剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)率的變化

剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)率的變化

手術(shù)是解決各種困難的最有效手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨著子宮手術(shù)方式的變化、麻醉技術(shù)的進(jìn)步和產(chǎn)科醫(yī)生高超的手術(shù)技能，子宮手術(shù)在人們中越來(lái)越受歡迎，改變了人們對(duì)子宮手術(shù)的焦慮。那是因?yàn)楹ε潞吞弁?。這些人文和社會(huì)觀念的改變,在一定程度上影響了剖宮產(chǎn)指征的掌握,使得剖宮產(chǎn)率逐年上升。本文分析了我院20年來(lái)剖宮產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)率的變化,以及與圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)系。資料與方法一、資料來(lái)源1984年1月1日至2004年12月31日期間我院產(chǎn)科收治了妊娠28w以上的住院分娩的產(chǎn)婦27812例,新生兒總數(shù)28028例(雙胎210例,3胎3例),其中陰道分娩18600例,剖宮產(chǎn)9212例(2003年本院為非典定點(diǎn)醫(yī)院,產(chǎn)科停診8個(gè)月)。二、方法將1984年1月1日至1993年12月31日的病例作為第一組,1994年1月1日至2004年12月31日的病例作為第二組。對(duì)所有剖宮產(chǎn)病例的剖宮產(chǎn)指征、歷年剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率進(jìn)行回顧性分析。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)資料均采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果一、剖宮產(chǎn)指征的變化第1組(前10年)剖宮產(chǎn)率為27.40%,而剖宮產(chǎn)指征前3位的分別為頭盆不稱、胎兒窘迫及胎位異常,而社會(huì)因素僅占0.76%,為最末位的因素;而第2組(后10年)剖宮產(chǎn)率為43.28%,剖宮產(chǎn)指征前3位的分別為胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常。社會(huì)因素所占比例是前10年的6倍。截止到2004年12月31日,我院收治的28w以上的27812個(gè)病例中,剖宮產(chǎn)總計(jì)9212例。其中前10年位于前3位手術(shù)指征為頭盆不稱、胎兒窘迫、臀位和橫位;而后10年排在前3位的手術(shù)指征則為胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位和橫位。(見(jiàn)表1)二、剖宮產(chǎn)率的變化在1984年至2004年的20年期間,我院平均剖宮產(chǎn)率為33.12%,其中1984年至1993年間分娩總數(shù)為17802例,剖宮產(chǎn)4880例,平均剖宮產(chǎn)率為27.41%;1994年至2004年分娩總數(shù)為10010例,剖宮產(chǎn)4332例,平均剖宮產(chǎn)率為43.28%(其中2000年剖宮產(chǎn)率最高,為53.48%)。前后10年剖宮產(chǎn)率相比差異有顯著性(χ2=727.9,P<0.01)。三、圍產(chǎn)兒死亡率與剖宮產(chǎn)率變化的關(guān)系20年來(lái),我院圍產(chǎn)兒死亡328例,平均圍產(chǎn)兒死亡率11.79‰,第1組(前10年)圍產(chǎn)兒死亡190例,圍產(chǎn)兒死亡率10.67‰;第2組(后10年)圍產(chǎn)兒死亡138例,圍產(chǎn)兒死亡率為13.79‰,兩組相比,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。從后10年資料來(lái)看,剖宮產(chǎn)率逐年上升,但圍產(chǎn)兒死亡率并無(wú)下降趨勢(shì),說(shuō)明增加剖宮產(chǎn)率,并不能降低圍產(chǎn)兒死亡率(見(jiàn)圖1和表2)。討論一、關(guān)于剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化從本文的結(jié)果看出,后10年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐年上升,尤2000年曾高達(dá)53.48%,是1984年的2.3倍。另外,前10年中剖宮產(chǎn)指征前3位的頭盆不稱、胎兒窘迫、胎位不正,在后10年中也發(fā)生了變化,如胎兒窘迫上升為第一位,由過(guò)去的18.18%上升到31.05%,差異有顯著性(P<0.01),已成為當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要原因。而頭盆不稱卻明顯減少,由41.58%下降到25.16%。頭盆不稱的減少主要由于在頭位難產(chǎn)出現(xiàn)之前就因發(fā)生“胎兒窘迫”而提前行剖宮產(chǎn)。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道,1985年-2001年中的15年間,胎兒窘迫已經(jīng)成為最多見(jiàn)的手術(shù)指征,并且手術(shù)指征的放寬已導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的上升。二、剖宮產(chǎn)率升高的原因分析1.胎兒窘迫的過(guò)度診斷從本文資料可以看出,近20年中因“胎兒窘迫”而剖宮產(chǎn)的病例上升了近1倍,已成為剖宮產(chǎn)的主要原因。但實(shí)際上新生兒出生后1minApgar評(píng)分分析正確的僅為7.3%~21%,存在著“胎兒窘迫”的過(guò)度診斷。