2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》解讀

2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》解讀GPS（GoodpracticeStatement):正確的實踐指導。雖然缺乏系列證據支持，但是對臨床實踐有指導意義?！鼜娬蛲扑]：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做非特定性推薦↓↓弱負向推薦：很可能不做↓強負向推薦：明確不要做時間：2019年11月15-17日地點：美國加利福尼亞洲洛杉磯主要編寫組織：EPUAP\NPIAP\PPPIA參加編寫：12個國家的14個傷口組織181名專家01020304目錄壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷的預防和治療干預壓力性損傷的預防壓力性損傷的治療壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷是指由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關。新指南強調了壓力性損傷可能與醫(yī)療器械相關，壓力性損傷的發(fā)生不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫(yī)療器械有關。在臨床中，醫(yī)務人員不應只關注體表皮膚，也應重視醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷。1期（stage1）皮膚完整，局部區(qū)域出現壓之不變白的紅斑，在深色皮膚上表現可能不同。在可見的變化之前，皮膚可能會出現壓之變白的紅斑，或出現感覺、溫度或硬度的改變。顏色變化不包括紫色或褐紅色改變，這些改變你可能提示深部組織壓力性損傷。當對膚色深的患者判別為1類/1期壓力性損傷和深部組織損傷時，應根據皮膚溫度、表皮下濕度、組織一致性變化和皮膚疼痛的存在，而不是紅斑的識別。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚2期（stage2）部分皮層缺失，伴有真皮層暴露。傷口床是有活力的，呈粉紅色或紅色，濕潤，也可表現為完整或破損的漿液性水皰。脂肪組織和更深層的組織不可見，無肉芽組織、腐肉和焦痂。損傷通常是由骨盆處皮膚的不利微壞境和剪切力及足跟處的剪切力造成的。皮膚撕裂、黏膠相關性皮膚損傷、失禁相關性皮炎、或表皮脫落不應使用2期來描述。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚3期（stage3）全層皮膚缺失，潰瘍處可見脂肪，常見肉芽組織及傷口卷邊，可能存在腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度因解剖位置而異，脂肪厚的區(qū)域會形成很深的傷口?？赡艽嬖诟]道和潛行，筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼均不可見。此期壓力性損傷的深度依解剖學位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生3期壓力性損傷可呈淺表狀。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚4期（stage4）全層皮膚和組織缺失，潰瘍處可見或直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？梢姼夂?或焦痂，常出現卷邊、潛行和/或竇道。解剖位置不同，損傷的深度也不同。此期壓力性損傷的深度依解剖學位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生壓力性損傷可為淺表型。此期壓力性損傷可擴展至肌肉和/或支撐結構（如筋膜、肌腱、或關節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼

