腦損傷基礎(chǔ)與臨床 完整版

顱腦損傷基礎(chǔ)與臨床大腦的解剖學(xué)基礎(chǔ)腦回中央前溝額上溝額下溝額上回額中回額下回中央前回中央后溝中央后回頂內(nèi)溝頂上小葉頂下小葉緣上回角回顳上溝顳下溝顳上回顳中回顳下回內(nèi)側(cè)面中央旁小葉胼胝體距狀溝楔葉舌回胼胝體溝海馬溝扣帶溝邊緣支扣帶回鉤海馬旁回嗅束嗅球嗅三角海馬旁回鉤海馬溝定義顱腦損傷（traumaticbraininjury,TBI）是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。病因火器傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑倒塌的撞、壓傷，交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒車(chē)禍?zhǔn)敲绹?guó)最常見(jiàn)的顱腦損傷原因，占49%。流行病學(xué)我國(guó)80年代顱腦損傷的患病率783.3/10萬(wàn)人口，僅次于腦血管病。在美國(guó)，因顱腦損傷導(dǎo)致死亡或住院治療者，約為180～220/10萬(wàn)人口，每年有50萬(wàn)新病例，每年約有8萬(wàn)人死于顱腦損傷。輕度中度重度死亡率0%7%58%致殘率10%66%100%顱腦損傷占全身各處損傷的10%～20%，僅次于四肢傷，但死亡率居首位。自然病程成年患者：傷后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，然后繼續(xù)較小進(jìn)步與逐步適應(yīng)，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者：預(yù)后通常較好，即使損傷嚴(yán)重也可在短期內(nèi)恢復(fù)良好，繼續(xù)進(jìn)步和好轉(zhuǎn)的時(shí)間也較長(zhǎng)。原發(fā)性腦損傷1、腦震蕩臨床表現(xiàn)：受傷時(shí)出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)，清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘程度：傷后記憶喪失的時(shí)間長(zhǎng)短是判斷損傷程度的最好標(biāo)準(zhǔn)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查、CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腦損傷2、彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury，DAI）病因：慣性力所致的彌漫性腦損傷，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷部位：大腦半球、胼胝體、小腦或腦干臨床表現(xiàn)：持續(xù)昏迷，沒(méi)有顱內(nèi)占位或缺血性損害原發(fā)性腦損傷3、腦挫裂傷（cerebralcontusion）病因：外力作用形成的軟腦膜完整而腦皮質(zhì)淺層的出血和（或）挫碎部位：好發(fā)于額葉和顳葉，往往合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病理：繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)與腦病等原發(fā)性腦損傷4、原發(fā)性腦干損傷（primary

