江西省“雙通道”藥品備案材料清單(2023版)

1伊馬替尼A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.骨髓常規(guī)報告；3染色體或融合基因報告。2甲磺酸侖伐替尼膠囊A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.醫(yī)生評估無手術(shù)指針。3吉非替尼A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.基因檢測報告；3.病理報告；4.影像報告。4阿比特龍A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告；4.影像報告。5索拉非尼A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告；4.影像報告。6厄洛替尼A1.疾病證明書或出院記錄；2.基因檢測報告；3.病理報告；4影像報告。7阿法替尼A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.基因檢測報告；3病理報告；4影像報告。8舒尼替尼A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告；4.影像報告。9A1.疾病證明書或出院記錄；2.免疫組化報告；3.病理報告；4.影像報告。A1.疾病證明書或出院記錄；2.免疫組化報告或者免疫分型報告；3病理報告(或骨髓細胞學報告);4影像報告。阿扎胞苷A1.疾病證明書或出院記錄；2.免疫組化報告或者免疫分型報告；3病理報告(或骨髓細胞學報告)門冬氨酸鳥氨酸顆粒B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。司美格魯肽注射液本品適用于成人2型糖尿病患者的血糖控制：在飲食控制和運動基礎(chǔ)上，接受二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。適用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限C型尼曼匹克病患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限中度至重度活動性潰瘍性結(jié)腸炎的二線用藥或中度至重度活動性克羅恩病的二線用藥。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。阿加糖酶α注射用濃溶液本品用于確診為法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏癥)患者的長期酶替代治療。本品適用于成人、兒童和青少年。尚未確定本品在0-6歲兒童中的安全性和有效性。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。司來帕格片限WHO功能分級Ⅱ級-Ⅲ級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.心臟彩超報告或右心導管報告。甲苯磺酸艾多沙班片限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.心電圖提示心房顫動.肺動脈CTA或動靜脈彩超提示血栓。用于下列患者群體出血的治療，以及外科手術(shù)或有創(chuàng)操作出血的防1.凝血因子VI或IX的抑制物>5個Bethesda單位(BU)的先天性血友病患者；預計對注射凝血因子VⅢ或凝血因子IX,具有高記憶應(yīng)答的先天性血友病患者；2.獲得性血友病患者；3.先天性凝血因子VII(FVI)缺乏癥患者；4.具有血小板膜糖蛋白IIb-Ⅲa(GPIIb-A1.疾病證明書或出院記錄；2.凝血因子濃度測定。馬來酸阿伐曲泊帕片限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年B1.疾病證明書或出院記錄；2.血常規(guī)血小板減少。用于凝血因子IX缺乏癥(B型血友病)患者的出血治療。A1.疾病證明書或出院記錄；2.凝血因子濃度測定。艾曲泊帕乙醇胺片限既往對糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的成人和6歲及以上兒童慢性免疫性(特發(fā)性)血小板減少癥(ITP)患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.骨髓細胞學報告。海曲泊帕乙醇胺片1.本品適用于既往對糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)成人患者，使血小板計數(shù)升高并減少或防止出血。本品僅用于因血小板減少和臨床條件導致出血風險增加的ITP患者；2.本品適用于對免疫抑制治療(IST)療效不佳的重型再生障礙性貧血(SAA)成人患者?；鵄1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告或骨髓圖片報告。于一項Ⅱ期單臂試驗的結(jié)果附條件批準本適應(yīng)癥本品適用于慢性腎臟病(CKD)引起的貧血，包括透析及非透析患者。B1.出院小結(jié)或疾病證明書；2.近兩周的血常規(guī)檢驗報告單，且符合藥品適應(yīng)癥。波生坦片限WHO功能分級I級-IV級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.心臟彩超報告或右心導管報告。波生坦分散片限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者。A1疾病證明書或出院記錄；2心臟彩超。利奧西呱片限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)或不能手術(shù)的CTEPH,且(WHOFC)為Ⅱ-Ⅲ的患者2動脈性肺動脈高壓(PAH)且(WHOFC)為Ⅱ-Ⅲ患者的二線用藥。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明常規(guī)治療效果不佳。馬昔騰坦片限WHO功能分級Ⅱ級-Ⅲ級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。A阿齊沙坦片高血壓。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。1.降低心血管事件的風險：在已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脈血運重建的風險。通過：與最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合用藥，伴隨或不伴隨其他降脂療法，或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥；2.原發(fā)性高膽固醇血癥性高膽固醇血癥)和混合型血脂異常：可作為飲食的輔助療法，用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥(雜合子家族性和非異?；颊叩闹委?，以降低低密度脂蛋白膽固LDL受最大耐受劑量的他汀類藥物治療仍無法達到LDL-C目標的患者中,與他汀類藥物、或者與他汀類藥物及其他降脂療法聯(lián)合用藥，或脂療法聯(lián)合用藥；3.純合子型家族性高膽固醇血癥：用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥?？膳c飲食療法和其他降低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)治療(例如他汀A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。