游離皮瓣修復口腔腫瘤術后軟組織缺損的觀察及護理

游離皮瓣修復口腔腫瘤術后軟組織缺損的觀察及護理

關于自由皮修復術中軟組織缺損的觀察和護理，報告如下。1移植土地投入產率我科2007年6月～2009年10月共收治舌癌、頰癌、牙齦癌、成釉細胞瘤惡變患者10例,男6例,女4例,年齡40～72歲,平均53歲。其中舌癌4例,發(fā)生舌體者2例,舌根2例,頰癌2例,牙齦癌3例,成釉細胞瘤惡變1例?；颊呔谌橄滦蓄M頸聯(lián)合根治+頸淋巴結清掃+游離皮瓣移植術+預防性氣管切開術,其中采用帶蒂移植皮瓣前臂皮瓣5例,胸大肌皮瓣3例,腓骨肌皮瓣2例。本組10例患者中術后有1例發(fā)生并發(fā)癥,術后發(fā)生肺部感染,引流管切口感染,經積極處理,痊愈出院。結果10例移植皮瓣全部存活。隨訪1～28個月,口腔功能基本恢復正常6例,失訪2例,死亡2例(死于癌癥晚期,多器官功能衰竭)。2護理方法2.1手術前的護理和準備2.1.1術后功能恢復程度術前患者產生強烈的心理應激反應和恐懼焦慮心理,迫切想了解有關手術的一切信息和細節(jié),擔心術后面部外形改變及功能恢復程度,擔心取皮區(qū)的功能是否受到影響,擔心術后腫瘤的復發(fā)和轉移。針對患者的心理問題,給予耐心細致地宣教,介紹手術及疾病的相關知識,說明手術的可行性及必要性,并鼓勵患者親友在情感上支持患者,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.1.2口液咀嚼,缺乏牙周病或牙體病術前3d牙周潔治,進餐前后給予復方漱口液漱口,5～7次/d。有牙周病或牙體病的患者術前要徹底的治療。指導患者嚴格禁煙、禁酒。保持口腔清潔,減少術后并發(fā)癥。2.1.3皮膚供皮區(qū)的選擇術前做好供皮區(qū)皮膚準備,選擇外觀正常、無疤痕、無炎癥、質地柔軟的前臂、下肢、前胸皮膚及腹部皮膚作為供皮區(qū),避免抓傷,蚊蟲叮咬,禁止在前臂、下肢供皮區(qū)作靜脈穿刺、皮試等,以防損傷血管,影響皮瓣存活。術前供區(qū)準備要在術前1d剃除供區(qū)皮膚的汗毛,并清洗皮膚。腋窩、會陰部及供區(qū)下肢備皮。2.2術后護理2.2.1生命體征觀察患者術后呼吸道梗阻發(fā)生率高,多數(shù)行預防性氣管切開。床旁備吸痰包,及時清除口鼻腔內分泌物、血液及嘔吐物。鼓勵患者深呼吸、咳嗽。應嚴密觀察生命體征,如呼吸頻度、幅度、兩肺呼吸音、血氧飽和度。術后12h內持續(xù)低流量吸氧,血氧飽和度保持在95%以上。加強氣道濕化,3d內常規(guī)地塞米松、糜蛋白酶超聲霧化吸入,2次/d,以預防和減輕咽喉部組織水腫、稀釋痰液和利于痰液咯出。2.2.2疾病室的環(huán)境術后最好進入單人病房或ICU病房,以利于監(jiān)護,病室溫度保持在25℃,濕度50%～60%左右。病室要舒適、安靜,空氣新鮮。2.2.3術后壓經營與護理術后頭部去枕平臥,保持頭正中或略偏患側,兩側以沙袋固定,制動5～7d,以避免移植皮瓣血管蒂部受壓或扭轉。有條件者可睡氣墊床,以防止長期臥床、經久不改變體位、抵抗力較差引起壓瘡、墜積性肺炎。本組有1例患者術后第3d出現(xiàn)墜積性肺炎,經積極處理,痊愈出院。5d后,可適當抬高床頭30～60°,1周后可下床活動。以防壓瘡。