皮膚不可分期（unstageable）全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定潰瘍處組織損傷的程度。如果清除腐肉或焦痂，就會顯示出3期或4期壓力性損傷。在缺血的肢體或足跟部穩(wěn)定的焦痂（即干燥、粘附、完整、無紅斑或波動）不應被軟化或清除。深部組織損傷（DeepTissueInjury）皮膚表現為完整或部分缺失，局部區(qū)域有持續(xù)壓之不褪色的深紅色、褐紅色、紫色改變，或表皮分離后暴露暗紅色的傷口床或充血性水皰。皮膚顏色變化之前，會出現疼痛和皮溫的改變。深色皮膚者的顏色改變可能會有所不同。這種損傷是由于骨-肌交界面受到強烈和/或長時間的壓力和剪切力造成的。傷口可能會迅速發(fā)展并暴露組織損傷的實際程度，也可能在不伴有組織損傷的情況下愈合。壓力性損傷的預防風險因素與風險評估壓力性損傷發(fā)生/發(fā)展的風險因素考慮移動受限、限制活動及高摩擦力和剪切力隱患的患者存在壓力性損傷的風險(A，↑↑)考慮有1類/期壓力性損傷的患者存在發(fā)展為2類/期及更嚴重壓力性損傷的風險。(A，↑↑)考慮現存壓力性損傷（任何分類/分期）對再發(fā)壓力性損傷的潛在影響。（C，↑）考慮既往壓力性損傷對再發(fā)壓力性損傷的潛在影響。（GPS）風險因素與風險評估壓力性損傷風險因素糖尿病(A，↑↑)灌注和循環(huán)不足(B1，↑)體溫升高(B1，↑)壓力點皮膚狀態(tài)變化（GPS）壓力點疼痛（GPS）總體和精神健康狀態(tài)（GPS）氧合不足（C，↑）營養(yǎng)狀況受損（C，↑）皮膚潮濕（C，↑）高齡（C，↑）感官感覺受損（C，↑）血液檢驗結果（C，）風險因素與風險評估特殊患者壓力性損傷風險因素考慮術前制動時間、手術持續(xù)時間及美國麻醉醫(yī)師協會身體狀況分類對手術相關壓力性損傷風險的影響。(B2，↑)考慮下列額外的危險因素對危重癥患者發(fā)生壓力性損傷的影響：重癥監(jiān)護持續(xù)時間、機械通氣、血管抑制劑的使用、急性生理與慢性健康狀況評估（APACHEII)分數。(GPS)考慮皮膚成熟度、灌注和氧合作用及醫(yī)療器械對新生兒和兒童壓力性損傷風險的影響。（B1,↑↑)考慮疾病嚴重程度和在重癥監(jiān)護室治療時間對新生兒和兒童壓力性損傷風險的影響。（B2,↑)↑風險因素與風險評估壓力性損傷的風險評估患者入院后盡快進行壓力性損傷風險篩查，并定期識別存在發(fā)生壓力性損傷風險人群。入院后及病情變化時，在篩查結果指導下進行全面的壓力性損傷風險評估。對識別出的存在發(fā)生壓力性損傷風險的患者制定和實施基于風險的預防計劃。進行壓力性損傷風險評估時：使用結構化風險評估工具包含一次全面的皮膚評估評估額外風險因素對使用的風險評估工具進行補充使用臨床判斷解釋評估結果（GPS)風險因素與風險評估重癥患者脊髓損傷姑息治療患者肥胖患者新生兒和兒童社區(qū)、老年護理和康復機構患者手術室患者轉運的患者特殊群體皮膚及組織評估皮膚及組織評估時機對于所有存在壓力性損傷風險的患者，進行全面的皮膚和組織評估：在入院/轉到醫(yī)療機構后盡快進行作為每次風險評估的一部分根據患者壓力性損傷風險程度定期進行患者出院前評估。（GPS）皮膚及組織評估皮膚及組織評估內容和方法檢查有壓力性損傷風險患者的皮膚，確認有無紅斑。(A.,↑↑)使用指壓法或透明壓板法鑒別紅斑是否壓之變白，并評估紅斑的范圍。(B1,↑↑)評估皮膚和軟組織的溫度。(B1,↑)評估水腫及與周圍組織的一致性改變。(GPS)考慮使用皮膚下水分／水腫測量設備作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助方法。(B2,)當評估膚色較深的皮膚時，考慮評估皮溫和表皮下水分作為重要的輔助評估策略。（B2,↑)在進行皮膚評估時，使用色表對膚色進行客觀評估。(B2,