brain

stem

injury）病因：占重型顱腦損傷的7%~10%，由于腦干是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維的傳導(dǎo)通路及心血管中樞、呼吸中樞的所在部位，傷后癥狀常較嚴(yán)重，死亡率高。特點(diǎn)：癥狀和體征在損傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常合并有彌漫性腦損傷臨床表現(xiàn)：傷后程度較深的昏迷，有腦干損傷的癥狀和體征（呼吸循環(huán)紊亂）繼發(fā)性腦損傷1、顱內(nèi)血腫硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦病。臨床表現(xiàn)1、腦振蕩綜合征意識(shí)喪失：短暫出現(xiàn)，分鐘內(nèi)恢復(fù)。醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情景和傷前片刻情況不能回憶伴發(fā)癥狀：頭痛、嘔吐、眩暈、易激惹、情緒不穩(wěn)、缺乏自信、注意渙散、植物神經(jīng)癥狀如皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈搏緩慢，呼吸淺慢等。2、腦外傷所致昏迷昏迷：久暫不一，昏迷至恢復(fù)清醒過(guò)程中間可有昏睡，渾濁，譫妄等意識(shí)障礙：時(shí)輕時(shí)重呈波動(dòng)性3、腦外傷所致譫妄譫妄：一般由昏迷或昏睡轉(zhuǎn)來(lái)。有些病人在譫妄時(shí)的行為反映病前職業(yè)特點(diǎn)攻擊行為：許多病人表現(xiàn)抵抗，吵鬧，不合作，另一些更具攻擊性。有恐怖性幻視，嚴(yán)重的病人可有混亂性興奮，甚至強(qiáng)烈沖動(dòng)性暴力行為譫妄可被蒙眬和夢(mèng)樣狀態(tài)等其他意識(shí)障礙所代替4、腦外傷所致遺忘綜合征遺忘：虛構(gòu)，易激惹，其持續(xù)時(shí)間比酒精中毒性遺忘綜合征要短5、腦外傷所致硬膜下血腫頭痛和嗜睡：受傷后很快發(fā)生，常見(jiàn)。偶爾伴有譫妄性運(yùn)動(dòng)性興奮，約半數(shù)病人有視乳頭水腫。慢性硬膜下血腫特點(diǎn)：嗜睡，遲鈍，記憶減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)全面性癡呆癥狀，部分病人腦脊液壓力輕度升高，蛋白定量增加，外觀呈黃色檢查X線(xiàn)平片：判斷骨折、顱縫分離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。CT：顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時(shí)可多次動(dòng)態(tài)掃描，以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。MRI：急性期極少使用，但如后顱窩病變?cè)贑T顯示不佳時(shí)要考慮應(yīng)用。對(duì)顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)顯像優(yōu)于CT，可用在病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和估計(jì)預(yù)后。腰穿：測(cè)定顱內(nèi)壓和化驗(yàn)?zāi)X脊液，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可以通過(guò)腰穿釋放血性腦脊液，同時(shí)又是一種重要的治療手段。其他：腦血管造影、超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，很少直接用于顱腦損傷的診斷。腦損傷的處理原發(fā)性腦損傷：病情觀察，對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織和機(jī)體進(jìn)一步危害繼發(fā)性腦損傷：著重腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效腦損傷的處理1、病情觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系體征、生命體征、其他動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段，目的是為了旱期發(fā)現(xiàn)腦病、判斷療效及調(diào)整治療方案有條件可檢測(cè)CT檢查、顱內(nèi)壓及腦誘發(fā)電位檢查等腦損傷的處理2、昏迷病人的護(hù)理與治療①保證呼吸道通暢，積極防治呼吸道感染②保證營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體的免疫力及修復(fù)能力③早期防治腦水腫、及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高是促蘇醒治療的關(guān)鍵④注意防治壓瘡，堅(jiān)持定期翻身拍背⑤嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿，防治尿路感染腦損傷的處理3、脫水治療：20%甘露醇、速尿、白蛋白等4、手術(shù)治療開(kāi)放性腦損傷：原則上應(yīng)盡旱行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷：其手術(shù)主要是針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦病，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。腦損傷的處理5、并發(fā)癥的防治高熱：抗生素、物理降溫、冬眠療法躁動(dòng)：找出原因作相應(yīng)處理后，再考慮給予抗生素蛛網(wǎng)膜下腔出血：有頭痛、發(fā)熱及頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。傷后2-3天當(dāng)病情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛可每日或隔日行腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。腦損傷的處理4、繼發(fā)性癲癇：苯妥英鈉、地西泮5、消化道出血：停用激素，予止血、制酸劑、收縮胃粘膜藥，奧美拉唑，嚴(yán)重者需抗休克治療6、尿崩：給予垂體后葉素，監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)情況7、急性神經(jīng)源性肺水腫：取頭胸稍高位以減小回心血量；氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸，行呼吸終末正壓換氣?？山o予吠塞米40mg、地塞米松10mg、毛花茸C0.4mg加入50%葡萄糖40ml中靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環(huán)和減輕肺水腫?？祻?fù)評(píng)定功能障礙：運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知（記憶、思維等），特定功能障礙的類(lèi)型與損害的嚴(yán)重程度、損傷的性質(zhì)及治療情況有關(guān)常見(jiàn)認(rèn)知損害：注意力及覺(jué)醒、記憶、感覺(jué)及知覺(jué)、語(yǔ)言及交流、情緒、智力及行為等，但認(rèn)知功能障礙在中重度顱腦損傷患者中均可見(jiàn)到1.損傷嚴(yán)重程度評(píng)定格拉斯哥昏迷量表（GCS）蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)（HRB）嚴(yán)重程度的綜合評(píng)定2.功能預(yù)后評(píng)定格拉斯哥預(yù)后量表殘疾分級(jí)量表：用于中度和重度殘疾的顱腦損傷，目的是評(píng)定功能狀態(tài)及其隨時(shí)間的變化。殘疾分級(jí)量表包括6項(xiàng)內(nèi)容，前3項(xiàng)反映喚醒、覺(jué)醒和反應(yīng)能力，第4項(xiàng)反映自理生活方面的認(rèn)知能力，第5項(xiàng)反映生活獨(dú)立水平，第6項(xiàng)反映心理社會(huì)適應(yīng)力。