)醇水平的研究相對(duì)較少，且既往研究均基于肝臟穿刺活檢。肝臟穿刺活檢是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性及患者依從性等原因，很難在實(shí)際臨床工作中廣泛開展。FibroTouch是近年來臨床廣泛應(yīng)用的一種無創(chuàng)診斷肝脂肪變的新方法，且臨床研究表明，F(xiàn)ibroTouch診斷肝脂肪變與肝活檢有實(shí)質(zhì)性的一致性，也具有良好的診斷效能[20]。故本研究采用FibroTouch診斷NAFLD并結(jié)合三點(diǎn)血皮質(zhì)醇探討T2D患者血皮質(zhì)醇與NAFLD的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，T2D合并NAFLD的患病率為46.6%，男女患病率之間無明顯差異，與全球研究結(jié)果近似[2]，進(jìn)一步驗(yàn)證了T2D患者中較高的NAFLD患病率。且合并NAFLD的T2D患者存在更為嚴(yán)重的代謝紊亂，符合典型代謝綜合征的表現(xiàn)，BMI、胰島素抵抗、高脂血癥及肝酶升高等均為NAFLD的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果一致[1]。此外，我們發(fā)現(xiàn)在校正相關(guān)混雜因素后，血F（0）水平升高是T2D合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)(0)最高三分位數(shù)組（T3組）發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高且NAFLD患病率亦顯著高于其他兩組，分組后臨床特征XXXXXXXXXXXXX。相關(guān)性部分結(jié)果XXXXXXXXXXXX。鑒于F（0）與T2D合并NAFLD顯著正相關(guān)，我們還進(jìn)一步探索了F（0）對(duì)NAFLD的診斷價(jià)值。經(jīng)過多次二元Logistic回歸分析，得到的回歸方程中BMI、ALT及F(0)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合可預(yù)測NAFLD的發(fā)生，具有較好的靈敏性和特異性。本研究中ROC曲線下面積為0.758，具有較好的診斷效能。相較于BMI、ALT及F(0)單獨(dú)預(yù)測NAFLD而言，該模型具有更高的診斷效能，可能為T2D患者NAFLD的無創(chuàng)診斷提供了簡便模型。本研究是基于T2D患者三點(diǎn)血皮質(zhì)醇建立的簡易評(píng)估模型，對(duì)NAFLD的發(fā)生具有潛在預(yù)測價(jià)值，該模型相對(duì)簡便且無創(chuàng)，對(duì)T2D合并NAFLD的早期識(shí)別及干預(yù)具有一定的臨床參考價(jià)值。然而，F(xiàn)(0)與NAFLD呈正相關(guān)的機(jī)制尚不明確。外周組織局部皮質(zhì)醇濃度主要受到11β-羥基類固醇脫氫酶1型（11β-Hydroxysteroiddehydrogenase1,11β-HSD1）及5a還原酶（5α-Reductase,5aR）的調(diào)節(jié)[21]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明11β-HSD1抑制劑可有效減少肝臟脂肪含量[22-23]，基礎(chǔ)試驗(yàn)亦提示5aR抑制劑促進(jìn)肝脂肪變[24]。另有研究表明，皮質(zhì)醇可能通過IR促進(jìn)NAFLD形成[25-26]。IR是NAFLD發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，皮質(zhì)醇通過激活脂質(zhì)分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)而參與IR及NAFLD形成。此外本研究發(fā)現(xiàn)，在三點(diǎn)血皮質(zhì)醇中僅F(0)與NAFLD相關(guān)，具體機(jī)制相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道，有待進(jìn)一步探討。然而，由于本研究是回顧性臨床橫斷面觀察性研究，且此次納入的樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果是否同樣適用于其他人群仍需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論本研究顯示T2D患者NAFLD的發(fā)生率較高，T2D合并NAFLD患者存在更為嚴(yán)重的代謝紊亂。T2D患者血F（0）的增高是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究提示加強(qiáng)T2D患者BMI、ALT及血F（0）的聯(lián)合監(jiān)測對(duì)NAFLD發(fā)生有一定的評(píng)估及預(yù)測價(jià)值，為T2D患者NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)及臨床干預(yù)提供了新策略。6、參考文獻(xiàn)[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué).非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018,21(2)：177-186.YounossiZM,GolabiP,deAvilaL,etal.[2].The

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(xiǎn)，并可有效改善肝臟組織學(xué)病變[53-54]。目前ADA指南推薦對(duì)體重指數(shù)超過35%的T2D患者行減重手術(shù)[55]，其術(shù)式多樣，主要包括袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)及胃球囊術(shù)等。多數(shù)研究支持減重手術(shù)對(duì)NAFLD患者的肝臟獲益，佛羅里達(dá)減重手術(shù)中心一項(xiàng)納入2374例接受減重手術(shù)患者的薈萃分析顯示，減重手術(shù)對(duì)NAFLD患者肝脂肪變、NASH及肝臟纖維化的改善程度分別為88%、59%和30%[56]。然而，仍有少數(shù)研究并不支持上述結(jié)果，例如來自法國團(tuán)隊(duì)的研究卻顯示，對(duì)接受減重手術(shù)的患者隨訪五年發(fā)現(xiàn)肝纖維化程度顯著升高（0.27±0.55vs0.41±0.69）[57]。3.3藥物治療：雖然目前FDA尚未批準(zhǔn)任何口服藥物用于治療NASH，但一系列臨床研究表明某些降糖藥也同時(shí)具有改善NAFLD甚至NASH的潛能[58-62]。IR是T2D及NAFLD等多種代謝性疾病的早期病理機(jī)制，二甲雙胍作為T2D治療的基礎(chǔ)用藥，可有效改善IR，但對(duì)肝纖維化并無治療作用[58]。有研究[59]發(fā)現(xiàn)，吡格列酮聯(lián)合維生素E還能顯著改善NASH，LEAN研究[60]結(jié)果亦支持GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)NASH的改善作用。SGLT-2抑制制的臨床研究相對(duì)較少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示其具有逆轉(zhuǎn)肝纖維化的潛能[61]，而DPP-4抑制劑對(duì)NAFLD的作用爭論較大[58]。此外，目前尚有法尼酯X受體激動(dòng)劑、趨化因子受體拮抗劑、過氧化物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑、熊去氧膽酸及己酮可可堿等多種具有NAFLD治療潛能的藥物仍處于研究階段[62]。4、結(jié)論T2D合并NAFLD是由一種多病因?qū)е碌膰?yán)重代謝紊亂性疾病，其發(fā)病機(jī)制紛繁復(fù)雜，不僅與肥胖及胰島素抵抗密切相關(guān)，還涉及炎癥、腸道菌群及遺傳傾向等方面。兩種疾病互相影響、互為因果，加速了T2D和NAFLD的病程進(jìn)展，對(duì)T2D合并NAFLD的臨床防控造成極大挑戰(zhàn)。雖然有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持減重手術(shù)以及藥物干預(yù)對(duì)NAFLD患者具有相對(duì)獨(dú)立的肝臟獲益，但T2D合并NAFLD患者的綜合管理更為重要。無論是在社區(qū)醫(yī)院、糖尿病診所還是大型綜合醫(yī)院，T2D合并NAFLD的綜合管理往往需要包括內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、減重中心及其他各?？圃趦?nèi)的醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作，呼吁建立以患者為中心，家庭和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)共同參與的綜合管理模式。參考文獻(xiàn)[1].ChoNH,ShawJE,KarurangaS,etal.IDF

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