目前我院及大部分醫(yī)院產(chǎn)科診斷“胎兒窘迫”主要依靠胎心率的變化(聽(tīng)診和胎兒監(jiān)護(hù)儀)及羊水的性狀,但依靠胎心監(jiān)護(hù)儀診斷“胎兒窘迫”的假陽(yáng)性最高可達(dá)70%左右,而迷走神經(jīng)興奮、顱骨受壓都可引起胎心率變化;且羊水污染診斷“胎兒窘迫”也有較高的假陽(yáng)性發(fā)生。目前認(rèn)為比較可靠的胎兒頭皮血pH測(cè)定,反映的也只是取血瞬間的狀態(tài),需要連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察,但作為有創(chuàng)檢查產(chǎn)婦和家屬不易接受。由于“胎兒窘迫”的診斷標(biāo)準(zhǔn)很難掌握,因此胎兒監(jiān)護(hù)儀的普及成了臨床確定“胎兒窘迫”的主要依賴對(duì)象,提高了“胎兒窘迫”的“診斷率”,成為剖宮產(chǎn)率提高的重要因素。2.產(chǎn)科醫(yī)生的心理壓力和剖宮產(chǎn)的社會(huì)心理問(wèn)題產(chǎn)科工作風(fēng)險(xiǎn)大,常常險(xiǎn)象環(huán)生,因此給產(chǎn)科醫(yī)生造成很大的心理壓力。生活水平的改善使人們能夠承擔(dān)更多的醫(yī)療開(kāi)支;健康意識(shí)的提高,使一些人認(rèn)為剖宮產(chǎn)的安全性高于自然產(chǎn);計(jì)劃生育政策的貫徹,使多數(shù)人只生一個(gè)孩子,因此很多產(chǎn)婦和家屬不愿冒自然產(chǎn)的“風(fēng)險(xiǎn)”而選擇剖宮產(chǎn)。而現(xiàn)在剖宮產(chǎn)技術(shù)的簡(jiǎn)化和麻醉技術(shù)進(jìn)步事實(shí)上的確提高了手術(shù)的安全性,因此,患者因這些社會(huì)因素提出的剖宮產(chǎn)要求容易使醫(yī)生屈服,因而醫(yī)生只能想方設(shè)法找出“指征”來(lái),如“羊水過(guò)少、頭盆不稱”等。從表1中可以看出,1994年至2004年的10年中,社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)比例比1984年至1993年的10年中增加了6倍。3.產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響既往產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥,如妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、肝病、腎病、血液系統(tǒng)疾病等,也主要經(jīng)陰道分娩,但隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和麻醉技術(shù)的提高、抗菌素的廣泛使用以及對(duì)分娩病、生理的認(rèn)識(shí),剖宮產(chǎn)已成為處理妊娠伴合并癥、并發(fā)癥等高危妊娠的合理手段,在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率,但也成為提高剖宮產(chǎn)率的原因。但在本文資料中,后10年因“妊娠合并癥”行剖宮產(chǎn)的比例確比前10年明顯減少(P<0.01),主要原因是由于孕期及圍產(chǎn)期保健水平的提高,使一些不宜繼續(xù)妊娠的合并癥、并發(fā)癥在早期已終止妊娠,而治療好轉(zhuǎn)維持到妊娠晚期的多數(shù)患者可以經(jīng)陰道分娩。三、剖宮產(chǎn)率與圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,巨大兒、臀位分娩、中高位產(chǎn)鉗術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)較高的陰道分娩已逐漸被剖宮產(chǎn)所取代,因此,剖宮產(chǎn)率的合理增加降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率。國(guó)內(nèi)外的資料顯示,剖宮產(chǎn)率的升高成為當(dāng)今產(chǎn)科的趨勢(shì),但升高到一定程度后,就不會(huì)繼續(xù)降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。印度MehtaA等報(bào)道,NowrosjeeWadiaMatenity醫(yī)院1957年~1998年剖宮產(chǎn)率由1.9%上升至16%,并且在過(guò)去的10年中明顯升高,圍產(chǎn)兒死亡率由1959年69‰下降至1992年36‰,并且在上世紀(jì)90年代,盡管剖宮產(chǎn)率仍然較高,而圍產(chǎn)兒死亡率卻保持穩(wěn)定。也有文獻(xiàn)顯示,12年中剖宮產(chǎn)率明顯增高(由4.4%至6.7%),同期圍產(chǎn)兒死亡率顯著下降(由21.6‰至16‰),但并不能證明剖宮產(chǎn)率與圍產(chǎn)兒死亡率確有相關(guān)性。國(guó)內(nèi)也有魯小紅等報(bào)道,1980年~1984年剖宮產(chǎn)率為19.5%,圍生兒死亡率為17.9‰;1985年~1988年剖宮產(chǎn)率上升到25.4%,而圍生兒死亡率下降到13.6‰;1989年~1992年剖宮產(chǎn)率再升高至35.3%,但圍生兒死亡率卻未再下降,仍有12.2‰。在本文統(tǒng)計(jì)的資料中,我院20年來(lái)的平均剖宮產(chǎn)率提高了1.58倍,早期新生兒死亡和死產(chǎn)的比例有所下降,這是由于新生兒學(xué)及產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的提高、新生兒窒息復(fù)蘇及時(shí)有效和產(chǎn)程處理恰當(dāng)?shù)脑?。但由于死胎比例有所升高使總的圍產(chǎn)兒死亡率并沒(méi)有下降(P>0.05)。死胎主要由于優(yōu)生優(yōu)育的指導(dǎo)思想加強(qiáng)了圍產(chǎn)保健和產(chǎn)前診斷工作,使先天缺陷兒在孕中晚期被發(fā)現(xiàn)后行“治療性引產(chǎn)”造成的。另外,近年來(lái)早產(chǎn)兒及出生缺陷兒的放棄治療仍然是我院產(chǎn)