綜合評(píng)定量表3.認(rèn)知功能評(píng)定1、失認(rèn)癥評(píng)定：失認(rèn)癥是對(duì)事物、人體認(rèn)識(shí)能力的喪失，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及對(duì)身體部位認(rèn)識(shí)能力的喪失單側(cè)忽略：①Albert劃杠測(cè)驗(yàn)；②字母刪除試驗(yàn)（Diner測(cè)驗(yàn)）③高聲朗讀測(cè)驗(yàn)；④平分直線(xiàn)測(cè)驗(yàn)疾病失認(rèn)視覺(jué)失認(rèn)Gerstmam綜合征：包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫(xiě)和失算四種癥狀認(rèn)知功能評(píng)定2.失用癥評(píng)定結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用3.認(rèn)知功能評(píng)定記憶評(píng)定：①韋氏記憶量表(Wechslermemoryscale,WMS)②機(jī)械記憶③視覺(jué)再生④規(guī)律記憶注意評(píng)定：①視跟蹤和辨別②數(shù)和詞的辨認(rèn)思維評(píng)定嚴(yán)重認(rèn)知障礙評(píng)定：簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）認(rèn)知障礙的成套測(cè)驗(yàn)：HRB神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)、LOTCA認(rèn)知功能的成套測(cè)驗(yàn)認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)4.情緒和行為評(píng)定1、情緒障礙評(píng)定：抑郁：漢米爾頓抑郁量表（HDS）焦慮：焦慮自評(píng)量表（SAS）2、行為障礙的評(píng)定發(fā)作性失控：往往是額葉內(nèi)部損傷的結(jié)果負(fù)性行為障礙：常為額葉和腦干部位受損的結(jié)果額葉攻擊行為：又稱(chēng)脫抑制攻擊行為，額葉受損引起康復(fù)治療1、急性期的治療臨床處理：穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)目標(biāo)：盡可能排除影響意識(shí)恢復(fù)的因素，防治各種并發(fā)癥，包括肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營(yíng)養(yǎng)不良、靜脈血栓等。采用綜合促醒治療，除藥物以外，給予各種感覺(jué)刺激以促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)康復(fù)治療2、恢復(fù)期的治療物理療法：神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、肌牽張技術(shù)、改善肌力的訓(xùn)練、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練理療：電療法、光療法、磁療法、冷療法等作業(yè)療法輔具應(yīng)用言語(yǔ)認(rèn)知康復(fù)治療認(rèn)知障礙康復(fù)治療1、單側(cè)忽略訓(xùn)練不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)站在忽略側(cè)與患者談話(huà)和訓(xùn)練對(duì)忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺(jué)刺激將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過(guò)中線(xiàn)去拿鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品提醒其對(duì)患側(cè)的注意認(rèn)知障礙康復(fù)治療2、視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無(wú)關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)親人的照片。方向失認(rèn)：讓患者自己畫(huà)鐘面、房屋，或在市區(qū)路線(xiàn)圖上畫(huà)出回家路線(xiàn)等。結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，正確后可加大難度。認(rèn)知障礙康復(fù)治療3、Gerstmam綜合征訓(xùn)練左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺(jué)刺激，讓其說(shuō)出該手指的名稱(chēng)，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。失讀：讓患者按自動(dòng)語(yǔ)序，辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。失寫(xiě)：輔助患者書(shū)寫(xiě)并告知所寫(xiě)材料的意義，著重訓(xùn)練健手書(shū)寫(xiě)。認(rèn)知障礙康復(fù)治療4、失用癥訓(xùn)練在訓(xùn)練時(shí)先選用分解動(dòng)作，逐步將分解動(dòng)作連貫結(jié)合。對(duì)難度大的動(dòng)作加強(qiáng)重復(fù)性訓(xùn)練。先做粗大動(dòng)作，再逐步練習(xí)精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能。如訓(xùn)練患者完成刷牙動(dòng)作，可將刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過(guò)觸覺(jué)提示完成一系列刷牙動(dòng)作。反復(fù)練習(xí)，改善后可逐步減少暗示、提醒等。認(rèn)知障礙康復(fù)治療5、記憶訓(xùn)練記憶訓(xùn)練課：記憶訓(xùn)練課由四部分組成，小組成員先報(bào)告家庭作業(yè)，然后討論所經(jīng)歷的實(shí)際記憶問(wèn)題，介紹一個(gè)新的和切實(shí)可行的記憶策略，課程結(jié)束時(shí)，介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)。記憶策略訓(xùn)練：①姓名和面容記憶②單詞記憶法③日常生活活動(dòng)記憶。記憶輔助無(wú)幫助記憶法：①日記本②時(shí)間表③地圖④鬧鐘、手表、各種電子輔助物⑤記憶提示工具（包括清單、標(biāo)簽、記號(hào)、提示等）。認(rèn)知障礙康復(fù)治療6、注意力訓(xùn)練猜測(cè)游戲刪除游戲時(shí)間感數(shù)目順序代幣法認(rèn)知障礙康復(fù)治療7、解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練指出報(bào)紙中的消息排列數(shù)字問(wèn)題狀況的處理從一般到特殊的推理分類(lèi)作預(yù)算中醫(yī)康復(fù)療法1）針刺療法2）推拿療法3）氣功療法4）中藥療法康復(fù)護(hù)理1、康復(fù)護(hù)理觀察

(1)首先觀察患者的精神狀態(tài)，如抑郁、焦慮、狂亂行為、淡漠、嗜睡等，以便對(duì)癥處理，同時(shí)注意觀察生命體征的變化。(2)對(duì)言語(yǔ)障礙的患者，要注意體態(tài)語(yǔ)言、手勢(shì)、眼神的理解，滿(mǎn)足其需要。注意飲食護(hù)理以及藥物的副作用。(3)注意觀察認(rèn)知功能的障礙，如記憶、思維、注意力、理解力、復(fù)雜操作能力等，提供信息，以便制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃。(4)掌握患者運(yùn)動(dòng)障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力，給予必要的生活護(hù)理，防止發(fā)生意外。(5)感覺(jué)功能障礙的患者，應(yīng)注意