本維莫德乳膏限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線治療，需按說明書用藥。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限對傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者，需按說明書用藥。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療?？肆⑴鹆_軟膏適用于2歲及以上輕度至中度特應(yīng)性皮炎患者的局部外用治療。B1.疾病證明書或出院記錄。限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。A激素測定和垂體磁共振)。(預充式)限肢端肥大癥，按說明書用藥。A無效的患者均可使用。A0定片HIV-RNA檢查結(jié)果；。限艾滋病病毒感染。B1.疾病證明書或出院記錄；2.HIV確診試驗結(jié)果或HIV-RNA檢查結(jié)果；比克恩丙諾片本品適用于作為完整方案治療人類免疫缺陷病HIV的成人，且患者目前和既往無對整合酶抑制劑類藥物、恩曲他濱或替諾福韋產(chǎn)生病毒耐藥性的證據(jù)。A0艾諾韋林片本品適用于與核苷類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用，治療成人HIV-1感染初治患者。B1.疾病證明書或出院記錄；2.HIV確診試驗結(jié)果或HIV-RNA檢查結(jié)果；拉米夫定多替拉韋片A1.疾病證明書或出院記錄；2.HIV確診試驗結(jié)果或HIV-RNA檢查結(jié)果。蛋白注射液限HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。B1.疾病證明書或出院記錄；2.乙肝六項。限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。B1.疾病證明書或出院記錄。拉韋片)限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。B1.疾病證明書或出院記錄。瑪巴洛沙韋片本品適用于12周歲及以上單純性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并發(fā)癥高風險的患者。B1.疾病證明書或出院記錄。西妥昔單抗注射液限：1.RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；2.頭頸部鱗狀細胞癌。A“直腸癌”:1.疾病證明書或出院記錄；2.基因檢測報告；3.病理報告；4.影像報告“頭頸部鱗狀細胞癌”:1.疾病證明書或出院記錄；2.病理報告；3.影像報告。限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/IV期鼻A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療(注明分期);2.病理報告。限接受過1個或多個化療方案的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告帕妥珠單抗注射液限以下情況方可支付，且支付不超過12個月：1.HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療；2.具有高復發(fā)風險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。A1.疾病證明書或出院記錄，并注明輔助治療還是新輔助治療；2.病理報告。限：1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；2.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療；3.不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療；4.既往未接受過系統(tǒng)治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細胞癌的一線治療；5.不可切除的局部晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的一線治療；6不可切除的局部晚期、復發(fā)A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.符合限制條件的化療記錄；4.影像報告；5.基因檢測報告。替雷利珠單抗注射液限：1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；2.PD-L1高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內(nèi)進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療；3.不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細胞肺癌的一線治療；4.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌的一線治療；5.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK陰性或未知的，既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC成人患者；6.至少經(jīng)過一種全身治療的肝細胞癌的治療；7.不可切除或轉(zhuǎn)移性微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型(MSI-H)或錯配修復基因缺陷型(dMMR)的成人晚期實體瘤患者：既往經(jīng)過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康治療后出現(xiàn)疾病進展的晚期結(jié)直腸癌患者；既往治療后出現(xiàn)疾病進展且無滿意替代治療方案的其他晚期實體瘤患者；8既往接受過一線標準化療后進展或不可耐受的局部晚A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.符合限制條件的化療記錄；4.影像報告；5.基因檢測報告。限：1.用于既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療；2.用于既往接受過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療；3.用于含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內(nèi)進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.化療記錄。限：1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；2.既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細胞癌的治療；3.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療；4.既往接受過一線化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌；5.既往接受過二線及以上化療后疾病進展或不可耐受的晚期鼻咽癌的治療；6.局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療；7.