）實施皮膚護理方案包括：保持皮膚清潔和適度濕潤、失禁后立即清潔皮膚、避免使用堿性肥皂和清潔劑、使用隔離產品保護皮膚免受潮濕。(B2,↑↑)對有壓力性損傷風險的患者，避免用力摩擦皮膚。(GPS)對尿失禁伴有壓力性損傷或風險的患者，使用高吸收性的失禁產品保護皮膚。（B1,↑)對有壓力性損傷或風險的患者，考慮使用低摩擦系數的紡織品。(B1,↑)對有壓力性損傷風險的患者，使用多層軟硅膠泡沫敷料保護皮膚。(B1,↑)預防性皮膚護理壓力性損傷的預防和治療干預營養(yǎng)評估與治療營養(yǎng)評估對于有壓力性損傷風險患者進行營養(yǎng)篩查。（B1，↑↑）對于有壓力性損傷和壓力性損傷風險的成年人患者進行全面的營養(yǎng)評估，篩查營養(yǎng)不良的風險。（B2，↑↑）對于有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險且有壓力性損傷或壓力性損傷風險的患者，制定和實施個體化營養(yǎng)護理計劃。（B2，↑↑）營養(yǎng)評估與治療營養(yǎng)治療對于有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的有壓力性損傷風險的患者，優(yōu)化能量的攝入、調整蛋白質的攝入、每天按每公斤體重提供30-35卡路里的能量和1.2-1.5克蛋白質。如果日常飲食攝入無法達到營養(yǎng)需求，對于有壓力性損傷風險且有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的成人患者，日常飲食外，提供高能量、高蛋白質強化食品和／或營養(yǎng)補充劑。對于通過口服營養(yǎng)干預仍無法滿足營養(yǎng)需求的有壓力性損傷風險的患者，根據個人偏好和護理目標，討論腸內或腸外營養(yǎng)對支持整體健康的利弊?！w位變換和早期活動體位變換及頻率除非有禁忌證，否則所有有壓力性損傷或壓力性損傷風險的患者均根據個性化時刻表進行體位變換。(B1,↑↑)當確定體位變換頻率時，考慮到患者活動、移動水平及獨立變換體位的能力。(B2,↑↑)當確定體位變換頻率時，考慮到忠者的：皮膚和組織耐受度總體醫(yī)療狀況總體治療目標舒適與疼痛。(GPS)實施體位變換提醒策略以促進其依從性。(B1,↑)體位變換和早期活動體位變換注意事項變換體位時，盡可能減輕骨隆突處受壓，并最大限度使壓力再分布。(GPS)通過體位變換解除壓力或使壓力再分布，使用人工輔助技術和設備降低摩擦力和剪切力。(B2,↑)考慮到使用持續(xù)床旁壓力監(jiān)測圖作為指導體位變換的視覺提示。(C,）在安置體位時，采取側臥位30°優(yōu)于90°。(C.↑)保持床頭盡可能是水平的。(B1,

）除非患者醫(yī)療狀況管理需要，避免長時間采取俯臥位。(B1,）體位變換和早期活動坐姿患者體位變換督促患者下床坐在合適的椅子或輪椅上，但要限制時間。(B1,↑)為患者選擇后傾坐姿并抬高下肢。如果患者坐在椅子或輪椅上不合適或無法后傾時，坐直并確保雙足得到很好的支撐或有擱腳物。(B2,↑)將椅子或輪椅調整到傾斜位置，防止患者向前滑落。(B2,↑)教會并鼓勵長時間保持坐姿的患者進行緩解壓力的動作。(C,↑)實施早期活動計劃，在可耐受的范圍內增加活動和移動能力。(C,↑)體位變換和早期活動特殊患者的體位變換對于坐骨或骶骨的壓力性損傷患者，評估臥床休息對促進愈合的益處、可能導致新發(fā)壓力性損傷或原有壓力性損傷惡化的風險，以及對生活方式、生理和情緒健康的影響。（GPS)對于病情不穩(wěn)定的重癥患者，變換體位時需緩慢、逐步進行，確保血流動力學和氧合狀態(tài)的穩(wěn)定時間。(GPS)對于病情非常不穩(wěn)定無法實常規(guī)體位變換的重癥患者，嘗試頻繁的小范圍的體位變換，并以此作為常規(guī)體位變換的補充措施。(C↑)給手術患者安置體位時，將壓力分布在更大的身體表面區(qū)域并避免骨降突處受壓，以降低壓力性損傷發(fā)生的風險。(GPS)足跟壓力性損傷進行皮膚和組織評估時，評估下肢、足跟和足部的血管／灌注狀態(tài)，并作為風險評估的組成部分。(B2,↑↑)對于有足跟壓力性損傷風險和／或有或II類／期壓力性損傷的患者，使用專門設計的足跟托起裝置或枕頭／泡沫墊抬高足跟，這樣可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓。(B1,↑↑)對于有Ⅲ類／期或更嚴重的足跟壓力性損傷的患者，使用專門設計的足跟托起裝置抬高足跟，這樣可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓。(GPS)使用預防性敷料作為足跟減壓和預防足跟壓力性損傷策略的補充。(B1,↑)支撐面支撐面的選擇根據以下因素選擇符合患者壓力再分布需求的支撐面：移動和活動受限的程度對控制微環(huán)境和降低剪切力的需求患者的體型和體重現有壓力性損傷的數量、嚴重程度和位置新發(fā)壓力性損傷的風險。(GPS)確保床面足夠寬，患者翻身時不會接觸床欄桿。(C,↑)對于肥胖患者，選擇增強壓力再分布、降低剪切力、控制微環(huán)境的支撐面。(GPS)支撐面用于有壓力性損傷風險患者的支撐面對于有壓力性損傷風險的患者，使用高規(guī)格特定感應單層泡沫床墊或床罩而不是非高規(guī)格特定泡沫床墊。(B1,↑)對于有壓力性損傷風險的患者，考慮使用感應空氣床墊或床罩。(C,↑)對于有壓力性損傷風險的患者，評估使用醫(yī)用級別羊皮墊的相對益處。(B1,）對于有壓力性損傷風險的患者，評估使用交替壓力充氣床墊或床罩的相對益處。（B1,↑)對于有壓力性損傷或壓力性損傷風險的患者進行手術時，在手術臺上使用壓力再分布支撐面。(B1,↑)支撐面用于有壓力性損傷風險患者的支撐面對于有壓力性損傷風險的患者，若存在以下情況時考慮更換特定支撐面：