2.2.4觀察項目及方法術后72h內是皮瓣發(fā)生血管危象的危險期,嚴密監(jiān)測血壓變化,血壓保持在120/90mmHg以上,如血壓低、尿量少,說明血容量不足,應及時處理,以保證足夠的血容量,利于皮瓣的血液循環(huán)。術后24h內30min觀察1次;術后24～72h內1～2h觀察1次;術后4～10d內3～6h觀察1次。觀察項目包括5個方面:①顏色皮瓣顏色應與供區(qū)皮膚顏色一致,或略顯蒼白,用消毒棉簽輕壓皮瓣1秒鐘,正常為2～3s。如果解除壓迫后3～5s鐘皮瓣顏色恢復正常為毛細血管充盈反應正常。如皮瓣顏色發(fā)紫,質地變硬、粗糙、腫脹明顯,毛細血管反應差,提示皮瓣靜脈回流不暢或受阻,皮瓣顏色發(fā)白,毛細血管充盈遲緩,提示皮瓣供血不足,及時通知醫(yī)生處理。②皮溫移植后皮瓣多有溫度下降現(xiàn)象,尤其是在寒冷的冬季,可給予保溫處理。采取表面覆蓋棉墊,用白熾燈距30cm以外照射加溫。一般不低于周圍皮溫3～6℃。有條件可采用紅外線體溫探測儀測量,認真記錄并作對比。③皮紋、質地。皮瓣表面應有正常的皮紋皺折,質地較軟。④毛細血管充盈實驗。用手指輕壓皮瓣后再放開,可見變白區(qū)域再度泛紅,泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好。⑤針刺出血實驗,對一些顏色蒼白的皮瓣,無法判斷是否有動脈缺血,可在無菌條件下,用7號針頭刺入皮瓣0.5cm,并適當捻動針頭,拔出后輕壓周圍組織,如見鮮紅血液流出,提示動脈血供良好,否則提示動脈危象。2.2.5流管液的質量妥善固定負壓引流管,防止脫落、打折、血塊堵塞等,嚴密觀察引流液的顏色、量,準確記錄。觀察流管液的色和量,若引流量>400ml/d,顏色鮮紅,易凝固,考慮有出血可能,應及時通知醫(yī)生。引流量<20～30ml/d,術后48～72h可考慮拔管。如果術后發(fā)現(xiàn)引流出大量乳糜樣液體,注意是否發(fā)生乳糜漏,如發(fā)現(xiàn)乳糜漏需要拔除負壓管,抽取積液后及時有效的加壓包扎。2.2.6口腔護理術后1周內用生理鹽水棉球擦洗口腔,3次/d,預防感染。2.2.7術后處理和飲食患者術后10d左右不能從口腔內進食,需留置鼻飼管灌注流質飲食,應提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食如混合奶、米湯、肉、魚湯、果汁等,以提高機體抵抗力,手術當日及術后第1d禁食,通過輸液補充機體所需的營養(yǎng)和能量。術后第2d置胃管,根據(jù)患者的喜好給予流質飲食,量300ml左右。鼻飼時和鼻飼后0.5h內抬高床頭,每次鼻飼前后均以25～50ml溫開水沖洗胃管。術后1～2周拔除胃管,指導患者開始口飼,從流質逐步過渡到半流質和正常飲食。2.2.8足背皮膚情況腓骨肌皮瓣供側下肢抬高15℃以利靜脈回流,減輕水腫。注意保暖,包扎敷料松緊適當。注意觀察足背皮膚溫度、足背動脈搏動、足趾血循環(huán)情況。前臂皮瓣供皮區(qū)應用棉墊加壓包扎,適當固定,抬高手臂20～30cm,觀察指端的血液循環(huán),禁止在患肢測量血壓。如發(fā)現(xiàn)指甲發(fā)白、發(fā)紫、指尖濕冷、提示血液循環(huán)障礙,應及時通知醫(yī)師進行處理。一般術后12d打開敷料觀察并更換敷料。3術后移植花瓣膜的護