房顫維持竇律2011.3.19

房顫復律及維持竇性心律

---藥物選擇

北京醫(yī)院楊杰孚房顫的治療非藥物治療導管消融： 目前全國年消融量約1萬，而全國房顫人數(shù)>1000萬 因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫復律并維持竇性心律比較復律與控制心室率的臨床試驗AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二組預后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評價臨床試驗結(jié)果？AFFIRM試驗年齡大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉(zhuǎn)律或維持竇律的患者結(jié)論：不能代表所有人群房顫的治療-復律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對于有指征且比較容易復律及維持竇律者： 一定積極復律及維持竇律對于不容易轉(zhuǎn)律及維持竇律者 不要勉強房顫的復律房顫持續(xù)時間>48小時，復律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房內(nèi)無血栓房顫復律及維持竇律常用復律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、伊布利特及決奈達龍 房顫復律及維持竇律復律后維持竇性心律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、決奈達龍、索他洛爾受體阻斷劑

房顫復律并維持竇律

—普羅帕酮適應癥 無明顯心力衰竭、無明顯器質(zhì)性心臟病 高血壓無明顯左室肥厚用法

靜脈：1.5～2.0mg/kg,10～20min,必要時重復1-2次， 總量不超300mg/h 口服維持竇律：150-200mg3-4次/日療效：復律成功率50～70%，長期維持竇律效果差房顫復律

—普羅帕酮頓服普羅帕酮適應癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預防復發(fā)劑量450mg/次（體重<70kg)、600mg/次(體重>70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復律并維持竇性心律

—胺碘酮1、適應癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導管消融術后其它藥物無效房顫復律并維持竇性心律

—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學特點，需要負荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分數(shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩房顫復律并維持竇性心律

—胺碘酮2、用法靜脈：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.6-0.8/d,總量6-10g后改為 維持量：0.2-0.3/d.

房顫復律并維持竇性心律

—胺碘酮80歲以上高齡老人：靜脈：150mg入100ml液:30-60min靜點

0.5mg/min×12-36h口服：負荷量及維持量偏小房顫復律并維持竇性心律

—胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫復律并維持竇律

—決奈達龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短服用劑量大：400mg,BID房顫復律并維持竇律

—決奈達龍臨床試驗結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復律并維持竇律

—決奈達龍結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴重心衰患者房顫復律藥物—伊布利特新型III類抗心律失常藥物1996年美國FDA正式批準使用2007年中國SFDA正式批準使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg 總量2mg房顫復律藥物—伊布利特臨床特點：1、給藥簡單2、轉(zhuǎn)律起效快 多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高： 達80%以上，有文獻報道比胺碘酮高7倍4、總的不良反應低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復律藥物—伊布利特臨床使用注意事項靜脈推注時必須嚴密心臟監(jiān)測主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導致死亡嚴重腎功能不全時要減量房顫復律并維持竇律

-多非利特對房撲的效果優(yōu)于房顫通常在服用后數(shù)天起效適應癥：與胺碘酮大致相同其它藥物無效時高血壓合并左室肥厚冠心病合并房顫心力衰竭合并房顫房顫復律并維持竇律

-多非利特劑量500-1000mg/d副作用及注意事項尖端扭轉(zhuǎn)室速：0.8%用藥前三天心電監(jiān)測注意QT間期、腎功能及血鉀房顫復律并維持竇律

-索他洛爾轉(zhuǎn)律的效果差: 主要用于預防房顫復發(fā)，療效與普羅帕酮相似適應癥：年輕的患者冠心病無明顯心衰房顫復律并維持竇律

-索他洛爾劑量：160-320mg/d國內(nèi)有推薦使用小劑量80mg/d副作用及注意事項尖端扭轉(zhuǎn)室速（1-2%）、心衰加重、心動過緩及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT間期明顯延長禁用房顫復律后維持竇律

-β受體阻滯劑

受體阻斷劑不是復律藥，是房顫控制心室率的一線藥

但對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫可以預防復發(fā)療效不如I類及III類藥物副作用小改善預后房顫復律后維持竇律

-β受體阻滯劑

適應癥

冠心病、心衰及高血壓等 可以和其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用

用法 美托洛爾：5mg靜注;口服25-50mgBid口服

阿替洛爾：12.5-25mgBid

比索洛爾2.5-5mg/日穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗栓作用穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用作用機制：抑制房早減少房顫發(fā)作調(diào)節(jié)神經(jīng)功能減少神經(jīng)源性房顫控制心室率抑制房室結(jié)功能穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用臨床應用：單獨使用與其它藥物聯(lián)合使用普羅帕酮氨碘酮洋地黃類β-受體阻滯劑等高血壓、心衰,直接影響:抗纖維化，抗心律失常？醛固酮拮抗劑降脂直接抗心律失常作用n-3多不飽和脂肪酸(魚油)

降低血壓，心衰，心梗，直接抗心律失常作用β-受體阻滯劑抗炎作用皮質(zhì)類固醇冠心病，全身動脈粥樣硬化直接影響(抗炎，抗氧化)他汀類高血壓心衰直接影響:抗纖維化，抗心律失常？ACE抑制劑和ARBs療法可能目標SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress房顫維持竇性心律--“上游療法”疾病基質(zhì)心房重構(gòu)房顫醛固酮

ACE

緩激肽心房伸展ATII

蛋白激酶

成纖維細胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡傳導阻滯房顫Ca2+

超載AERP縮短電重構(gòu)延遲去極化自律增強心房擴張ARBARBARBACEI螺內(nèi)酯SavelievaI&CammAJ.Europace2004;5Suppl1:S5-19.血管緊張素Ⅱ在房顫病理生理中的作用HealeyJSetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.心衰: 0.56(0.37–0.85)高血壓:0.88(0.66–1.19)心梗:0.73(0.43–1.26)房顫: 0.52(0.35–0.79)ACEI: 0.72(0.56–0.93)ARB: 0.71(0.60–0.84)總計: 0.71(0.59–0.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB更好對照組更好11項研究47,457例心衰:4項研究;10,31