脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)入路選擇

脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)入路選擇

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前，國內(nèi)外主要采用schatzk分類。近年來，隨著ct斷層掃描和三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)支架股骨后部的冠狀面骨折不屬于schatzk六個分類類別，國內(nèi)外文獻記載較少。治療上采用傳統(tǒng)的前外或前內(nèi)手術(shù)入路,骨折部位常難以暴露固定,導(dǎo)致臨床并發(fā)癥增加而影響療效。2006至2008年,我院共收治累及脛骨后側(cè)平臺后柱骨折患者10例,采用膝關(guān)節(jié)后外或后內(nèi)入路手術(shù)入路,支撐鋼板內(nèi)固定治療,經(jīng)隨訪效果良好,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素本組10例,男8例,女2例;年齡18~65歲,平均44.5歲。致傷原因:交通傷9例,高處墜傷1例。所有患者術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,CT冠狀面、矢狀面、水平面掃描及三維重建。涉及后外6例、后內(nèi)4例,2例合并腓骨小頭骨折,無血管、神經(jīng)合并傷。所有病例術(shù)中采用同種異體骨給予植骨。1.2后外側(cè)克氏針固定采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)或后外側(cè)“S”形入路。取俯臥位,于膝關(guān)節(jié)平面上6cm處股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣,沿該肌腱向下至膝后皮膚皺褶“S”形彎向腓骨小頭,向下延伸約10cm,沿股二頭肌肌腱做切口,切開深筋膜后在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并游離腓總神經(jīng),橡皮筋保護,股二頭肌腱向外側(cè)牽拉,緊貼腓骨小頭切開比目魚肌的腓骨起點、部分外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱性附著點,注意切勿切斷,以防影響膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性,然后將比目魚肌與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè),切除部分腓骨小頭,可顯露脛骨平臺的后外側(cè)及關(guān)節(jié)囊,探查后交叉韌帶及后外側(cè)骨折的情況,注意手術(shù)過程中應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)于屈曲位以使腓總神經(jīng)松弛,防止損傷。后內(nèi)側(cè)切口在關(guān)節(jié)線上10cm沿半腱肌向下做切口,至膝后皮膚皺褶,“S”型向外側(cè)走行,至脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣,沿脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下10cm,在淺筋膜內(nèi)保護隱神經(jīng)和大隱靜脈,顯露出半膜肌腱及其在脛骨內(nèi)側(cè)后關(guān)節(jié)囊的附著處,切開部分半膜肌附著處,顯露脛骨平臺的后內(nèi)髁和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,探查后交叉韌帶及后內(nèi)側(cè)骨折的情況;上述骨折部位暴露后行骨塊復(fù)位,如有缺損可取腓骨小頭或同種異體骨填充,放置橈骨遠(yuǎn)端“T”型或“L”型支撐鋼板,克氏針臨時固定后,C臂機透視骨折復(fù)位好,螺釘固定,注意螺釘勿進入關(guān)節(jié)腔,術(shù)野止血,術(shù)口留置負(fù)壓引流,關(guān)閉術(shù)口。對于需前方固定的,采用“漂浮”體位無須二次重新消毒鋪巾。對于后外合并前外固定的,采用后外切口向前外延伸,深筋膜表層游離至脛骨嵴,一個切口解決前后固定問題,無需擔(dān)心雙切口皮橋壞死;對于后外或后內(nèi)聯(lián)合前內(nèi),后內(nèi)聯(lián)合前外注意皮橋?qū)挾葢?yīng)大于7cm。1.3cpm機功能鍛煉術(shù)后患者常規(guī)抬高患肢減輕水腫,術(shù)后48h拔除引流,行膝關(guān)節(jié)CPM機功能鍛煉,鼓勵患者行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉,早期患肢不負(fù)重活動,定期攝X線片,確定骨折愈合后,進行下肢負(fù)重行走。典型病例患者,男性,47歲,交通傷(見圖1~3)。2甲二維碼營養(yǎng)神經(jīng)治療所有患者均獲隨訪,時間24~40周,平均33.5周。隨訪16周時X線片顯示所有骨折均愈合,下地完全負(fù)重。術(shù)后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,足趾背伸力量減弱,足背感覺正常,經(jīng)甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,3周后功能恢復(fù),無切口感染及皮緣壞死、無螺松動釘、斷裂以及內(nèi)固定失效。隨訪3個月患者均無膝關(guān)節(jié)休息時疼痛。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)平均屈曲為109.5°(92°~135°),伸膝平均1.5°(-3°~5°),術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)平均屈曲118.5°(115°~135°),伸膝平均0°(-5°~5°),術(shù)后24周采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分80~93分,平均為84.5分。3柱固定的選擇對于脛骨平臺后髁骨折文獻報道較為少見,這可能與以往X線片無法發(fā)現(xiàn)隱藏在平臺后側(cè)的骨折和塌陷有一定的關(guān)系,隨著近年來斷層CT及三維重建應(yīng)用,脛骨平臺后髁骨折逐漸被認(rèn)識及重視。對于脛骨平臺骨折分型臨床通常采用Schatzker定義的六種分型,其基于X線片脛骨平臺矢狀位劈裂骨折情況,沒有涉及脛骨平臺后方冠狀位劈裂塌陷,脛骨平臺后柱骨折在Schatzker定義的六種分型中未得到反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性依賴骨性結(jié)構(gòu)、半月板、關(guān)節(jié)囊以及附屬韌帶。羅從風(fēng)等根據(jù)CT及解剖學(xué)角度提出脛骨平臺三柱理論,脛骨平臺后髁為后柱,脛骨平臺后柱骨折及伴隨關(guān)節(jié)面塌陷,如復(fù)位不良,必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。Barei等有關(guān)脛骨平臺骨折的治療原則是:解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉。傳統(tǒng)選擇前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路通過前后方向拉力螺釘或內(nèi)外側(cè)鋼板無法獲得后側(cè)平臺解剖復(fù)位,導(dǎo)致內(nèi)固定失效。近年來已有國內(nèi)外少數(shù)學(xué)者采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路取得良好效果。Bhattacharyya等采用后正中“S”形切口治療13例脛骨平臺后髁骨折患者,術(shù)后平均隨訪20個月,取得滿意的療效;羅從風(fēng)根據(jù)三柱理論采用后正中“S”形或“L”形切口治療脛骨平臺后側(cè)骨折患者效果良好;Carlson主張采用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙切口治療5例脛骨平臺后髁雙髁骨折患者,平均隨訪13個月,療效滿意。我們采用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)切口,對后外側(cè)切口我們予以腓骨小頭部分切除,優(yōu)點在于脛骨平臺后外側(cè)暴露更加廣泛,有利于骨折的解剖復(fù)位,但必須注意的是在切除腓骨小頭應(yīng)盡可能保持外側(cè)結(jié)構(gòu)完整性,并防止損傷腓總神經(jīng)。對于切除腓骨小頭的安全性,國內(nèi)外學(xué)者將腓骨小頭作為骨移植供體,術(shù)后隨訪沒發(fā)現(xiàn)供區(qū)功能障礙及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對于內(nèi)固定選擇,目前大多數(shù)學(xué)者主張采用支撐鋼板內(nèi)固定,由于脛骨平臺后髁后凸比較明顯,我們的經(jīng)驗