?安置體位時無法避開現有壓力性損傷

?已有2個或以上的受力面存在壓力性損傷（如骶骨和股骨轉子處），限制了可選擇的翻身體位

?盡管已進行合適的綜合治療，壓力性損傷不愈合或加重

?再發(fā)壓力性損傷高風險

?已進行皮瓣或植皮手術

?不舒適

?現有支撐面“觸底”。(GPS)對于III或IV類／期壓力性損傷患者，評估使用空氣流動床促進愈合同時降低皮膚溫度和過度水合的相對益處。(B1,↑)支撐面用于特殊患者的支撐面選擇符合患者壓力再分布需求的坐姿和坐位支撐面時，要考慮到：

?體型和體態(tài)

?姿勢和畸形對壓力再分布的影響

?活動與生活方式的需求。(GPS)對于長期坐椅子／輪椅的高風險患者，尤其是無法進行減壓的患者，使用壓力再分布墊預防壓力性損傷。(B1,↑)為肥胖患者使用個性化設計的坐位壓力再分布墊。對于有壓力性損傷或壓力性損傷風險的患者，考慮在轉運期間使用壓力再分布支撐面。(GPS)收入急救護理單元后，咨詢有資質的醫(yī)療專業(yè)人員，盡快將患者從硬脊板／背板上搬離。(C,↑)器械相關壓力性損傷器械相關壓力性損傷（devicerelatedpressureinjury,DRPI)是為了診斷或治療的目的而有計劃地使用醫(yī)療器械而造成的，非醫(yī)療器械（例如床上雜物、家具或設備）常常在不注意的情況下持續(xù)接觸皮膚和組織也會造成壓力性損傷，通常與器械的式樣或形狀相符合。臨床上最常見的是醫(yī)療器械相關壓力性損傷（medicaldevicerelatedpressureinjury,MDRPI)。器械相關壓力性損傷器械相關壓力性損傷的預防（一）為降低醫(yī)療器械相關壓力性損傷的風險，審查和選擇醫(yī)療器械時考慮以下方面：

?器械使組織損傷降到最低的能力

?為患者選擇正確尺寸／形狀的器械

?按照生產商說明正確使用器械的能力

?正確固定器械的能力。(B2,↑↑)定期監(jiān)控醫(yī)療器械固定的張力，并盡可能讓患者對舒適度進行自我評估。(C,↑)器械相關壓力性損傷器械相關壓力性損傷的預防（二）將評估醫(yī)療器械下及周圍皮膚是否有壓力相關性損傷跡象作為常規(guī)皮膚評估的一部分。(GPS)通過以下方式降低和／或再分布皮膚-器械接觸面的壓力：

