深圳工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表范本

深圳工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表范本深圳工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表范本申請(qǐng)人信息：姓名：_________________________性別：_________________________出生日期：_____________________身份證號(hào)碼：___________________聯(lián)系電話：_____________________家庭住址：_____________________工傷事故信息：事故發(fā)生日期：___________________事故發(fā)生地點(diǎn)：___________________事故經(jīng)過：_____________________傷情描述：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您在工傷事故中受到的傷害，包括受傷部位、傷勢程度等信息。您可以附上相關(guān)的醫(yī)療報(bào)告、診斷證明等。____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作情況：1.工作單位：_____________________2.崗位職責(zé)：_____________________3.工作時(shí)間：_____________________4.相關(guān)證明材料：請(qǐng)?zhí)峁┡c工作單位相關(guān)的任何證明文件，如合同、工資單等。醫(yī)療情況：1.就診醫(yī)院：_____________________2.主治醫(yī)生：_____________________3.就診日期：_____________________4.診斷結(jié)果：_____________________其他信息：請(qǐng)?zhí)峁┤魏闻c工傷鑒定相關(guān)的附加信息，如目擊證人證言、事故現(xiàn)場照片等。申請(qǐng)人聲明：本人鄭重聲明，所提供的信息是真實(shí)準(zhǔn)確的，并愿意承擔(dān)由于提供虛假信息所引起的一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：_____________________日期：____________________________注意事項(xiàng)：1.請(qǐng)務(wù)必填寫完整并準(zhǔn)確的信息，以便進(jìn)行工傷勞動(dòng)能力鑒定。2.請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)的醫(yī)療報(bào)告、診斷證明等支持材料，以便加快鑒定進(jìn)程。3.申請(qǐng)人需保留一份申請(qǐng)表副本作為備案。4.提交申請(qǐng)后，請(qǐng)等待工傷勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步通知。以上是深圳工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表的范本，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)自身情況填寫相關(guān)信息，并在申請(qǐng)表上簽名確認(rèn)。請(qǐng)注意，填寫申請(qǐng)表時(shí)務(wù)必提供真實(shí)準(zhǔn)確的信息，以確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確