不可切除局部晚期/復發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的一線治療；8局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細胞肺A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.符合限制條件的化療記錄；4.基因檢測報告。奧妥珠單抗注射液本品與化療聯(lián)合，用于初治的Ⅱ期伴有巨大腫塊、Ⅲ期或IV期濾泡性淋巴瘤成人患者，達到至少部分緩解的患者隨后用奧妥珠單抗維A乙，并標的療健明分本品適用于：1.與來那度胺和地塞米松聯(lián)合用藥或與硼替佐米和地塞米松聯(lián)合用藥治療既往至少接受過一線治療的多發(fā)性骨髓瘤成年患者；2.單藥治療復發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤成年患者，患者既往接受過包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的治療且最后一次治療時A甲磺酸氟馬替尼片限費城染色體陽性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者。B1.疾病證明書或出院記錄；2.骨髓報告。奧拉帕利片限：1.攜帶胚系或體細胞BRCA突變的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療；2.鉑敏緩解或部分緩解后的維持治療；3.攜帶胚系或體細胞BRCA突變(gBRCAm或sBRCAm)且既往治療(包括一種新型內(nèi)分泌藥物)失敗A甲苯磺酸尼拉帕利膠囊1.本品適用于晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者對一線含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療；2.本品適用于鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療(4期及以上);2.病理報告。氟唑帕利膠囊1.用于既往經(jīng)過二線及以上化療的伴有胚系BRCA突變(gBRCAm)的鉑敏感復發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的治療；2.用于鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.基因檢測報告。帕米帕利膠囊用于既往經(jīng)過二線及以上化療的伴有胚系BRCA(gBRCA)突變的復發(fā)性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的治療。該適應(yīng)癥是基于一項包括113例既往經(jīng)過二線及以上化療的伴有g(shù)BRCA突變的復發(fā)性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者中開展的開放性、多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗結(jié)果給予的附條件批準。該適應(yīng)癥的完全批準將取決于正在進行的確證性試驗證實本品在該人群的臨床獲A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告；3.基因檢測報告。甲磺酸艾立布林注射液本品適用于既往接受過至少兩種化療方案的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。既往的化療方案應(yīng)包含一種蒽環(huán)類和一種紫杉烷類藥物。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告注射用維迪西妥單抗限：1.至少接受過2個系統(tǒng)化療的HER2過表達局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌(包括胃食管結(jié)合部腺癌);2.既往接受過含鉑化療且HER2過表達局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療(注明分期);2.病理報告。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療(注明分期);2病理報告。阿帕他胺片1.轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌(mHSPC)成年患者；2.有高危轉(zhuǎn)移風險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。A1.疾病證明書或出院記錄；2.病理報告。達羅他胺片適用于治療有高危轉(zhuǎn)移風險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。A1.疾病證明書或出院記錄；2.病理報告。硫培非格司亭注射液限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細胞減少合并發(fā)熱的患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療(注明分期);2.病理報告。西尼莫德片限成人復發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.影像報告鹽酸芬戈莫德膠囊限10歲及以上患者復發(fā)型多發(fā)性硬化(RMS)的患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.影像報告依維莫司片限：1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者；3.無法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)成人患者；4.需要治療干預但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤(SEGA)成人和兒童患者；5.用于治療不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者；6.來曲唑或阿那曲唑治療失敗后的激素受體陽性、表皮生長因子受體-2陰性、A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告巴瑞替尼片限診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風濕病?？漆t(yī)師處方。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明常規(guī)治療效果不佳。本品與常規(guī)治療聯(lián)合，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(例如：抗dsDNA抗體陽性及低補體、SELENA-SLEDAI評分≥8)的活動性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)5歲及以上患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明常規(guī)治療效果不佳。本品與常規(guī)治療聯(lián)合，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(例如：抗ds-DNA抗體陽性及低補體、SELENA-SLEDAI評分≥8)的活動性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)成年患者。該適應(yīng)癥患者的I期臨床試驗結(jié)果給予的附條件批準。本適應(yīng)癥的完全獲批將取決于確證性隨機對照臨床試驗能否證實本品在該患者人群的臨床A1.