肝性腦病護(hù)理查房

肝性腦病護(hù)理查房

急診病房:韓咪2021/3/29星期一1肝性腦病護(hù)理查房

查房時(shí)間：2018-08-05主持人：陳梅青護(hù)士長查房內(nèi)容：肝性腦病的護(hù)理參加人員：2021/3/29星期一2病史匯報(bào)馬義發(fā)，男性，81歲，因“意識模糊伴雙下肢無力兩天入院”，患者兩天前出現(xiàn)意識模糊，反應(yīng)欠佳，呼之能應(yīng)，伴有雙下肢無力，平車推入急診科，既往有“高血壓、腦梗死、心功能不全、肝性腦病、前列腺癌、抑郁癥病史”，入院時(shí)查體：T：36.5℃，P66次/分R18次/分，Bp120/70mmHg,患者間斷有意識障礙，煩躁不安，肝性面容，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫可疑陽性。2021/3/29星期一3輔助檢查血?dú)夥治鍪荆憾趸挤謮?2mmHg，鉀5.9mmol/L電解質(zhì)：尿素16.36mmol/L，肌酐180umol/L，尿酸474.9mmol/L，鉀6.07mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白122g/L腦電圖2021/3/29星期一4治療措施入院后予床邊心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，降低血氨濃度等對癥處理，予氣墊床保護(hù)皮膚，患者煩躁不安，間斷使用約束帶，患者有尿潴留，當(dāng)日在局麻下行膀胱造瘺術(shù)，尿管在位暢，妥善固定。2021/3/29星期一5病情變化08-05患者入院當(dāng)天夜間反復(fù)嘔血，黑便，嘔血量大，約100ml，持續(xù)床邊心電監(jiān)測，床旁備吸引器，遵醫(yī)囑予禁食、耐信、生長抑素、硝酸甘油、垂體后葉素、蛇毒血凝酶止血等對癥處理。2021/3/29星期一6護(hù)理問題1.潛在并發(fā)癥:血容量不足2.意識障礙：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)，窒息、誤吸等4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力下降有關(guān)2021/3/29星期一7處理措施（1）及時(shí)補(bǔ)充血容量迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。（2）止血遵醫(yī)囑使用止血藥物給予三腔二囊管壓迫止血，但患者家屬拒絕輸注血制品及使用三腔二囊管。2021/3/29星期一8（3）該患者意識處于昏迷期，密切關(guān)注患者病情變化，取仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，床旁備吸引器并做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床褥干燥，平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，防止壓瘡，并指導(dǎo)患者家屬給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。2021/3/29星期一9深靜脈血栓預(yù)防措施鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。②足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d，2021/3/29星期一10物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）2021/3/29星期一11DVT護(hù)理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。2021/3/29星期一12

一、定義肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥感染、肝腎綜合征、腦水腫肝性腦病2021/3/29星期一13肝性腦病的分期(1)Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識動(dòng)作，撲翼樣震顫(-)，病理反射(-)，腦電圖多正常。(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫，常見膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣，肌張力可增強(qiáng)，腦電圖出現(xiàn)對稱性θ波(每秒4～7次)。2021/3/29星期一143)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出。該患者早期處于淺昏迷期。深