?定期轉動或重置醫(yī)療器械和／或患者體位

?為醫(yī)療器械提供物理支持，以使壓力和剪切力降到最低

?醫(yī)療情況許行后，盡快移除醫(yī)療器械。(GPS)在醫(yī)療器械下使用預防性敷料以降低醫(yī)療器械相關壓力性損傷的風險。(B1,↑)壓力性損傷的治療壓力性損傷的治療PI評估及愈合檢測疼痛的評估與處理清洗和清創(chuàng)感染及生物膜傷口敷料生物敷料生長因子生物物理方法PI的手術治療壓力性損傷評估及愈合監(jiān)測有3條證據等級B2的推薦意見和5條GPS專家組認為對PI患者進行全面的初始評估和至少每周一次再評估尤為重要，既可監(jiān)測愈合進度，又可制訂與患者的價值觀和目標一致的治療目標和計劃強調每次進行評估時，均評估傷口床及周圍皮膚和軟組織的物理特征，并始終選擇統(tǒng)一的方法測量PI的大小和面積疼痛的評估與處理2條證據等級B1的推薦意見提出對于有PI的患者，進行全面的疼痛評估；如需要且無禁忌證時，考慮應用局部阿片類藥物管理急性壓力性損傷的疼痛（但后者專家組并不推薦）4條GPS建議使用非藥物疼痛管理策略作為一線策略和輔助治療，考慮使用體位變換技術和設備預防、濕性傷口愈合原則、定期給予鎮(zhèn)痛藥來管理和控制PI帶來的疼痛。清洗和清創(chuàng)日常PI護理中會對PI傷口及周圍皮膚進行清洗，對于疑似或確認感染的壓力性損傷，使用含有抗菌劑的清洗液清洗。在清創(chuàng)方面，需要清除PI的失活組織及疑似或確認的生物膜，并持續(xù)清創(chuàng)，直到創(chuàng)面無失活組織而被肉芽組織覆蓋；但特別注意，除非疑似感染，避免破壞缺血肢體和足跟部穩(wěn)固、堅硬、干燥的焦痂。傷口敷料3條GPS明確提出對于所有的壓力性損傷，根據患者和／或主要照顧者的目標和自我護理能力，并基于臨床評估選擇合適的傷口敷料，包括：壓力性損傷的直徑、形狀和深度、解決微生物負荷的需求、保持傷口床濕潤的能力、傷口滲液的性狀和量、傷口床的組織狀況、傷口周圍皮膚況、竇道和／或潛行的存在、疼痛。評估在當地水平傷口敷料的成本效益并考慮對醫(yī)療保健系統(tǒng)及有壓力性損傷的患者的直接和間接費用，促進濕性愈合的新型傷口敷料由于更短的愈合時間和較少的換藥頻率更具有成本效益。在缺乏資源的地區(qū)選擇敷料時，考慮根據現有證據和指南使用本地資源傷口敷料。壓力性損傷的手術療法

針對術前、術中及術后三個階段提出4條證據強度B2的推薦意見和5條GPS,言簡意賅、實用性強，特別是比2014版新增了在評估個人是否適合接受壓力性損傷手術時，應考慮以下因素：比較保守治療與手術干預治愈的可能性、個人的護理目標、個人的臨床狀況、個人遵守治療方案的動機和能力、個人手術風險。(GPS)Braden評分表1分2分3分4分感覺完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害對于壓力相關的不適做有意義反應的能力1、當接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變）2、絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激1、當接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或煩躁不安表示2、全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激1、對語言指令有反應，但總是無法在感受到不適時，表達其不適或須由他人協助翻身2、一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對語言指令有反應，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境總的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換一次床單大約每天更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可活動情況臥床不起局限于椅扶助行走活動自如身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力