疾病證明書或出院記錄，并標明常規(guī)治療效果不佳。限診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病?？漆t(yī)師處方。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。司庫奇尤單抗注射液限：1.銀屑病：用于治療符合系統(tǒng)治療或光療指征的中度至重度斑塊狀銀屑病的成年及體重≥50kg的6歲及以上兒童患者；2.強直性脊柱炎：用于常規(guī)治療療效欠佳的強直性脊柱炎的成年患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限：1.斑塊狀銀屑?。罕酒愤m用于對環(huán)孢素、甲氨蝶呤(MTX)或PUVA(補骨脂素和紫外線A)等其他系統(tǒng)性治療不應(yīng)答、有禁忌或無法耐受的成年中重度斑塊狀銀屑病患者；2.克羅恩?。罕酒愤m用于對傳統(tǒng)治療或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑應(yīng)答不足、失應(yīng)答或無A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。B1.疾病證明書或出院記錄。B1.疾病證明書或出院記錄。B1疾病證明書或出院記錄。連花清咳片B1.疾病證明書或出院記錄。疏風宣肺，清熱解毒。用于單純型流行性感冒輕癥，中醫(yī)辨證屬風熱犯肺證者，癥見發(fā)熱，頭痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，惡風或惡寒，鼻塞流涕，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈數(shù)。在新型冠狀病毒肺炎的常規(guī)治療中，可用于輕型、普通型引起的發(fā)熱、咳嗽、乏力。B1.疾病證明書或出院記錄?；瘽窠舛?，宣肺泄熱。用于濕毒侵肺所致的疫病，癥見發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、惡心、肌肉酸痛、咽干咽痛、食欲減退、口中粘膩B1.疾病證明書或出院記錄。宣肺化濕，清熱透邪，瀉肺解毒。用于濕毒郁肺所致的疫病。癥見發(fā)熱，咳嗽，咽部不適，喘促氣短，乏力，納呆，大便不暢；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。B1.疾病證明書或出院記錄。B1.疾病證明書或出院記錄。B1.疾病證明書或出院記錄。限高熱神昏的急救、搶救時使用。B1.疾病證明書或出院記錄；2.搶救記錄。桑枝總生物堿片B1.疾病證明書或出院記錄。B1.疾病證明書或出院記錄。限冠心病和成年人恢復期病毒型心肌炎出現(xiàn)的輕度或中度室性過早搏動見上述證候者。B1.心電圖或動態(tài)心電圖提示室性早搏；2.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限中風病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗塞)恢復期患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限中風病中經(jīng)絡(luò)恢復期患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限中重度腦梗塞、冠心病心絞痛患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。B1.疾病證明書或出院記錄。限中風病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗塞)恢復期患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。限中風病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗死)恢復期患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。B1.疾病證明書或出院記錄。復方黃黛片限初治的急性早幼粒細胞白血病。B1.疾病證明書或出院記錄。限中晚期食道癌所致食道狹窄梗阻的患者。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.食道鏡報限原發(fā)性肺癌、肝癌化療期間使用。B1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.化療記錄補益肝腎，滋陰降火。用于女性更年期綜合征(絕經(jīng)前后諸證)中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛證，癥見烘熱汗出，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟或足跟痛，少寐多夢，急躁易怒等。B1.疾病證明書或出院記錄。紅花如意丸B1.疾病證明書或出院記錄。如意珍寶片B1.疾病證明書或出院記錄。米拉貝隆緩釋片B1.疾病證明書或出院記錄。富馬酸貝達喹啉片限耐多藥結(jié)核患者1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.結(jié)核菌藥敏實驗。1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告4.影像報告。曲妥珠單抗限以下情況方可支付：1.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2.HER2陽性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付不超過12個月；3.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告4.影像報告。貝伐珠單抗A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療2.病理報告3.影像報告。達沙替尼限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細胞白血病患者A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.骨髓常規(guī)報告；3染色體或融合基因報告。阿昔替尼片限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告枸櫞酸伊沙佐米膠囊1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.病理報告培門冬酶注射液兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.骨髓報告恩扎盧胺軟膠囊A1.疾病證明書或出院記錄；2.病理報告。特立氟胺片限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療。注射用英夫利西單抗限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病專科醫(yī)師處方；2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥;3.克羅恩病患者的二線治療；4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線A1.疾病證明書或出院記錄，并標明常規(guī)治療效果不佳。來那度胺限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方A1.疾病證明書或出院記錄，并標明幾線治療；2.免疫組化報告；3.病理報告4.影像報告。