運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖臨床應(yīng)用

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖的臨床應(yīng)用徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室王向東徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所概述

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)即心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(ECGexercisetest)是通過(guò)一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，了解受試者冠狀動(dòng)脈病變情況的試驗(yàn)。雖然與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比有一定比例的假陽(yáng)性與假陰性，但由于其方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無(wú)創(chuàng)傷、比較安全，臨床對(duì)可疑或者已知冠心病進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)估的一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的生理和病理基礎(chǔ)

生理情況下，運(yùn)動(dòng)時(shí)為滿足肌肉組織需氧量的增加，心率相應(yīng)加快，心排出量相應(yīng)增加，而必然伴隨心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流量增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)病人在靜息狀態(tài)下可以不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴隨心肌耗氧量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能相應(yīng)增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。心肌耗氧量與心率快慢、心臟大小、室壁張力、室內(nèi)壓力增加速度及心室射血時(shí)間有關(guān)。在臨床上，一般以心率或心率與收縮期血壓的乘積來(lái)反映心肌耗氧量情況。臨床應(yīng)用1、用于診斷目的⑴、不明原因的胸痛⑵、早期檢出高危病人中的隱性冠心?、?、了解和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的癥狀（暈厥、心悸、胸悶等）的病因⑷、了解運(yùn)動(dòng)引起的心律失常⑸、了解多支冠狀動(dòng)脈病變的受累血管⑹、特殊職業(yè)如飛行員的體檢及篩查臨床應(yīng)用2、用于評(píng)估目的⑴、評(píng)估冠心病預(yù)后⑵、評(píng)估冠心病藥物及PCI術(shù)后的療效⑶、評(píng)估冠心病CABG術(shù)后的療效⑷、評(píng)估冠心病缺血閾值、冠脈儲(chǔ)備及心功能狀況⑸、評(píng)估抗心律失常藥物的療效臨床應(yīng)用3、用于康復(fù)治療目的指導(dǎo)心肌梗塞后及其他心血管病人體力活動(dòng)及日常活動(dòng)負(fù)荷量或康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)量。禁忌癥1、絕對(duì)禁忌癥⑴、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤⑵、高危不穩(wěn)定型心絞痛（5天內(nèi)反復(fù)發(fā)作）⑶、未控制的、伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常⑷、未控制的有癥狀心力衰竭⑸、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄禁忌癥1、絕對(duì)禁忌癥⑹、急性肺栓塞或肺梗死⑺、急性心包炎或心肌炎⑻、急性主動(dòng)脈夾層分離⑼、急性或嚴(yán)重慢性疾病或運(yùn)動(dòng)可能加重的非心源性疾病⑽、患者拒絕或運(yùn)動(dòng)能力障礙者禁忌癥2、相對(duì)禁忌癥⑴、左冠狀動(dòng)脈主干病變⑵、中、重度狹窄的瓣膜性心臟?、?、電解質(zhì)異常⑷、嚴(yán)重的高血壓或者低血壓⑸、肥厚性心肌?、?、快速性或緩慢性心律失常禁忌癥2、相對(duì)禁忌癥⑺、高度房室傳導(dǎo)阻滯⑻、嚴(yán)重貧血⑼、精神或身體異常不能充分進(jìn)行運(yùn)動(dòng)⑽、年老或體弱難以勝任運(yùn)動(dòng)負(fù)荷者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法1．Master二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：30年代由Master創(chuàng)建。按年齡、性別、體重不同，以適當(dāng)速度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級(jí)梯登梯運(yùn)動(dòng)。分析運(yùn)動(dòng)前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。該方法雖簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率較高。目前，這一方法已基本淘汰。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法2．踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：讓病人在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級(jí)依次遞增，直至病人的心率達(dá)到次極量水平。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)受試者個(gè)人情況，達(dá)到各自的次極量負(fù)荷，符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理和要求，結(jié)果比較可靠。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法3、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：這是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法。讓病人在活動(dòng)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到病人心率達(dá)到亞極量水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。近年的研究表明：無(wú)論何種運(yùn)動(dòng)方案，達(dá)到最大耗氧值的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為8~12分鐘，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間并不能增加診斷準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方案的選擇應(yīng)根據(jù)不同病人的具體情況而定。

運(yùn)動(dòng)量分類

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分為極量與次極量?jī)蓹n。極量是指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。這種極限運(yùn)動(dòng)量一般多采用統(tǒng)計(jì)所得的各年齡組的預(yù)計(jì)最大心率為指標(biāo)。最大心率粗略計(jì)算法為220－年齡數(shù)；次極量是指心率達(dá)到85％－90％最大心率的負(fù)荷量，195－年齡數(shù)，在臨床上大多采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。例如55歲的受檢者最大心率為220－55=165次/分鐘，次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要求其心率應(yīng)為195-55=140次／分鐘。如果尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)心率，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)終止指征1、絕對(duì)指征⑴、受試者要求⑵、出現(xiàn)典型心絞痛⑶、急性心肌梗死⑷、ST段下斜型或水平型下移≥0.2mV⑸、無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（V1及aVR除外）

運(yùn)動(dòng)終止指征1、絕對(duì)指征⑹、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加出現(xiàn)血壓及心率降低，收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象⑺、嚴(yán)重心律失常：室速、室顫⑻、明顯癥狀體征：疲勞、發(fā)紺、面色蒼白、頭暈、皮膚濕冷、肢體不穩(wěn)、黑曚運(yùn)動(dòng)終止指征2、相對(duì)指征⑴、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)10mmHg，不伴有其他心肌缺血征象⑵、顯著的高血壓：SBP＞220mmHg和（或）DBPSBP＞120mmHg⑶、頻發(fā)室性早搏⑷、陣發(fā)性室上性心律失常⑸、出現(xiàn)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯⑹、胸痛增加基本操作流程和要求1、運(yùn)動(dòng)前⑴、詢問(wèn)病史、體格檢查⑵、進(jìn)食要求⑶、藥物要求⑷、向患者介紹⑸、搶救設(shè)備⑹、記錄