乙磺酸尼達尼布軟膠囊限特發(fā)性肺纖維化(IPF)或系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(SSc-A1疾病證明書或出院記錄；2肺部CT。依達拉奉氯化鈉注射液限肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)B1出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。他氟前列素滴眼液B1.疾病證明書或出院記錄。奧美拉唑碳酸氫鈉干混懸劑(I)限活動性十二指腸潰瘍或胃食管反流病。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。懸劑(Ⅱ)限活動性良性胃潰瘍。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。昂丹司瓊口溶膜B1出院小結(jié)或疾病證明書原件。1.備案資料無特別必要。限血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。鹽酸二甲雙胍緩釋片B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。西格列他鈉片B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。氯吡格雷阿司匹林片B1出院小結(jié)或疾病證明書原件。曲前列尼爾注射液限肺動脈高壓(PAH,WHO分類1)。A1.心臟彩超；2.疾病證明書原件(“肺動脈高壓”)。注射用羅普司亭限對其他治療(例如皮質(zhì)類固醇、免疫球蛋白)治療反應(yīng)不佳的成人(≥18周歲)慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書；2.近一周的血常規(guī)檢驗報告單，且符合藥品適應(yīng)癥。限接受血液透析的成人慢性腎臟病患者(CKD)的貧血。B1.出院小結(jié)或疾病證明書；2.近一周的血常規(guī)檢驗報告單，且符合藥品適應(yīng)癥。B1.備案資料無特別必要。限12歲及以上患者預防遺傳性血管性水腫(HAE)發(fā)作。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。比索洛爾氨氯地平片B1出院小結(jié)或疾病證明書原件。非諾貝酸片B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。阿布昔替尼片限其他系統(tǒng)治療(如激素或生物制劑)應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度特應(yīng)性皮炎成人患者。A1.疾病證明書原件"中重度特應(yīng)性皮炎";2.門診病例。B1.備案資料無特別必要。限侵襲性曲霉病或侵襲性毛霉病的成人患者。A1.符合適應(yīng)癥的疾病證明書原件；2.病原學或影像報告依B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。限乙型肝炎。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。多拉米替片限艾滋病。B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。阿茲夫定片B1.出院小結(jié)或疾病證明書原件。來特莫韋片A1出院小結(jié)或疾病證明書原件。限既往接受過至少一種化療方案的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件(描述化療記錄);2.病理報告，且符合藥品適應(yīng)癥。存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療；2.限接受了紫杉烷類和曲妥珠單抗治療的HER2陽性、不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移A(HER2陽性或CerB2+++)。限以下CD3陽性淋巴瘤成人患者：1.復發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤(R/RsALCL);2.復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(R/RcHL);3.既往接受過系統(tǒng)性治療的原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤(pcALCL)或蕈樣真菌病(MF)。A1.符合適應(yīng)癥的疾病證明書原件；2.CD30陽性檢測，且符合藥品適應(yīng)癥。洛拉替尼片限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件；2.病理報告；3.基因檢測報告，且符合藥品適應(yīng)癥。布格替尼片限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非小細胞肺癌(NSCLC)患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件；2.病理報告；3.基因檢測報告，且符合藥品適應(yīng)癥。賽沃替尼片限含鉑化療后疾病進展或不耐受標準含鉑化療的、MET外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件(描述既往接受含鉑化療后疾病進展或不耐受標準鉑化療);2.病理報告；3.基因檢測報告，且符合藥品適應(yīng)癥。奧雷巴替尼片限T315I突變的慢性髓細胞白血病慢性期或加速期的成年患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件；2.骨髓報告；3.基因報告明確T315I突變，且符合藥品適應(yīng)癥。瑞派替尼片限既往接受過3種或以上激酶抑制劑(包括伊馬替尼)的晚期胃腸間質(zhì)瘤(GIST)成人患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件(描述既往接受過3種或以上激酶抑制劑(包括伊馬替尼)治療記錄);2.病理報告。維奈克拉片限成人急性髓系白血病患者。A1.疾病證明書原件；2.骨髓報告單；3.免疫分型，且符合藥品適應(yīng)癥。限復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受過2種治療，包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院A1.疾病證明書原件；2.既往的出院小結(jié)；3.免疫電泳結(jié)果；4.骨髓報告單；5.二線治療依據(jù)，且符合藥品適應(yīng)癥羥乙磺酸達爾西利片限既往接受內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)疾病進展的激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件；2.病理報告或基因檢測，且符合藥品適應(yīng)癥。瑞維魯胺片限轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件；2.病理報告，且符合藥品適應(yīng)癥。限需要雄激素去勢治療的前列腺癌患者。B1.出院小結(jié)或疾病證明書；2.病理報告，且符合藥品適應(yīng)癥。奧法妥木單抗注射液限成人復發(fā)型多發(fā)性硬化(RMS)。A1.出院小結(jié)或疾病證明書原件，且符合藥品適應(yīng)癥。限：1.12歲及以上患者難治性、中重度特應(yīng)性皮炎的二線治療；度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎成人患者的二線